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          郁證?中醫(yī)是這么認(rèn)識(shí)治療的
          看編者按
          郁證就是指氣、血、津液等生命物質(zhì)在體內(nèi)運(yùn)行不暢,甚至停滯于體內(nèi)形成有形之實(shí)邪的一類疾病。
          它是由情志不舒,肝郁氣滯等原因造成,朱丹溪把郁證分作氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁等六種,但六郁都是以氣郁為其先因,而后變生諸郁。
          郁證的辨證論治主要有六郁辨治、七情辨治以及其他治法。特色方藥則有四逆散、逍遙散、越鞠丸等。今天我們就來探析中醫(yī)郁證證治特色~
          郁,一是指病機(jī),表達(dá)疾病過程中人體氣血、臟腑功能郁滯不能暢通的病理狀態(tài),如丹溪所說“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?!?div style="height:15px;">
          二是指病證,即由情志怫郁導(dǎo)致氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)的一類病證,臨床表現(xiàn)為心情抑郁,悶悶不樂,胸脅脹悶,易怒欲哭等?,F(xiàn)代社會(huì)工作緊張,上班族普遍精神壓力大,情志疾病多發(fā),研究和探討郁證的證治發(fā)展對現(xiàn)代精神疾病的治療具有理論指導(dǎo)意義和臨床參考價(jià)值。
          在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期,中醫(yī)就有“火郁發(fā)之”的治療原則,東漢張仲景就結(jié)合臨床實(shí)踐,提出梅核氣、臟躁等相關(guān)疾病以及對應(yīng)的方藥治療。元代朱丹溪首創(chuàng)六郁辨證,提出了“氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁?!?div style="height:15px;">
          并據(jù)此創(chuàng)制了越鞠丸、六郁湯等名方。明代趙獻(xiàn)可提出了五郁相因?yàn)椴。⒄J(rèn)為“凡郁皆肝病也?!鼻宕~天士則提出了郁證以“七情之郁居多”,尤其重視心理療法,要求病者移情易性以輔助疾病的治療。王清任則著重于瘀血在郁證形成中的重要性:“無故愛生氣,是血府血瘀?!?div style="height:15px;">
          以下將對郁證從病因病機(jī)、辨證論治及特色方藥等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。
          1、病因病機(jī)
          歷代醫(yī)家對郁證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多從邪氣阻滯、情志內(nèi)傷、正氣虛弱等方面闡述。
          隋巢元方在《諸病源候論》中對結(jié)氣病這一相關(guān)疾病解釋為:“結(jié)氣病者,憂思所生,心有所存,神有所止,氣留而不行,固結(jié)于內(nèi)?!贝藶閱螐臍馄M(jìn)行論述。
          宋陳無擇《三因極一病證方論》提出七情致郁學(xué)說:“七情,人之常情,動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā),外現(xiàn)于肢體,為內(nèi)所傷。”這里重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)情志是致郁的主要因素。
          元代朱震亨之《丹溪心法》指出“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也,傳化失常?!笨梢姷はJ(rèn)為導(dǎo)致郁證的根本原因?yàn)闄C(jī)體氣血郁滯。
          明張景岳則倡導(dǎo)外感內(nèi)傷諸因素均可致郁,《景岳全書·郁證》中說到:“凡諸郁滯如氣血食痰風(fēng)濕寒熱,或表或里或臟或腑,一有滯逆,皆為之郁?!?div style="height:15px;">
          趙獻(xiàn)可則明確提出郁證除情志之郁外,“傷風(fēng)、傷濕、除直中外,凡外感者俱作郁著。”
          現(xiàn)代名醫(yī)趙紹琴關(guān)于六郁的病因病機(jī)亦有自己的獨(dú)到闡述,認(rèn)為氣郁有因于情志失調(diào)引起者,此為情志之郁。又有非情志因素引起的氣郁,即有形之邪阻滯氣機(jī)所致者。
          六郁之中,血郁乃瘀證之先導(dǎo),痰郁乃痰病之前奏;食郁頗為多見,飲食不節(jié)則食停于中,小兒及運(yùn)化不及者多見;諸郁不解,日久必成熱郁,又稱火郁。
          熱郁者乃陽氣內(nèi)郁不得宣散,故癥見陣陣煩急,夜寐夢多,或見低熱不退。其原因多因有形之邪阻滯,氣機(jī)不暢,三焦不通,營衛(wèi)不和,腠理不開,故熱蓄積于內(nèi)無從宣泄,愈郁愈熱,或因誤服涼藥及滋膩之劑,或暴飲冷物,恣食肥甘,皆可阻閉氣機(jī),致成火郁。
          凡人不謹(jǐn)口味,恣食厚味肥甘,或暴飲冷物,皆可致濕邪中阻,蒙閉氣機(jī),以致濕郁。趙老根據(jù)臨床對六郁的病因病機(jī)分別進(jìn)行分析,對現(xiàn)代臨床影響頗深。
          2、辨證論治
          關(guān)于郁證的辨證論治主要有六郁辨治、七情辨治以及其他治法。
          2.1 六郁辨治
          丹溪根據(jù)中醫(yī)郁證的臨床特點(diǎn),明確提出了氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁之六郁辨證:
          “氣郁者,胸脅痛,脈沉澀;濕郁者,周身走痛,或關(guān)節(jié)痛,遇寒則發(fā),脈沉細(xì);痰郁者,動(dòng)則喘,寸口脈沉滑;熱郁者,瞀悶,小便赤,脈沉數(shù);血郁者四肢無力,能食便紅,脈沉;食郁者,噯酸,腹飽不能食,人迎脈平和,氣口脈繁盛者是?!?div style="height:15px;">
          這里詳細(xì)地闡述了六郁各自的主癥、脈象等,并創(chuàng)立了越鞠丸統(tǒng)治諸郁,開創(chuàng)了一條行氣活血,除濕化痰,消食清熱,雜合而治的路子,切近臨床實(shí)際,故為后世醫(yī)家所常用。
          六郁之中互為因果而氣郁為先,常由氣郁而導(dǎo)致其他諸郁。氣郁是無形的變化,功能的失調(diào),其他諸郁如血、痰、濕、食則均為有形之壅滯,有形之郁又可阻滯氣機(jī),加重氣郁,從而也加重了機(jī)體的郁結(jié)程度。故歷來治郁,無不以調(diào)氣機(jī)為主。
          2.2 七情辨治
          金代張從正運(yùn)用七情相勝的原理來治療疾病,提出“恐可以治喜,以恐懼死亡之言怖之;怒可以治思,以污辱欺罔之言觸之;思可以治恐,以慮彼志此之肓奪之?!?div style="height:15px;">如治一人失眠,張氏知其為思慮過度導(dǎo)致,根據(jù)以上原理,故意多索錢財(cái),飲酒數(shù)天將婦人激怒,使汗隨怒出,邪氣乃發(fā),病從汗解,從而治好了婦人的失眠頑疾。
          明代張介賓認(rèn)為郁證的主要原因在于心,并根據(jù)七情的不同將郁證分為怒郁、思郁、憂郁三大類型?!毒霸廊珪罚?div style="height:15px;">“若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也,辨其三證,庶可無誤。蓋一曰怒郁,二曰思郁,二曰憂郁?!?div style="height:15px;">還詳細(xì)的論述了各類郁證的辯證治療:
          “方其大怒氣逆之時(shí),則實(shí)邪在肝,多見氣滿腹脹,所當(dāng)平也。及其怒后而逆氣已去,惟中氣受傷矣,既無脹滿疼痛等證,而或?yàn)榫氲。驗(yàn)樯偈?,此木邪克土,損在脾矣,是可不知培養(yǎng)而仍加消伐,則所伐者其誰乎?此怒郁之有先后亦有虛實(shí),所當(dāng)辨治者如此。若初病而氣結(jié)為滯者,宜順宜開……總皆受郁之類?!?div style="height:15px;">2.3 其他治法
          劉完素運(yùn)用“開郁”的方法調(diào)暢氣機(jī)治療郁證,療效顯著,對后世有著很大的指導(dǎo)意義。
          張景岳則認(rèn)為郁極者要抑制化裁,不及者則采用培養(yǎng)助力的方法來分別對待:“郁而太過者,宜裁之抑之,郁而不及者,宜培之助之。大抵諸病多有兼郁,此所以致有不同也?!?div style="height:15px;">清葉天士特別提到了心理療法的重要性:“郁證全在病者移情易性”。
          同一時(shí)期另一醫(yī)家林佩琴在《類證治裁》則提出“宜通”一法:“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞。主治宜苦辛涼潤宣通?!?div style="height:15px;">李用粹在《證治匯補(bǔ)》中亦說:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先,開提為次,至于降火、化痰、消積,尤當(dāng)分多少治之。”提出治郁應(yīng)該先順氣開提,然后根據(jù)不同癥狀輔以降火,化痰,消積等治法。
          民國張錫純治療肝郁之證,非常注重調(diào)理中焦脾胃。認(rèn)為治療肝郁之證,當(dāng)以調(diào)理脾胃為主,脾升胃降則肝氣自平。在他所創(chuàng)制的升降湯及培脾舒肝湯中均體現(xiàn)了這種治療理念。
          3、特色方藥
          仲景先師所著《傷寒雜病論》被尊崇為“眾方之宗,群方之祖。”書中雖無郁證之名,但卻論述了與郁證密切相關(guān)或者說同類的一系列疾病,并有具體的方藥記載。
          如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》篇所載之百合病,癥以心神不安,神智恍惚,飲食異常,口苦,小便數(shù)為表現(xiàn),方用百合地黃湯?,F(xiàn)代主要用于治療情志不遂,久之郁而化火灼燒陰液之證,兼之以心理療法開導(dǎo)患者使藥效更佳。
          《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇載有臟躁證以“喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸”為主癥,方以甘麥大棗湯補(bǔ)益心脾,寧心安神。
          本篇亦載有梅核氣之主方,“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之”,半夏厚樸湯方:“半夏一升,厚樸三兩,茯苓四兩,生姜五兩,干蘇葉二兩。”此為治療婦人氣郁兼痰凝的著名方劑。
          還有治郁祖方四逆散也出自此書:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?!北痉胶笫姥葑?yōu)槭韪谓庥糁A(chǔ)方。
          方中柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草四味,其中柴胡解郁透陽,枳實(shí)行氣散結(jié)宣通胃絡(luò),芍藥炙甘草調(diào)和肝脾緩急存陰,共奏條達(dá)肝氣,透解郁陽之功。
          宋朝出現(xiàn)了兩個(gè)治郁名方:逍遙散,出自《太平惠民和劑局方》,“治血虛勞倦,五心煩熱,肢體疼痛,頭目昏重,心忪頰赤,口燥咽干,發(fā)熱盜嗜臥,及血熱相搏,月水不調(diào),臍腹脹痛,寒熱如瘧。
          又療室女血弱陰虛,榮衛(wèi)不潮熱,肌體羸瘦,漸成骨蒸?!贝朔接筛什荩ㄎ⒅顺?,半兩)、當(dāng)歸(去苗,銼,微炒)、茯苓(去皮,白者)、芍藥(白)、白朮、柴胡等藥物組成,用以疏肝健脾。
          另一名方歸脾湯,來自嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》,為治思慮過度,勞傷心脾,健忘怔忡的主方。方中白術(shù)、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、甘草等藥,用以補(bǔ)肝郁脾虛暗耗之陰血,益脾養(yǎng)心。
          丹溪?jiǎng)?chuàng)越鞠丸總治六郁,方中蒼術(shù)、川芎主升;香附、山梔主降;神曲和中。五藥合用,解氣、血、濕、火、食五郁,則痰自無由生,藥雖五味,卻解六郁。
          該方在使用時(shí)可針對不同病情,靈活化裁分而治之,如治氣郁,宜香附、蒼術(shù)、撫芎;治濕郁,宜白芷、蒼術(shù)、川芎、茯苓;治痰郁,宜海浮石、香附、南星、瓜蔞;治熱郁,宜山梔、青黛、香附、蒼術(shù)、川芎;治血郁,宜桃仁、紅花、青黛、川芎、香附;治食郁,宜蒼術(shù)、香附、山楂、神曲、針砂。
          清代《續(xù)名醫(yī)類案》中還有一貫煎方,用于治療肝氣不舒之陰虛證,見有胸脘脅痛,吞酸吐苦,咽干口燥,舌紅少津,脈細(xì)弱或虛弦。其中生地養(yǎng)血滋陰,補(bǔ)益肝腎為君藥,沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血柔肝,川楝子疏肝理氣。諸藥合用滋陰柔肝養(yǎng)血。
          4、小結(jié)
          由此可見,郁證學(xué)說發(fā)源于秦漢時(shí)期;發(fā)展于宋金元時(shí)期,如朱震亨首作專篇論述,系統(tǒng)闡述了郁證的辯證論治;豐富于明清時(shí)期,如張介賓、葉桂等醫(yī)家關(guān)于郁證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)就不斷豐富。
          完善于近現(xiàn)代,如現(xiàn)代名醫(yī)趙紹琴關(guān)于六郁的病因病機(jī)及治療亦有獨(dú)到闡述。可見關(guān)于郁證證治歷代名醫(yī)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),全面深入探討郁證的證治特色,對中西醫(yī)結(jié)合診治郁證有重要指導(dǎo)意義。
          來源:江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(2016-2第28卷1期)
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