年輕女性心悸十年，其心電圖的診斷....

心悸是指靜息狀態(tài)下或日?；顒又凶杂X心臟跳動的不適感或心慌感，并伴有心前區(qū)不適感。當心率加快時感到心臟跳動不適，心率緩慢則感到心臟搏動有力，心律可規(guī)則或不規(guī)則。長期反復(fù)心悸會誘發(fā)哪些疾病呢？患者的心電圖應(yīng)該如何診斷？小編分享一個經(jīng)典病例，供大家參考。

病例資料

主訴：患者，女，20歲，以'陣發(fā)心悸病史10余年,加重2 h'入院。

病史資料：患者10年前無誘因出現(xiàn)心悸癥狀，活動后明顯，漸不能進行中等以上體力活動。曾測量靜息心率可達150 次/min，未診治。2h前因飲啤酒500 ml并情緒激動后心悸癥狀加重伴呼吸困難、胸悶，伴有惡心、嘔吐，既往體健。

查體：BP106/79 mmHg，P159 次/min，R23 次/min，T36.9℃。

輔助檢查：血常規(guī)、肝功、腎功、心肌酶譜、離子均正常。NT-proBNP為482.52 pg/ml。

心臟超聲：左房34 mm，左室61 mm，EF 46%。

心電圖：入院心電圖（圖1）顯示為寬QRS波心動過速，電軸左偏， QRSⅡ、Ⅲ、aVF負相，QRSV1直立，提示為起源于右室心尖部室速。

圖1△

給予艾司洛爾靜脈點滴后，用藥后心電圖（圖2）可見P'Ⅱ、Ⅲ、aVF負正雙相，PV1直立，提示為起源于心房間隔下部的房性心動過速。

圖2△

初步診斷為心律失常，給予口服抗心律失常治療：比索洛爾2.5 mg~7.5 mg，qd；胺碘酮0.2，tid。

用藥兩周后心電圖又有異常（圖3），寬QRS波圖形，心室率與心房率基本相等（110 次 /min），P'Ⅱ、Ⅲ、aVF呈負正雙相，P'aVR呈正負雙相，與初診時心房激動起源于一致。QRS波群時限0.12 s， QRSⅡ、Ⅲ、aVF直立，同時記錄的V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形，其與初診時QRS起源部位不同，提示心室激動起源于右室流出道。RP’間期無規(guī)律，呈房室分離。

圖3△

圖4，窄QRS波圖形，心房起源部位與圖3一致，且P’R 間期基本一致，說明窄QRS波是心房沖動經(jīng)房室結(jié)呈 2:1、3:2下傳。

圖4△

再次證實，本例患者應(yīng)用抗心律失常藥物后存在房室阻滯，圖3出現(xiàn)的與心房頻率一致的寬QRS波不是經(jīng)房室結(jié)1:1傳導(dǎo)。因此，該患者的動態(tài)心電圖診斷：雙重性心動過速（房速、室速）致心律失常性心肌病。

患者初診治療前可見寬QRS 波心動過速，因心室率達150 次/min，心房節(jié)律無法辨認，經(jīng)抗心律失常藥物治療后寬QRS波心動過速終止，出現(xiàn)頻率近似的窄QRS波心動過速。特別是抗心律失常藥物治療2周后記錄的動態(tài)心電圖，心室率只有110 次/min，因此可明確辨認心房節(jié)律，心電圖顯示寬QRS波心動過速與初診時異位房性心律失常并存，且二者沒有傳導(dǎo)與被傳導(dǎo)的關(guān)系，充分提示為雙重性心動過速。

此外，動態(tài)心電圖寬QRS波心動過速時，QRS波群肢體導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)與初診時不同，因高度懷疑本例患者右室存在多個異位節(jié)律點，后經(jīng)心內(nèi)電生理證實患者的確存在多源室性心動過速、右室室性心動過速。

回顧患者病史不難發(fā)現(xiàn)，其陣發(fā)心悸病史已有10余年，靜息心率可達150次/min，且10年間癥狀漸重，逐漸不能進行中等以上體力活動。說明該患者心臟擴大、心功能不全的直接原因是心動過速，高度提示心動過速性心肌病。本例患者即有房性心律失常又有室性心律失常，比單純一種心律失常更為嚴重，也更易引發(fā)心動過速性心肌病。心律失常性心肌病的治療主要為抗心律失常藥物及射頻消融治療。

總之，對于有心臟擴大、心衰的患者，如長期性存在頻繁發(fā)作的（10%~15%/d）無休止性室上速、房撲、房顫、無休止性室速等，應(yīng)考慮其存在心律失常性心肌病的可能，在藥物治療的基礎(chǔ)上，如符合射頻消融術(shù)指征，可進行心律失常的根治，阻斷心肌病的進一步發(fā)展。

來源：心電圖雜志

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