01 脊柱側(cè)彎試驗(yàn) 檢查方法 1、病人站立，雙上肢伸直、放松、下垂于身旁。雙下肢伸直，足跟并攏。在不加重腰腿痛的情況下，令病人軀干保持一適度后伸的體位，就使腰脊柱有一適度前凸或有一前凸傾向。 2、檢查者站立在病人后方，面向病人背部，一手按在病人健肩的外上方，另一手放在病側(cè)骨盆的髖外方。 3、在此位置上，檢查者將放在病側(cè)髖外方的一手按住骨盆制動(dòng)，另一手把健肩推向病側(cè)，使病人的整個(gè)脊柱連同頭顱漸漸彎向病側(cè)。脊柱側(cè)彎時(shí)要以檢查者的推動(dòng)為主，勿令病人主動(dòng)側(cè)彎腰部，以免因病側(cè)椎管外腰骶部軟組織損害時(shí)某些病變的深層肌主動(dòng)收縮，引起肌骨骼附著處的牽拉性刺激，惹起假陽性的疼痛。還要病人保持雙膝伸直的雙足跟不得離開地面，以避免足跟提起致同側(cè)骨盆上升，影響試驗(yàn)的正確性。 4、當(dāng)脊柱向病側(cè)彎到極度時(shí)，詢問病人有無病側(cè)腰骶痛或并發(fā)下肢傳導(dǎo)痛出現(xiàn)或加?。坑袩o下肢麻刺感出現(xiàn)？要病人用食指端指明腰骶痛的正確部位，以便判斷病變?cè)谘?~骶1的哪一個(gè)椎板間隙處。 5、以后檢查者調(diào)換雙手位置，幫助病人把脊柱逐漸彎向健側(cè)到極度時(shí),在詢問：病側(cè)腰部有無征象出現(xiàn)？本實(shí)驗(yàn)反復(fù)檢查2次。
臨床意義
脊柱側(cè)彎試驗(yàn)可出現(xiàn)下列幾種不同的臨床表現(xiàn)。
1、脊柱向病側(cè)彎到極度時(shí)，病人主訴病側(cè)腰骶部，也就是腰3-4、腰4-5或腰5~骶1的椎間隙處，出現(xiàn)深層痛或并發(fā)臀部或下肢傳導(dǎo)痛，和有些病例并發(fā)下肢麻刺感者，則為本試驗(yàn)的陽性體征，此時(shí)可以判斷有腰椎管內(nèi)軟組織損害的可能性；病側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)陰性者，則這種可能性不大，但均須通過俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗(yàn)和脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)方能明確診斷。
2、脊柱向健側(cè)彎到極度時(shí)，可使原先因病側(cè)脊柱側(cè)彎試驗(yàn)引出的病側(cè)腰骶部深層痛和下肢征象完全消失。凡在此動(dòng)作中由于病側(cè)腰肌過度牽伸出現(xiàn)病側(cè)腰際疼痛者，可判斷為病側(cè)椎管外腰部軟組織有損害性病變的可能性，應(yīng)進(jìn)一步作腰臀部軟組織損害性壓痛點(diǎn)的檢查來明確診斷。
因?yàn)閴和袋c(diǎn)是椎管外軟組織損害的重要診斷依據(jù)。若健側(cè)脊柱側(cè)彎試驗(yàn)無病側(cè)腰痛出現(xiàn)者，則上述的可能性不大或其病變較輕而未引起征象，但也需作壓痛點(diǎn)檢查加以證實(shí)。
3、病側(cè)脊柱側(cè)彎試驗(yàn)既引出病側(cè)腰骶部深層痛和健側(cè)脊柱側(cè)彎試驗(yàn)，又引出病側(cè)腰痛者，則可判斷為既有腰椎管內(nèi)又有腰椎管外混合型軟組織損害引起腰腿痛的可能性。
4、也有一些病例當(dāng)向病側(cè)彎到極度時(shí)僅有病側(cè)臀部或下肢的傳導(dǎo)痛，而無病側(cè)腰骶部深層痛的情況?？紤]到這些疼痛既可能由于單獨(dú)的原發(fā)性臀部軟組織損害所引起，但也不能完全排除腰椎管內(nèi)軟組織損害引起的傳導(dǎo)痛，故需根據(jù)俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗(yàn)和脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)來幫助明確診斷。
若后兩種試驗(yàn)均陽性，則應(yīng)把這種臀痛或下肢傳導(dǎo)痛當(dāng)做腰椎管內(nèi)軟組織損害引起的傳導(dǎo)痛來看待；若后兩種試驗(yàn)均陰性，則應(yīng)把它們作為原發(fā)性臀部軟組織損害的傳導(dǎo)痛來看待。
原理：
由于腰神經(jīng)根鞘膜外和硬膜外具有無菌性炎癥病變產(chǎn)生化學(xué)性刺激的脂肪，是腰椎管內(nèi)軟組織損害引起腰腿痛的物質(zhì)基礎(chǔ)，也只有椎管內(nèi)存在著這些炎癥物質(zhì)的條件下，才能使任何導(dǎo)致椎管的內(nèi)徑變窄，容量減小，促使椎管內(nèi)非疼痛因素的椎間盤突出物或繼發(fā)性增厚的黃韌帶的機(jī)械性壓迫進(jìn)一步刺激炎性脂肪，加重椎管內(nèi)軟組織損害而導(dǎo)致的疼痛（但這種機(jī)械性壓迫絕非疼痛的原發(fā)因素）。
因?yàn)榧怪谶@樣的伸展位上進(jìn)行病側(cè)側(cè)彎實(shí)驗(yàn)時(shí)，其腰骶段的病側(cè)部分隨之相互接近，兩個(gè)臨近脊椎的上下后關(guān)節(jié)突頁相對(duì)的縮疊，造成黃韌帶相對(duì)的鼓起。這些骨骼的或韌帶的機(jī)械性壓迫，作用于神經(jīng)根鞘膜外或硬膜外炎性脂肪，會(huì)刺激外周的神經(jīng)末梢，引起真正的椎管內(nèi)軟組織痛。
腰椎管內(nèi)軟組織損害引起腰腿痛的混合型病例通過脊柱向病側(cè)側(cè)彎以后，就徹底放松了病側(cè)椎管外痙攣或攣縮的所有腰部肌肉和筋膜等損害性軟組織，以完全排除它們的牽拉性刺激，使之無痛。在此特殊位置上就暴露出腰3~骶1椎管內(nèi)軟組織損害的固有征象。
俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗(yàn)
檢查方法：
病人俯臥于硬床上，雙上肢伸直、放松，置于身旁。先令病人放松全身肌肉，檢查者在其主訴腰骶痛部位，也就是病側(cè)腰3~骶1各節(jié)椎板間隙的腰部深層肌上探壓，找得深層壓痛點(diǎn)。先做如下檢查：
1、俯臥腰脊柱伸展位壓痛測定。用伸直的拇指尖垂直在痛點(diǎn)上進(jìn)行適度的探壓，詢問病人:有無疼痛、傳導(dǎo)痛或下肢麻刺感出現(xiàn)？以后檢查者停止探壓，但拇指仍留在部位的皮膚上不得移開，以保證再次按壓的正確性。然后進(jìn)行下列檢查。
2、俯臥腰脊柱超伸展位壓痛測定，把一只壓緊后直徑至少30厘米高的長圓枕墊在病人前胸部，使腰脊柱呈超伸展。
檢查者用未曾移開皮膚的拇指，再在原壓痛點(diǎn)上以相同的壓力進(jìn)行探壓，詢問病人：有無疼痛、傳導(dǎo)痛或下肢麻木刺感出現(xiàn)？與前述的測定作比較，有無疼痛程度上的加劇、減輕或無改變？再停止探壓，拇指仍不移開壓痛部位。最后進(jìn)行如下測定。
3、俯臥腰脊柱過度前屈位壓痛測定。把長圓枕向下移動(dòng)置于腹部，剛位于齊眼偏下處，使腰脊柱形成一過度前屈的位置。
檢查者再用拇指尖深壓原來的痛點(diǎn)，詢問病人：有無疼痛、傳導(dǎo)痛或下肢麻刺感出現(xiàn)？與前兩次測定比較，有無疼痛加劇、減輕或無改變，本實(shí)驗(yàn)重復(fù)檢查2次。
臨床意義：
通過俯臥位腰脊柱伸屈位加壓試驗(yàn)的三種結(jié)果的比較，可以識(shí)別出下列幾種不同臨床表現(xiàn)。
1、俯臥腰脊柱伸展上壓迫腰3-骶1腰部深層肌的某一部位出現(xiàn)明顯壓痛時(shí)，由于椎管內(nèi)軟組織損害與椎管軟組織損害均有可能引起這種劇痛，故在鑒別診斷上無多大意義。
2、俯臥腰脊柱超伸展位上與俯臥腰脊柱伸展位的壓痛比較，不論椎管內(nèi)軟組織損害或椎管外軟組織損害，在俯臥腰脊柱超伸展位上遠(yuǎn)較在俯臥位腰脊柱伸展位上更易引出劇痛，其發(fā)病機(jī)制見下述“原理”項(xiàng)內(nèi)所述，因此在鑒別診斷上也無價(jià)值可言。先作俯臥腰脊柱伸展位壓痛測定，其目的在于發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)后進(jìn)一步作俯臥作俯臥腰脊柱超伸展位和俯臥腰脊柱過度前屈位的測定。若在俯臥腰脊柱伸展位上并無壓痛出現(xiàn)，則可以免予進(jìn)行本實(shí)驗(yàn)其他兩種不同體位的測定。
3、俯臥腰脊柱過度前屈位壓痛測定與俯臥腰脊柱超伸展位壓痛測定的比較：
（1）若在俯臥腰脊柱過度前屈位上測定，使原有在俯臥腰脊柱超伸展位上引出深層痛、傳導(dǎo)痛或下肢麻刺感完全消失或接近完全消失的病例，則前者可判斷為腰椎管內(nèi)軟組織損害陽性體征的可能性；而后者即使殘留輕度壓痛，但考慮到椎管內(nèi)軟組織損害為時(shí)過久，可繼發(fā)椎管外腰部深層肌的輕度損害，也應(yīng)該作為腰椎管內(nèi)軟組織損害為主的混合型腰腿痛。
（2）若原有疼痛等征象僅適度減輕，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)軟組織損害引起的混合型腰腿痛病例的可能性，既因椎管內(nèi)發(fā)病因素又因椎管外發(fā)病因素導(dǎo)致疼痛，可進(jìn)行脊柱側(cè)彎試驗(yàn)和脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)結(jié)合腰臀部等軟組織損害性壓痛點(diǎn)檢查，幫助明確診斷。
（3）若有疼痛等征象無改變，就基本上排除了腰椎管內(nèi)發(fā)病因素存在的可能性，可考慮為單純的椎管外軟組織損害性腰腿疼。但仍需要進(jìn)行腰臀部軟組織損害性壓痛點(diǎn)檢查以及脊柱側(cè)彎試驗(yàn)和脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)，幫助做出最后診斷。
由于（1）與（2）均屬俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗(yàn)的陽性體征，所以在脊柱側(cè)彎試驗(yàn)以外，又找到腰椎管內(nèi)軟組織損害引起腰腿痛可能的另一個(gè)診斷依據(jù)。
原理：
本實(shí)驗(yàn)由于前胸部墊枕致腰脊柱處于超伸展位，腰部深層肌因之在縮短位置上徹底放松，易于發(fā)現(xiàn)該處深層軟組織損害的壓痛點(diǎn)。
在腰椎管內(nèi)軟組織損害引起腰腿痛的病例中，俯臥腰脊柱超伸展位上測定更易暴露椎管內(nèi)發(fā)病因素的征象。
與脊柱側(cè)彎試驗(yàn)陽性體征的原理及相類似，本實(shí)驗(yàn)的脊柱超伸展后，就使椎管內(nèi)徑進(jìn)一步狹窄，椎管容量也相應(yīng)減少；又因?yàn)榕R近兩個(gè)脊柱的椎板相互緊靠，上下后關(guān)節(jié)突相互縮疊，致使黃韌帶鼓起，尤其在‘腰椎間盤突出癥’或‘腰椎管狹窄癥’病例中，還會(huì)增加這種退變性非疼痛因素的椎間盤突出物的突出度，或繼發(fā)性變性增厚黃韌帶對(duì)硬膜或神經(jīng)根鞘膜的狹窄度。
這種骨骼和韌帶的機(jī)械因素對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織的壓迫，必然會(huì)附帶的加重鞘膜外炎性脂肪對(duì)其神經(jīng)末梢的刺激，就會(huì)出現(xiàn)壓痛加劇。
相反，本實(shí)驗(yàn)的腰脊柱過度前屈后，因椎管的內(nèi)徑增寬，容量增多，椎管內(nèi)退變性椎間盤突出物或繼發(fā)性變性增厚黃韌帶對(duì)神經(jīng)組織鞘膜外炎性脂肪的機(jī)械性壓迫消除到最小程度，就出現(xiàn)壓痛顯著減輕或不明顯。
利用在這兩者不同體位上壓痛程度改變的特點(diǎn)來鑒別腰椎管內(nèi)外軟組織損害引起的腰腿痛，是比較符合客觀實(shí)際的。
脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)
檢查方法：
1. 病人俯臥于硬床上，放松送全身肌肉。
2. 檢查者一手提起患側(cè)踝部，使膝關(guān)節(jié)屈成接近直角位（約110左右），腘窩部軟組織因之完全松弛；另一手的示指尖在股骨遠(yuǎn)端的腘窩中間偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干，在其上作輕巧的橫行彈撥，詢問病人：有無局部不適、疼痛以及小腿后側(cè)傳導(dǎo)性麻刺感等出現(xiàn)？
以后再在健側(cè)腘窩做相同的對(duì)比檢查，因?yàn)榻?cè)正常神經(jīng)干彈撥使不會(huì)引起任何征象的。本實(shí)驗(yàn)也重復(fù)檢查兩次。
臨床意義：
彈撥脛神經(jīng)干時(shí)，凡出現(xiàn)任何局部不適、疼痛或其他刺激征象者，及時(shí)程度最輕，均屬本實(shí)驗(yàn)的陽性體征。彈撥時(shí)手法要輕巧，切勿重按神經(jīng)干；更忌按壓腘窩部后關(guān)節(jié)囊，以免引出假陽性體征。因?yàn)樽倒芡廛浗M織損害腰腿痛多激發(fā)髕骨下脂肪墊損害，它的后側(cè)傳導(dǎo)痛常出現(xiàn)于腘窩部后關(guān)節(jié)囊（通過髕下脂肪墊松解手術(shù)消除這種傳導(dǎo)痛獲得證實(shí)），所以重按時(shí)有可能引出假性體征。
對(duì)這些病例可作髕尖粗面髕下脂肪墊附著處的壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿，環(huán)節(jié)髕下脂肪墊損傷損害性疼痛，有疑問者改用密集型壓痛點(diǎn)銀質(zhì)針針刺完全消除髕下脂肪墊損害性疼痛以后，則向后的腘窩傳導(dǎo)影響也會(huì)立即消除，此時(shí)再作脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)，可使假陽性變?yōu)殛幮浴?/p>
原理：
本實(shí)驗(yàn)在腰椎管內(nèi)外軟組織損害引起腰腿痛的診斷和鑒別診斷中，雖按上述兩種試驗(yàn)具有較高的正確性，凡有椎管內(nèi)鞘膜外炎性脂肪的化學(xué)因刺激下腰部神經(jīng)根鞘膜外神經(jīng)末梢者，在極大多數(shù)病例中有金神經(jīng)彈撥試驗(yàn)的陽性體征出現(xiàn)，但是也要與脊柱側(cè)彎試驗(yàn)和俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗(yàn)的陽性體征結(jié)合起來。
若后兩種試驗(yàn)完全陰性而光有脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)陽性的話，恐怕應(yīng)考慮損害性病變的臀肌刺激坐骨神經(jīng)干所致的可能性。
為什么脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)陽性者極大多數(shù)屬于腰椎管內(nèi)軟組織損害，而腓總神經(jīng)彈撥試驗(yàn)陽性者極大多數(shù)屬于椎管外腰臀部軟組織損害的機(jī)制？目前我們還未完全認(rèn)識(shí)。
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