科胡特是美國精神分析學界及臨床界的重要人物，擔任過美國精神分析協(xié)會會長、國際精神分析協(xié)會副會長。作為一位心理學家和教授，他一直堅持精神分析的教學、研究和臨床實踐。他有著精神分析的正統(tǒng)背景，曾努力試圖在精神分析正統(tǒng)的內驅力框架下工作。當他發(fā)現(xiàn)用既有理論無法理解與解釋臨床觀察時，內心世界則陷于痛苦的沖突和折磨?？坪刈罱K決定忠實于臨床現(xiàn)象，建構新的理論來涵蓋他的臨床觀察，于是，產生了以內省與共情為方法的貼近體驗的精神分析自體心理學體系。自體心理學隸屬精神分析流派，但多年來的理論研習和臨床實踐讓筆者堅信，自體心理學那種特有的共情溫暖和人性光芒，將給不同取向的多種心理治療帶來深刻的啟示和助益。
一、科胡特自體心理學的概念內涵和臨床機理
科胡特的自體心理學產生于對自戀型人格障礙和行為障礙的治療與探究。20 世紀的社會變遷使很多個體面對各種難以共情的環(huán)境和機構，體驗著人際疏離和冷。他們無法從充滿關懷的自體客體處得到足夠的刺激和回應，導致了自體的破碎感。這些個體的主要問題不是弗洛伊德內驅力框架下的俄狄浦斯沖突，而是彌漫著的抑郁和低自尊。由于心理結構的缺失，他們無法將自體內化為一個穩(wěn)定的理想價值系統(tǒng)，經常體驗著內在的空虛和生活的迷失。他們也沒有建立有效的心理防御，未被整合的很不現(xiàn)實的自我夸大感使人格處于衰弱和多重破碎的狀態(tài)。科胡特認為，對于這種個體，治療的首要任務不是處理心理沖突，而是要培植一個較為完整和堅固的內在心理結構，即內聚性的自體?？坪夭]有放棄古典的內驅力模型，而是認為自體心理學與古典理論是互補的，具體說來，對弗洛伊德稱謂的移情神經癥，要處理的是心理結構之間的沖突; 而對自戀型病人， 要處理的是缺失的自體與養(yǎng)成環(huán)境之間的沖突。
科胡特所使用的自體概念是廣義的，即指一個人精神世界的核心。這個核心在空間上是緊密結合( 內聚性) 的，在時間上是持久的， 是個體心理創(chuàng)始的中心和印象的容器。一個具有內聚性自體的人，通常會體驗到一種自我確信的價值感和實實在在的存在感。弗洛伊德從內驅力模式出發(fā)，認為自戀涉及本能性能量從客體撤回以及對自我的投注，這樣的自戀與環(huán)境隔絕并拒絕人際關系，基本上被看成是病理性的?？坪馗铝烁ヂ逡恋伦詰俚母拍顑群?，認為自戀不是病理性的，而是自體形成與發(fā)展中的正?，F(xiàn)象。自戀有自己獨立的發(fā)展線，最終沒有一個個體能夠成為一個完全不自戀的人，即發(fā)展的過程不可以被理解為從自戀過渡到客體愛的過程。個體心理是否健康取決于是否擁有成熟的自戀 ?？坪匕炎泽w客體定義為: 能為自體提供一種功能進而能服務于自體的人或客體。所以在科胡特的定義里，即便一個病理性自戀的人也并沒有放棄關系，他只是在自戀地體驗別人， 也即把別人作為自體客體來體驗。自戀者有一種對別人的幻想性控制，其方式類似于成人對自己身體的控制?？坪卮_立了三極自體的概念，即他把自體看成由三個主要部分構成: 一極是抱負，一極是理想，還有一極是才能和技能這一中間區(qū)域。科胡特認為: 發(fā)展不是源于內驅力而是源于人際關系。當嬰兒誕生在人類的環(huán)境中，其內部潛能和自體客體對其的響應，使嬰兒形成一個核心自體或自體的雛形。如果環(huán)境比較適宜和理想，那么非創(chuàng)傷性的恰到好處的挫折會啟動轉換其內化的發(fā)生: 兒童從自體客體處撤回一些自戀式的期望，同時獲得一部分內在的心理結構，隨之核心自體會逐漸發(fā)展成一個內聚性的自體， 擁有健康的自戀，即自體古老的夸大性得到了馴服和修正，被整合為人格中健康的雄心和自尊; 理想化的雙親影像被內射為理想化的超我; 孿生體驗激發(fā)出了能增強自我確認的個體才能和技巧的發(fā)展。個體成熟期的健康自戀有多種表現(xiàn)形式，如創(chuàng)造性、 幽默、 智慧和共情能力，等等。
科胡特認為，自戀障礙的實質是自體結構的缺陷， 就是個體不具備一個內聚性的自體，沒有形成現(xiàn)實可行的雄心和理想，也沒有發(fā)展或安身立命的才華和技能，進而無法獲得關于自身的良好感受，無法調節(jié)與維持自尊的平衡。科胡特在長期的臨床實踐中得出結論，在三極自體中，當至少有兩極因自體客體缺乏回應或回應失敗而出現(xiàn)嚴重缺陷時，才會導致個體自戀的病理性改變?？坪貜娬{異常并非由于單一的事件或偶然的過失，而是由于父母持續(xù)的回應失敗，這往往是雙親本身自體病理的表現(xiàn)。
科胡特還觀察到有自戀問題的人在重要的生活關系和精神分析情境中會自發(fā)地產生自戀移情，這是童年某些發(fā)展需求未得到必要回應的結果。對應于三極自體有三組自戀移情: 鏡像移情，指自體受損的抱負這一極會企圖召喚自體客體的肯定——贊同回應; 理想化移情，指自體受損的理想化這一極會試圖尋求可以接受其理想化的自體客體; 孿生移情，指自體受損的才能與技能這一中間地帶會去尋找一個能夠為其提供本質上相似的安慰體驗的自體客體。自體心理學的治療就是建立一種分析情境， 以使自戀移情得以呈現(xiàn)、展開和修通。治療師應該成功地擔當起病人的自體客體，補償以往其雙親自體客體的缺失，最終幫助病人去建立一個內聚性的自體。
二、科胡特自體心理學理論的啟示
科胡特的研究給臨床治療帶來了寶貴的理論啟示，使治療師能以一個更為積極、細致和共情的姿態(tài)去開展工作。
1、 強調積極的人性觀和俄狄浦斯期的成就?？坪刈钣赂乙沧罹甙l(fā)展性的貢獻之一，就是不接受人天生具有攻擊性的觀點，他確信攻擊性只是一種個體回應無反應環(huán)境的分解產物，即攻擊性是自體破碎后的崩解物，是一種自戀受傷后的憤怒表達。基于此，他重新評估了俄狄浦斯情結的價值。他認為，俄狄浦斯體驗是相對完整與穩(wěn)定的自體結構的產物， 俄狄浦斯期的到來是兒童心理發(fā)展的一種成就。如果情況比較理想，即雙親和兒童的自體都較為健康， 那么無論俄狄浦斯沖突有多么強烈，兒童都會自始至終體驗到一種成長的歡樂，致病的俄狄浦斯情結源于雙親失敗的回應。這樣的理論會幫助治療師更為積極地看待來訪者及其內在沖突，從缺陷和自戀受傷的角度去本質地理解一些施虐者和反社會者的病態(tài)行為，克服治療師自身的厭惡和排斥，提供容納的治療氛圍，以使來訪者得到根本的養(yǎng)育性的治療。并且，我們若能更多地看到俄狄浦斯情結中成長與發(fā)展的一面，也就會更多地看到來訪者的資源而非問題，就會相信和承認親子間的溫情與關懷，從而調整整個的治療重心和視角。
2、從本質上理解共情的重要治療作用。早在科胡特之前， 羅杰斯就提出了共情理解與人格變化最為相關的著名論斷。對羅杰斯來說，個體的體驗就是最高權威，他在大量臨床研究中觀察到， 治療師只需尊重并接納來訪者，積極的建設性的轉化就會發(fā)生。盡管科胡特和羅杰斯都采用貼近來訪者體驗的與來訪者內在感受和需求同調的共情式治療，但是，羅杰斯的論斷更多來自于對臨床過程的實證研究，而科胡特則通過重構個體的內在生命，清楚闡明了共情具有治療作用的內在機理。簡言之，科胡特闡明了只有共情的治療師才能成為一個好的自體客體，從而能夠養(yǎng)育來訪者健康的自戀。自體心理學的治療師視母親安撫兒童的圖景為共情性自體客體的原型。羅杰斯觀察到由共情到功能良好的外部治療現(xiàn)象，科胡特則論述了由共情到內部結構的形成和發(fā)展再到功能良好的內在機制，二者互為印證。正如麥克威廉姆斯博士所洞識的，羅杰斯本能地感到了來訪者脆弱的自我價值感，他共情式的治療達到了巧妙調和和提升來訪者自尊的效果。然而，治療師的共情不可能是完美的，少量的共情失敗構成了治療中非創(chuàng)傷性的挫折，這些挫折將并入來訪者整體的轉換性內化過程。筆者認為，科胡特的研究從理論的高度幫助我們深化了對共情的理解: 共情不僅僅是良好治療關系的要件，也不僅僅是有效治療的前提，共情本身就富有治療性，它給來訪者一種真實滿足。
3、 健康并非一定以客體愛為標志。在心理治療中，治療師都十分注重對來訪者的人際關系進行評估，是否擁有一定量的人際關系通常被作為一個功能性的指標。但自體心理學提示我們，必須從個體自戀的視角重新審視客體關系的性質。毫無疑問，健康的自尊是持久的愛的基礎，是成熟的客體關系不可或缺的要素。然而，是否可以認為，缺少關系就一定是不健康的? 回答這個問題對于臨床評估和治療都極其重要。對此，科胡特明確指出，健康的生命并非一定以客體愛為標志。有時個體富于客體關系，可能正隱藏了其不成熟的自戀心理，而個體表面的疏離或孤單，可能正是其自戀健康的表現(xiàn)。翻開歷史，我們不難發(fā)現(xiàn)有些最偉大和完滿的生命并非依靠異性戀 ——生殖器的性心理組織而存活，這些生命最重要的情感也沒有投注在明確的客體愛上。筆者認為，這是一個最具診斷性的重要理論問題。并且，筆者在實踐中也體會到，自體脆弱的來訪者往往通過委身于外來自體而減緩焦慮，他們看起來熱鬧的人際交往恰恰是缺少獨立性和自我迷失的表現(xiàn)。這些來訪者在童年時就與父母有著表面和虛假的親近，所以成年后的生活往往是其本質上孤單和自體脆弱的病態(tài)關系模式的復制。我們從自體心理學得到的啟示是: 必須對上述情形做出分辨，否則就會把復雜的生活情境簡單化， 將給一些自體原本強健地踐行非主流生活方式的來訪者造成治療性的傷害。
4、 許多癥狀背后都隱藏著自戀性的問題。自體心理學的基礎理念是將人作為主體的自戀本性放在精神的核心位置來考慮，這為我們理解來訪者的癥狀及其內心世界開辟了新的理論視角。由此觀之，我們往往能共情到來訪者本質的缺陷性問題， 即看到許多臨床癥狀之下都遮掩著一個殘缺虛弱的自體。比如睡眠障礙也許并非是壓抑的內在沖突的變形表現(xiàn)，而是由于早期的剝奪，即兒童沒能從父母那里得到應有的撫慰，使個體缺乏自我安慰和照料的功能所致; 比如很多同性戀行為并非如表面看來的是原發(fā)的內驅力表現(xiàn)，而是自體在得不到回應時的次發(fā)現(xiàn)象，是將希望客體分享自己的興趣和熱情的需要性欲化的結果; 比如很多個體平時并不注意身體存在的細小缺陷或毛病，但當自體受到威脅或開始碎裂時，就會對此十分焦慮。我們必須看到疑病者憂慮的本質是其極度的自卑和對于自體崩解的恐慌感; 中年危機更是一種自戀問題的爆發(fā)性表現(xiàn)，包括更年期綜合征在內的許多來訪者，表面看來是人生和事業(yè)轉折所帶來的身、心適應困難，但實質往往是其原本存在的自戀問題的暴露和顯現(xiàn)， 是一種體驗不到自身獨特性的空虛、無望和無價值感，甚至感到人生的不真實。麥克威廉姆斯博士觀察到具有自戀人格的人，通常于 40 歲或 40 歲之后前來尋求治療。把握上述問題的自戀性本質是一種重要的臨床洞察，這使治療師能突破驅力、防御和人際關系的限制，直指存在問題的最深處，將關照和治療來訪者作為一個人最為核心的自體層面。
三、科胡特自體心理學理論對實踐的助益
自體心理學的理論拓展對臨床實踐的幫助是巨大的， 它使治療師的工作態(tài)度和治療氛圍產生了深刻變化，真正實現(xiàn)了一種共情式的治療。
1、 注意評估來訪者的自尊和自戀水平。隨著理論的發(fā)展和臨床實踐經驗的積累， 自體心理學不僅僅是針對自戀型人格障礙和行為障礙的治療方法，它早已擴展了自身的適用范圍。現(xiàn)今的來訪者多為自戀性疾患，而且邊緣型人格、 神經癥和物質依賴等特殊人群也大都伴有不同程度的自戀問題。個體是否具有恰當良好的自尊是其健康的重要方面，甚至是核心表現(xiàn)。在心理治療中，增進對自戀問題的敏感性，有助于治療師從精神核心的內聚性自體視角理解與把握來訪者的整體人格面貌; 區(qū)辨缺陷性問題和沖突性問題; 避免被表面的癥狀迷惑和羈絆; 及時調整治療策略和步調。所以， 準確評估來訪者的自戀具有診斷和治療的雙重意義。評估自戀可以從以下幾方面著手: (1) 來訪者作為一個人的總體自我感覺是否良好; (2) 一些隱微模糊的癥狀， 如隱隱的抑郁、 缺乏工作和人際熱情、 空虛感、 對自己的身心感到不自在、 性方面的困惑等，多是對自戀問題的提示; (3) 對失態(tài)和批評過度敏感， 即強烈的羞恥感也往往指向自戀的脆弱; (4) 出現(xiàn)了明顯的自戀移情。評估來訪者的自戀還包括評估他的自尊模式，即治療師需要了解來訪者是否有穩(wěn)定的內在理想和價值觀、 支持自尊的要素及其自尊結構的現(xiàn)實性和靈活性。毫無疑問，幫助來訪者建立原本缺乏的自尊和糾正不良的自尊模式均是心理治療的重要內容。
2、 增進對自戀移情的敏感性并正確應對。正如弗洛伊德所言，生活中充滿了移情。所以即便不是精神分析，在其他各種心理治療中，有自戀問題的來訪者通常也會表現(xiàn)出自戀移情， 這是來訪者在情緒體驗上感知到了自體發(fā)展機遇的結果。正確應對自戀移情的本質是治療師要成為來訪者良好的自體客體，即用關注、肯定、 贊美、共鳴的姿態(tài)去回應鏡像移情; 用坦然接受贊賞的姿態(tài)去回應理想化移情; 用分享相似特征和體驗的陪伴姿態(tài)去回應孿生移情。反之，如果治療師缺乏自體心理學的理論關照，就會對自戀移情反應遲鈍，甚至因為刻意促進治療聯(lián)盟而妨礙自戀移情的發(fā)生，從而錯失了對病態(tài)自體治療的機會。而且，治療師也會不能耐受來訪者完全自戀地將其作為自體客體來感知和體驗，可能難以維持興趣和注意力，用現(xiàn)實解釋擊碎來訪者對他的理想化，以及不能理解來訪者尋求與其相似之處的需求和努力之意義。另外，自戀脆弱的來訪者很容易被治療中看似微小的事件引發(fā)自戀暴怒， 其實， 這也是指向自戀問題的移情表現(xiàn)。此時，來訪者把治療師體驗成了早年生活中帶給他創(chuàng)傷的自體客體，恰當?shù)姆磻菍ζ鋺嵟M行共情。除了相應的理論關照，正確應對自戀移情還有賴于治療師自身的健康自戀心理。
3、 從保護自體的視角理解和應對阻抗。在臨床實踐中，阻抗是心理治療過程中的阻礙和限制，被認為是來訪者對治療師和治療工作的抵抗。用動力學術語描述，阻抗是防御機制行動、 做法和心理態(tài)度的表現(xiàn)形式。一直以來，阻抗被看作是來訪者自我防御保衛(wèi)的幼稚之戰(zhàn)， 是需要治療師去盡力克服、破除和跨越的。但科胡特通過對病人的深度共情，發(fā)現(xiàn)了阻抗對自戀疾患者的獨特作用，即阻抗是來訪者保護其自體免于崩潰的有價值的活動。他由此揭示出內在精神活動的序列，即“自體保存最為重要” 原則。在治療中，很多難于破解的防御和阻抗其實是來訪者保存其自體實力的本能的智慧選擇， 并且，很多阻抗是治療師缺乏共情的結果。所以不論我們采取何種取向的心理治療，采用哪些具體的操作技術，都需時時自問這治療是否與來訪者同調? 是否危及和侵蝕了來訪者的自體? 而不要為了推進治療進展或滿足自身的自戀需求去粗暴地攻擊與否定來訪者的防御， 不假思索地一路去鏟除阻抗。成功的心理治療總會導致來訪者許多層面的改變，或許在來訪者真正領悟之后對于改變其惰性才可謂是真正的阻抗。筆者認為，治療師應在評估和理解來訪者整體人格的基礎上來分析防御。顯然，區(qū)別保護自體的防御和惰性的阻抗具有診斷和治療的雙重意義。所有之前的方法仍然是可用和有效的， 如果治療師還能增進相應的自體心理學的理論關照，即認識到來訪者的阻抗有可能來自于對自體的保護，就會在治療中有更為共情和更少傷害性的應對。
4、充分發(fā)揮解釋的回應作用。作為分析性治療的重要技術，科胡特認為解釋是一種深化了的共情，解釋使來訪者領會到治療師對其理解的廣度和深度。在臨床實踐中， 其實理解與解釋并無明顯清晰的界限，但解釋代表了更為成熟的共情聯(lián)結。所有心理治療都包括對來訪者的解釋，只不過其解釋的內容取決于不同的流派觀點。在內容上，科胡特當然認為自體心理學的解釋才真正重構并理解了來訪者的內在生命歷程和病理機制，所以自體心理學的治療才真正達到了對來訪者的深度共情。但在學術交流和臨床督導中科胡特發(fā)現(xiàn)一些錯誤的解釋也能起到比較好的治療效果， 科胡特后來認識到此時起作用的是治療師做解釋的姿態(tài)，即解釋所傳遞給來訪者的本質信息。他甚至認為在治療中解釋的特定內容并不重要，應該被當作傳遞本質意義的媒介。換言之，是這些解釋的本身起到了回應來訪者的作用，從而滿足了來訪者對治療師作為自體客體的需求。這使我們聯(lián)想到實務界一個共識性的研究結論:各流派心理治療的效果沒有明顯差異。筆者認為，科胡特的上述發(fā)現(xiàn)在一定程度上回答了這個問題。而且，自體心理學揭示出個體一生都需要來自自體客體的回應， 從這個意義上說來， 可以把解釋所具有的回應性看作是心理治療的一種共通因素。當然，這涉及治療師是一個怎樣的人! 只有治療師的自戀相對飽滿，才能運用健康的直覺共情地領會來訪者，讓解釋具有回應性和治療性。與許多臨床觀察相一致，自體心理學的治療師也認為，心理學家的整體行為以及他們對來訪者的態(tài)度與其理論取向相關甚微，這啟發(fā)我們在治療中應更好地運用解釋，不僅運用解釋的內容，更要善于發(fā)揮解釋的回應作用。
5、努力避免治療中的自戀傷害。從某種程度上講， 接受心理治療本身可能就是對來訪者的一種自戀傷害，麥克威廉姆斯博士洞識到，治療師所說的許多事情天生具有傷害性。當來訪者的自戀比較脆弱，當醫(yī)患關系還沒有很好地建立，或者當治療師采取了一些教育和要求的干預措施， 所有這些都可能使治療變成一種創(chuàng)傷。處于創(chuàng)傷狀態(tài)的來訪者一旦自戀式的憤怒爆發(fā)，通常會持續(xù)、 猛烈地攻擊治療師。經驗不足的治療師會因缺少攻擊前的征兆而措手不及， 同時感到來訪者不可理喻。但自體心理學的理論使我們能夠理解，因為對原始自體客體全知全能的期望和幻想， 所以對于哪怕是微小的不同調，來訪者都會移情地體驗為是治療師對其蓄意的傷害， 會令其自體在瞬間崩解。干預的太多和太少以及錯誤地反應都可能使來訪者感到自戀受到創(chuàng)傷，所以科胡特強調治療師必須調整其共情， 達到來訪者自戀退卻的層次。來訪者的自戀暴怒會嚴重沖擊治療師的自戀平衡， 此時， 如果治療師的自尊也不夠強健，以至于表現(xiàn)出自戀性的防御，治療則多半會陷入僵局甚或以失敗告終。在治療中欲完全去除自戀傷害是不可能的，但自體心理學的理論關照可以使我們盡量減少這種傷害。當失誤和傷害已然發(fā)生時，治療師必須要持續(xù)共情來訪者的自戀暴怒， 真誠接受來訪者的指責， 審視調整治療步驟和方法。如此才有望把此前的一部分失誤和傷害轉化為恰到好處的挫折， 使其最終能夠納入增強來訪者自體的工作。筆者認為，欲避免自戀傷害需做到以下幾點: 準確評估來訪者的自戀; 監(jiān)控來訪者的情緒; 對干預措施進行包裝; 謹慎使用面質。
自體心理學沒有忽視古典理論中的內驅力，但認為內驅力不是原發(fā)的而是自體裂解后的體驗; 自體心理學也沒有否認客體關系的重要性，卻認為客體關系并非是健康的唯一途徑。自體心理學對人持續(xù)終生的健康自尊與自戀需要的強調，為精神分析乃至整個心理治療領域開辟了嶄新的視角，指出了更為寬廣的精神康復之路，并且，在治療中，對脆弱自體的共情說來，也把傷害減少到最低程度。
