積極的液體復(fù)蘇，以達(dá)到中心靜脈壓（CVP）超過(guò)8mmHg，被認(rèn)作是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，近期臨床試驗(yàn)顯示，這種治療并未改善嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克患者的預(yù)后。從病理生理機(jī)制上說(shuō)，膿毒癥以失去動(dòng)脈張力的血管麻痹、非壓力血液腔中血液分布的靜脈擴(kuò)張、以及心室功能的改變----即順應(yīng)性減低和前負(fù)荷反應(yīng)下降為特征。這些資料表明，膿毒癥主要不是容量消耗狀態(tài)。而且，近期有證據(jù)顯示，大多數(shù)膿毒癥患者對(duì)液體反應(yīng)差。不僅如此，幾乎所有給予的液體被分布于組織中，導(dǎo)致重要器官嚴(yán)重水腫，由此增加了器官功能不全的危險(xiǎn)性。這些資料說(shuō)明，對(duì)于膿毒癥患者，生理的、血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)的保守液體策略應(yīng)該是穩(wěn)妥的，可減少致殘率，改善本病的預(yù)后。關(guān)鍵詞：中心靜脈壓； 液體治療； 肺水腫； 膿毒癥； 膿毒癥性休克>作者詳細(xì)綜述了低血容量和高血容量的生理學(xué)，以及靜脈擴(kuò)張和動(dòng)脈擴(kuò)張的影響。>他們認(rèn)為，不加選擇的、積極的液體治療對(duì)于膿毒癥休克是相當(dāng)有害的，而以血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)的、保守的策略可能帶來(lái)更好的結(jié)果。>他們也認(rèn)為，早期去甲腎上腺素治療可能改善預(yù)后。19世紀(jì)，霍亂患者死于由靜脈切開(kāi)放血或者放血療法所導(dǎo)致的低血容量性休克。這種治療在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是該疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療。21世紀(jì)早期，膿毒癥性休克患者被給予大劑量晶體液，住院第一個(gè)72小時(shí)接近17升。這種方法被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療，并被國(guó)際指南認(rèn)可。很明顯，這些治療沒(méi)有理解這兩種疾病的病理生理改變，也沒(méi)能意識(shí)到規(guī)定的治療是有害的?；魜y是一種與腹瀉和容量消耗有關(guān)的疾病，從而治療需要靜脈補(bǔ)液。而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克，與容量丟失無(wú)關(guān)。膿毒癥特點(diǎn)是動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，從而微循環(huán)和心肌功能不全。膿毒癥患者對(duì)于液體治療反應(yīng)差。不僅如此，積極的液體復(fù)蘇以便達(dá)到CVP超過(guò)8mmHg的目標(biāo)（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療-EGDT），已經(jīng)被認(rèn)為是膿毒癥和膿毒癥休克患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，近期多中心臨床試驗(yàn)（ProCESS，ARISE，和PROMISE）以及一個(gè)關(guān)于EGDT的薈萃分析已經(jīng)揭示，這種方法不改善膿毒癥和膿毒癥休克患者的預(yù)后。本文綜述了有關(guān)膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)的變化，并為這種復(fù)雜的疾病提供一種合理的液體治療策略。從心臟泵出的血容量（心輸出量）與靜脈回流量（進(jìn)入右心房的容量）是相等的。根據(jù)Guyton理論，靜脈回流由外周靜脈和右心房（CVP）之間的壓力階差來(lái)決定。理論上，靜脈系統(tǒng)分為兩個(gè)部分，非壓力容積和壓力容積。填充靜脈剛好血管內(nèi)壓力開(kāi)始升高那一時(shí)刻的血管內(nèi)容量叫做非壓力容積，而擴(kuò)張靜脈且引起血管內(nèi)壓力升高的容量為壓力容積。平均循環(huán)充盈壓（MCFP）被定義為擴(kuò)張血管的壓力，當(dāng)心臟靜止（無(wú)血流時(shí)），循環(huán)系統(tǒng)各個(gè)節(jié)段的壓力都是均等的。有壓力的靜脈系統(tǒng)是MCFP的主要源泉，人體MCFP正常的范圍是8-10mmHg。MCFP是靜脈回流的主要決定因素。靜脈系統(tǒng)有相當(dāng)大的容量承載能力和恒定的順應(yīng)性，這樣血容量增加其MCFP變化相對(duì)小。然而，由于心包和心臟結(jié)構(gòu)的限制效應(yīng)，當(dāng)擴(kuò)充的容量增加時(shí)，正常心臟的舒張順應(yīng)性（左右心）降低。因此，當(dāng)大劑量液體復(fù)蘇時(shí)，心臟充盈壓（特別是右心，即CVP）增加比MCFP增加更快，從而使得靜脈回流的壓力階差降低。器官血流由循環(huán)動(dòng)靜脈兩端的壓力差來(lái)決定。因此，整個(gè)器官血流的驅(qū)動(dòng)力是平均動(dòng)脈壓（MAP）與CVP的差值。這樣，CVP升高降低了靜脈回流的壓力階差，與此同時(shí)也降低了器官驅(qū)動(dòng)壓，從而導(dǎo)致器官血流降低。靜脈壓對(duì)于微循環(huán)的影響要大于MAP，假定MAP在器官自動(dòng)調(diào)節(jié)的范圍以內(nèi)（即相對(duì)不變，譯者注），CVP則是毛細(xì)血管血流主要的決定因素。根據(jù)Frank-Starling定律，伴隨著左室舒張末容積（即前負(fù)荷）的增加，左室每搏輸出量（SV）也增加，直到達(dá)到最佳的前負(fù)荷，此時(shí)SV相對(duì)恒定。最佳前負(fù)荷即為肌動(dòng)蛋白肌原纖維最大的重疊狀態(tài)。液體治療僅僅當(dāng)兩種條件滿足時(shí)才升高SV：即：（1）快速補(bǔ)液增加MCFP幅度高于它帶來(lái)的CVP增加，從而增加靜脈回流的壓力階差；（2）雙心室功能處于Frank-Starling曲線的上升支。血管內(nèi)皮細(xì)胞管腔側(cè)被一層膜結(jié)合糖蛋白和蛋白聚糖（被稱為血管內(nèi)皮細(xì)胞糖萼）所覆蓋。糖萼在作為血管屏障、防止大分子跨內(nèi)皮細(xì)胞移動(dòng)、防止白細(xì)胞及血小板聚集以及限制組織水腫方面起著重要的作用。完整的內(nèi)皮糖萼是功能性血管屏障的先決條件。積極液體復(fù)蘇治療后使得心臟充盈壓增加，從而導(dǎo)致利鈉肽的釋放增加。利鈉肽裂解內(nèi)皮糖萼上的膜結(jié)合蛋白聚糖和糖蛋白（最著名的是多配體聚糖-1和透明質(zhì)酸）。糖萼的損傷大大增加了內(nèi)皮細(xì)胞的通透性。不僅如此，增加的利鈉肽還抑制淋巴推進(jìn)運(yùn)動(dòng)的能力，從而減少淋巴回流的效果。膿毒癥休克從根本上說(shuō)，是一個(gè)動(dòng)脈靜脈擴(kuò)張、血管麻痹的狀態(tài)，其結(jié)果血管平滑肌不能收縮。血管麻痹性休克被認(rèn)為是由于誘導(dǎo)型一氧化氮（NO）合成酶表達(dá)增加，從而增加了NO的產(chǎn)量， K-ATP通道激活引起平滑肌細(xì)胞膜的超極化，利鈉肽生成增加（在NO參與起協(xié)同作用），以及相對(duì)的血管加壓素缺乏。動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致體循環(huán)低血壓。而更重要的是，脾臟和皮膚血管床的靜脈擴(kuò)張更顯著，從而增加了非壓力血管容積，減少了靜脈回流和心輸出量。因大約70%的血容量存在于靜脈系統(tǒng)，靜脈血容積的改變?cè)跊Q定靜脈回流方面起到了主要的角色。膿毒癥以血管內(nèi)皮粘附分子激活和表達(dá)增加，伴有血小板、白細(xì)胞和單核細(xì)胞的粘附與激活，以及凝血瀑布的激活為特征。其結(jié)果導(dǎo)致彌漫性內(nèi)皮損傷，微血管血栓，內(nèi)皮細(xì)胞間縫隙（細(xì)胞旁側(cè)漏），以及內(nèi)皮糖萼脫落。這些機(jī)制混合有助于功能性毛細(xì)血管密度減低，微循環(huán)血流異常以及毛細(xì)血管通透性增加。膿毒癥休克患者心肌衰弱由Parker及其同事應(yīng)用放射性核素血管熒光攝影技術(shù)首次于1984年描述。20例患者中，調(diào)查者報(bào)道左室收縮功能不全占50%。值得注意的是，該研究中，在非存活患者中最初的射血分?jǐn)?shù)和心室容積是正常的，且在研究期間這些指標(biāo)沒(méi)有改變，可能這些患者存在顯著的舒張功能不全。評(píng)價(jià)膿毒癥患者心功能的最初研究均集中在左室收縮功能上。然而，在膿毒癥和膿毒癥休克患者，左室舒張功能不全普遍存在。舒張期充足的充盈是有效心室泵功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。舒張功能不全是指存在左室舒張能力異常，充盈或者松弛異常。在膿毒癥患者中，不考慮左室射血分?jǐn)?shù)，舒張功能不全占優(yōu)勢(shì)的發(fā)生率非常常見(jiàn)，其出現(xiàn)至少是收縮功能不全的2倍。迄今為止最大的研究，Landesberg 及其同事們報(bào)道，膿毒癥患者舒張性功能不全占54%，而收縮功能不全占23%。Brown 及其同事們?cè)?8例嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒癥休克患者中進(jìn)行心臟超聲檢查。本研究中，患者至少經(jīng)歷一次心臟超聲檢查，62%存在舒張功能不全。與左室收縮功能不全不同，舒張功能不全是膿毒癥患者一項(xiàng)重要的預(yù)后指標(biāo)。在社區(qū)，特別是在有高血壓、糖尿病、肥胖和高齡的患者中，舒張功能不全越來(lái)越多。這些條件增加了膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，且可能因此進(jìn)一步增加膿毒癥患者舒張功能不全的患病率和嚴(yán)重程度。舒張功能不全患者對(duì)液體負(fù)荷反應(yīng)極差。由Ognibene及其同事們于1988年發(fā)表了一項(xiàng)里程碑式的研究，證實(shí)了這一點(diǎn)：他們報(bào)道，在接受補(bǔ)液試驗(yàn)治療的膿毒癥休克患者中，左室搏功指數(shù)和左室舒張末容積指數(shù)顯著增加。在這些患者中，液體負(fù)荷將增加心臟充盈壓，增加靜脈和肺靜水壓，伴隨利鈉肽釋放增加，SV微弱地（如果有的話）增加。而且，正如上述綜述提到的，積極的液體復(fù)蘇本身導(dǎo)致舒張功能不全，這種功能不全將和已經(jīng)存在的舒張功能不全和/或膿毒癥誘導(dǎo)的舒張功能不全混合出現(xiàn)。對(duì)于膿毒癥，液體復(fù)蘇后廣泛被接受的認(rèn)識(shí)，是提高心輸出量和器官灌注，從而限制器官功能不全。因此，從邏輯上說(shuō)，用液體復(fù)蘇（快速輸入液體）的理由是引起臨床SV顯著增加。補(bǔ)液試驗(yàn)之后（250-500ml），患者SV增加10%-15%，被認(rèn)為有液體反應(yīng)性。然而，根據(jù)Frank-Starling原理，隨著前負(fù)荷增加，SV增加直到達(dá)到最佳的前負(fù)荷，此時(shí)SV相對(duì)恒定。如果補(bǔ)液試驗(yàn)不增加SV，容量負(fù)荷對(duì)患者無(wú)益并且可能有害。當(dāng)患者處于Frank-Starling曲線的平臺(tái)部分，液體負(fù)荷的不利效果與左室壓力-容積曲線的形狀有關(guān)，因?yàn)楦叩某溆瘔合率鎻堩槕?yīng)性發(fā)生了改變。隨著病人接近他/她的Frank-Starling曲線的平臺(tái)部分，心房壓增加，靜脈壓和肺靜水壓增加，伴隨著利鈉肽的釋放增加，引起液體向組織間隙移動(dòng)，出現(xiàn)肺水腫和組織水腫（見(jiàn)圖1）。組織水腫損害了氧和代謝產(chǎn)物的彌散，扭曲了組織的結(jié)構(gòu)，妨礙了毛細(xì)血管血流和淋巴的回流，干擾了細(xì)胞-細(xì)胞間的互動(dòng)。右房壓增加（CVP增加）向后傳遞，使得重要器官的靜脈壓增加，伴隨著微循環(huán)血流和器官功能顯著的影響。增加的靜脈壓特別影響腎臟，導(dǎo)致腎臟包膜下壓力增加，且腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。原文鏈接：https://yunpan.cn/cYfkeL4iy2Ik8 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