1、辯證立足正邪對比 董師認(rèn)為，痹證的發(fā)生主要責(zé)之于正氣不足和感受風(fēng)寒濕諸邪。素體虛弱、正氣不足、腠理不密、衛(wèi)外不固是引發(fā)痹證內(nèi)因。正如《靈樞?百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪不能獨(dú)傷人……兩虛相得,乃客其形。”痹證的發(fā)生還與氣候條件、生活環(huán)境、體質(zhì)、產(chǎn)后、外傷等因素有密切關(guān)系。因此，分清類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正邪的孰強(qiáng)孰弱，對決定立法方藥有重要意義。正氣主要與肝、脾、腎三臟有關(guān)，肝主筋，主束骨利關(guān)節(jié)；脾主運(yùn)化,主肌肉,乃氣血生化之源，后天之本；腎主骨生髓，為先天之本。肝、脾、腎不足,筋骨萎弱，濕濁內(nèi)生，風(fēng)寒濕邪乘虛入侵。早期風(fēng)寒濕邪外襲，痹阻肌肉關(guān)節(jié),正氣雖不足仍能抗邪，正邪交爭,關(guān)節(jié)肌肉腫痛劇烈，僵硬；中期正氣漸衰，風(fēng)寒濕邪郁久化熱，耗氣傷陰，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作；晚期久病入絡(luò)，肝脾腎虧損，痰濁內(nèi)生，瘀阻關(guān)節(jié)，致強(qiáng)直畸形，終成痼疾。 2、治療采用分期論治 董師依據(jù)上述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在不同時期的病理特點(diǎn)，臨證采用分期論治。早期祛邪為主，祛風(fēng)散寒除濕，重用汗法。以仲景麻黃加術(shù)湯合烏頭湯加減，麻黃80―100克 生石膏400克 生白術(shù)60克 烏頭15克 桂枝30克 威靈仙10克 紅花12克 防風(fēng)10克 生甘草10克 鮮生姜50克水煎服，服后蓋被入睡，約1小時汗出，若不出者，熱飲少量糖水以助藥力，片刻即汗，先由頭漸及軀干四肢，汗出綿綿。次日晚起全身輕松。但要避風(fēng)寒?dāng)?shù)日，加強(qiáng)營養(yǎng)，使汗后體虛復(fù)原，以驅(qū)殘邪。方中麻黃、白術(shù)、石膏、烏頭是主藥,喻嘉言謂：“麻黃得術(shù),則雖發(fā)汗不致多汗，……而術(shù)得麻黃，可并行表里之濕下趨水道，又兩相維持也?！笔嗯c麻黃同用，目的在于發(fā)越風(fēng)濕,以監(jiān)制麻黃發(fā)汗峻猛之弊。烏頭之辛熱，可直達(dá)病所溫通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)。本法對寒濕、風(fēng)寒濕型患者效果最為理想。中期攻補(bǔ)兼施，祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、養(yǎng)陰清熱,以仲景桂枝芍藥知母湯加減，桂枝10克 芍藥10克 知母15克 黃芪50克 麻黃10克 白術(shù)15克 防風(fēng)10克 生地15克 當(dāng)歸10克 土茯苓30克 桑枝30克 忍冬藤30克 絡(luò)石藤30克 生姜10克 寒勝者加制川草烏10克，風(fēng)勝者加羌獨(dú)活各10克 威靈仙12克，濕勝者加澤蘭10克 澤瀉10克 薏苡仁20克,疼痛劇者加地龍12克 莪術(shù)10克 蜈蚣2條。桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)通陽，白術(shù)健脾除濕，知母、生地養(yǎng)陰清熱,土茯苓利關(guān)節(jié),重用黃芪益氣固表以防發(fā)散太過,藤類藥舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痛。晚期補(bǔ)益肝腎、健脾化濕為主,輔以祛痰通絡(luò)。自擬長榮消痹靈片（院內(nèi)制劑）,由補(bǔ)骨脂、川斷、寄生、熟地、制馬錢子、制川烏、牛膝、生地、蒼術(shù)、薏苡仁、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、黃芪等19味中藥經(jīng)現(xiàn)代工藝制成0-3克糖衣片,每次6―8片，每天三次白水送服。本期往往病程日久難取速效，全方融補(bǔ)氣養(yǎng)血、益腎強(qiáng)筋、活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕為一爐，制成片劑雜合以治,峻藥緩圖，便于久服提高治療依從性。 3、用藥靈巧 擅用經(jīng)方 借助藥理 董師治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎擅用仲景麻黃加術(shù)湯、烏頭湯、芍藥甘草湯、桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯等經(jīng)方,尤其對藥量有著豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。如麻黃一味,用于汗法最大量至120克,體質(zhì)弱者麻黃80克配生石膏300克 白術(shù)50克可取小汗,體質(zhì)強(qiáng)者麻黃120克配生石膏500克方能汗出。汗多則亡陽,汗少則病邪不除。組方剛?cè)嵯酀?jì),常用生地、當(dāng)歸以制烏頭、風(fēng)藥之燥。宗葉氏久病入絡(luò)之論，病變中晚期喜用蟲類藥全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、地龍、土鱉蟲等搜風(fēng)通絡(luò)，加強(qiáng)止痛效果。同時借助現(xiàn)代藥理研究成果，靈活運(yùn)用雷公藤、清風(fēng)藤、白芍、土茯苓、馬錢子等抗風(fēng)濕藥物，辨病與辯證相結(jié)合，明顯提高了療效。 作者簡介：王代明（1971―），男，河南信陽人，學(xué)士學(xué)位，副主任醫(yī)師。
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