上述之四飲、五水，雖是辨證之層次，又有提綱之意義。我們必須口誦心唯，臨證之時，才能脫穎而出，指導(dǎo)于臨床也。痰飲之病，論猶未盡。在四飲、五水之余，仲景反復(fù)地論述了“留飲”、“伏飲”、“支飲”的脈證特點，茲論述如下。
何謂“留飲”?仲景指水飲痼疾，稽留日久不愈之證。夫濕性著，則是順其性也；水飲成留，則是逆其性而言也。就其醫(yī)理分析，凡是飲留不行，則其氣機(jī)必阻而不利，氣凝水留，水留氣阻，如影隨形而不可分也。識乎此，對《金匱》所說的留飲短氣，脅下痛引缺盆，背寒如掌大，脈來沉而不起，便能心領(lǐng)神會不言而喻也?！傲麸嫛睘闅馑喙畬嵶C，在治法上多以消飲逐水為法。張仲景的十棗湯、甘遂半夏湯等可以選擇使用。
“伏飲”是說“留飲”的日程最長，陳痰老飲，長地成根，形成囊僻，待時而后發(fā)的一種病變。其病伏藏于內(nèi)，形如常人。一旦發(fā)作，則咳喘打嚏，周身瞤動，寒熱交作，雖然千方百計進(jìn)行治療，然而至其年月日所，又卷土重來，必然復(fù)發(fā)。西醫(yī)診為“過敏性哮喘”，極力查找過敏原而后治。據(jù)余觀察，實為“伏飲”之證。應(yīng)先治“伏飲”，而使外因無援，則“過敏”可立見功效。辨證論治：“伏飲”屬于寒性的，治用小青龍湯；如果挾濕化熱，面目黧黑，則治以木防己湯；如果陽虛水泛，肢體瞤動的，則用真武湯；伏飲長根，形成囊窩，則用十棗湯。
縱觀仲景治療痰飲，方證相對，簡明扼要，邏輯性很強(qiáng)。但是治療支飲一折，神出鬼沒，變化為大。它連出五張不同的藥方，好比連珠神弩，令人目不暇接。例如，第24條的支飲用了木防己湯，第25條的支飲用了澤瀉湯，第26條的支飲又換上了厚樸大黃湯，第27條的支飲用上了葶藶大棗瀉肺湯，第28條的支飲并不沿前方，又換上了小半夏湯。丈二和尚，使人摸不到頭腦。為何“支飲”一證體例分為二式，治法分為五方，證情變化太大，百思莫解。為此，思之念之，天長日久，在性天中悟出“支”字之義，才使我打開缺口，破門而入。
“支飲”的“支”字，指另生一支，它是痰飲病的特殊情況，系指痰飲挾雜之邪。挾雜之邪與痰飲既有共性，也有更多的特殊性。反映在病證之上，五光十色，光怪陸奇，并不相同。千百年來，一個“支”字，不知難壞了多少英雄好漢。從“支”字體會《金匱要略》，則庶幾近之矣。
木防己湯證乃是濕與飲挾雜之證。濕與飲不同性，但它們的親合力很大。這個支飲，《金匱要略》指出：其人喘而胸滿，心下痞堅，按之而硬，面目黧黑，治療用木防己湯：木防己、生石膏、桂枝、人參。本方以木防己為君藥，味苦而行，利濕化飲，一藥兩治；桂枝為臣，通行陽氣，資助心肺，利呼吸，暢咽喉，協(xié)助防己利濕化飲；石膏、人參，作為佐使之藥。夫胸膈者，陽氣之所會也。水濕傷陽，起而與爭，陽氣受遏，量變質(zhì)變，積而化熱，與飲相峙，尤怡叫做“痞堅之處，必有伏陽”，此所以方中用石膏也。至于本方用人參者，以復(fù)正氣之虛也。此證，尤怡認(rèn)為：“吐下之余，定無完氣?！焙螞r病情蹉跎，流連時日，正不勝邪，內(nèi)歉可知。人參扶虛，正為祛邪而設(shè)也。本方服后，若濕與飲結(jié)，而未涉及血分時，其人心下之痞堅，必然變軟，消退而愈。如果不軟不消，仍然如故，可于本方減去石膏之寒，另加芒硝、茯苓導(dǎo)水消飲，破結(jié)軟堅則愈。
附醫(yī)案：松某，蒙古族，女性，34歲。病人患?xì)獯?、胸滿、心下痞堅一年有余。多方治療無效可言。視其人面目黧黑，尤以眼圈為甚。舌色紫絳，苔則水滑，脈來沉弦。余從色脈分析，已知為水飲。因熟悉于苓桂略于防己，隨手開了一張苓桂術(shù)甘湯。服后無效，反增煩滿。此時憶起《長沙方歌括》的“喘滿痞堅面色黧”一句話，也就抓住了此證的要點。這樣，我改用了木防己湯。服至十劑，喘平氣勻，面由黑變白，爽然而愈。
痰飲挾濕的支飲，由上而下不拘一格。如果痰濕下移，由胸膈而抵于“心下”，則痰濕支飲必然冒犯心、胃的陽氣。《金匱》說：“心下有支飲，其人苦冒?！?。在諸家注解中，惟清人林禮豐簡要明快，他說：“夫心下有支飲，則飲邪上蒙于心，心陽被遏，不能上會于巔，故有頭冒目眩之病”。“苦冒?！倍脻蔀a湯治療。藥僅兩味：澤瀉、白術(shù)，而何其神也?方義在于用澤瀉以驅(qū)水飲之邪，用白術(shù)以化濕痹之氣。澤瀉氣味甘寒，生于水中，得水陰之氣突破重圍，驅(qū)除水邪；用白術(shù)之甘溫，崇土培脾，運化水濕，筑堤壩攔住水邪之上沖。根據(jù)臨床觀察，此證的舌體特別肥大，塞滿口腔，望之發(fā)驚。
附醫(yī)案：朱某，男，52歲?；碱^目眩暈，兩目懶睜，雙手顫抖，終日昏昏沉沉，猶如騰云駕霧一般。視其人舌體碩大異常，舌苔白膩。根據(jù)脈證分析，辨為“心下有支飲”，挾有濕邪相隨。方用澤瀉湯：澤瀉24克，白術(shù)10克。
初服無任何反應(yīng)，再服不久，周身似有汗出，此時眩暈頓然減輕，自覺兩目有神，沖開云霧。后以五苓散加減配合而獲痊愈。
支飲的第三張方子叫做“厚樸大黃湯”?！督饏T》曰：“夫支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”。澤瀉湯治支飲頭暈，本方治支飲而有胸滿一證為突出。歷代注家多指胸滿為腹?jié)M，我認(rèn)為大可不必。因為“胸滿”正是支飲的特征之一，如果改成腹?jié)M，則與《傷寒論》腑實證相同，仲景實無必要也。余對此證在臨床反復(fù)觀察，除胸滿以外，亦多兼見腹?jié)M、便燥，上焦各種火熱此起彼伏相繼發(fā)生，但胸滿而在前也。
厚樸大黃湯與小承氣湯藥物組成相同，而劑量不同。本方之大黃劑量超出小承氣湯之上，所以能瀉下胸次之痰飲氣火膠結(jié)不開。據(jù)病人服藥后的反映，大便暢下則胸滿豁然開朗，如減少劑量，謹(jǐn)慎從事，療效則反不如其初也。由此看來，胸滿是第一義諦，不能隨意改掉。
治療支飲的第四張方子叫做葶藶大棗瀉肺湯。此方治療痰飲上痹胸次，肺中已化熱成實者?！督饏T》說：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之?！敝э?，乃痰飲挾火熱，上凝于肺，到了“呼吸不利”，水阻氣機(jī)的危重關(guān)頭。夫火性炎上，水性潤下，火吸水上，至肺則凝，呼吸不利，其人不得息，比之胸滿，猶為重要多矣。方中葶藶子善能瀉肺中之水，水下則火降，肺中清廓則病愈矣。本方藥味峻利，佐以大棗，味甘而厚，補少氣、少津液以安正氣。
治療支飲的第五張方子叫做小半夏湯?！督饏T要略》云：“嘔家本渴，渴者為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！狈虺碚邽樘?，稀者為飲。今支飲挾痰，踞于中焦胃脘，主證以嘔吐為主，故用半夏以滌痰濁，生姜健胃消飲行水，兩藥相伍，一降一散，恰到好處。
《金匱》所論之支飲，實指兼挾之邪：兼濕在膈上者，治用木防己湯；兼濕在于心下者，則用澤瀉湯；兼氣火滯結(jié)而胸滿者，則用厚樸大黃湯；水熱相兼，不得息者，則用葶藶大棗瀉肺湯；痰飲雙結(jié)而以嘔吐為主，則用小半夏湯。所用兼治之方，最多者四味藥，而兩味藥者則有三方，藥味簡明，效如桴鼓。
休視痰飲小證，此病亦能死人。中醫(yī)學(xué)中有三大厥證，叫做氣厥，血厥，痰厥。有人說：“活著三寸氣，要命一口痰”，痰，豈得輕視之哉?痰飲為有形之邪，如果盤根錯節(jié)，伏而不除，一旦上阻心肺氣血，而使天真相通之路阻絕，則亦可置人于死地。
何以見之?君不見《金匱》第33條云：“夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死。至一百日或一歲，宜十棗湯”。關(guān)于這一條，惟有喻嘉言先生領(lǐng)悟最為深刻，寫出了光華奪目的文章。他說：“五飲之中，惟膈上支飲最為咳嗽根蒂。外邪入而合之固咳，即無外邪而支飲漬于肺中，自令人咳嗽不已。況支飲又蓄膈上，其下焦之氣逆沖而上者，尤易上下合邪也。以支飲之故，而令外邪可內(nèi)，下邪可上，不去支飲，其咳終無寧日矣。去支飲用十棗湯，不嫌其峻，豈但受病之初，即病蓄已久，亦不能舍此別求良法。其曰：咳家，脈弦為有水，十棗湯主之，正謂弦急之脈，必以治飲為急也。其曰：夫有支飲家，咳煩，胸中痛，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。此則可以死而不死者，仍不外是方，去其支飲，不幾令人駭且疑乎?凡人之胸膈，孰無支飲?其害何以若此之大，去其害何必若此之方?蓋膈上為陽氣所治，心肺所居之地。支飲橫據(jù)其中，動肺則咳，動心則煩，搏擊陽氣則痛，迫處其中，榮衛(wèi)不行，神魂無依，則卒死耳。至一百日，或一年而不死，陽氣未散，神魂未離，可知惟急去其邪，則可安其正，所以不嫌乎峻攻也。掃除陰濁，俾清明在躬，較悠悠姑待其死，何得何失也?”
喻氏文章寫的跌宕起伏，入木三分，令人醒目。由是而論，對支飲出現(xiàn)的“胸滿”、“憋氣”、“咳煩”三個主證，急攻痰濁瘀阻，以通天陽之氣，起死回生，則補活血化瘀治療之不逮。
痰飲病本虛標(biāo)實，陽不化陰，掣肘之處頗多，仲景瞻前顧后，得出治療痰飲的大法在于溫藥和之，氣和則化，氣偏則結(jié)也。為了讓人掌握溫藥和之的宗旨，仲景借用誤治生變救治的方法，在第36條的十棗湯之后，筆下生輝，寫出了“青龍湯下已”五個字，日人元堅云：“下已者，服畢也?！敝倬半S手指出腎虛不能納氣的“面熱”，“眩冒”，“氣沖”三個主證。治用溫藥苓桂味甘湯，甘溫化飲，納氣歸元；如果藥后沖氣得斂，上沖見低，而反見咳嗽、胸滿等肺寒金冷的證候，可用苓甘五味姜辛湯治療；服湯后，若咳止、胸已不滿，而反見頭暈嘔吐之證，反映了水飲上行，冒蔽了頭目清陽之氣，治用苓甘五味姜辛半夏湯；服藥后水去嘔止，痰氣減輕，其人頭面浮腫，治療難消，可于上方再加杏仁利肺氣，通三焦則面腫可消；如果其人服苓桂劑后，面熱而紅，如同酒醉之狀，此乃溫藥助熱，胃熱上熏于面，則于方中少加苦寒藥大黃下降其熱，則必霍然而愈。
總之，以上的論述是張仲景慣用的一種文法，它含有設(shè)方御變，以藥隨證，加減變化，不拘一格，擴(kuò)大了苓桂術(shù)甘湯治療痰飲的方方面面，以及秦漢時期用藥的特點和奧妙。陸淵雷曰：“自小青龍湯以下六條，隨證轉(zhuǎn)方，絕妙醫(yī)案，蓋是仲景身歷之事實。然病情萬變，支飲咳嗽之證，其傳變，非能斟若畫一者，學(xué)者心知其意，自得運用之妙”。
