樊代明院士指出，對于癌癥的治療，“醫(yī)生要切忌距離分子越近，距離病人越遠”。
對于終生沒有征兆、沒有麻煩的“懶癌”，人們不必再“談癌色變”癌癥的發(fā)病率顯著提高，可能與人的平均壽命延長、生活方式改變、環(huán)境惡化等有關，但還有另一種可能性：在拉網(wǎng)式的癌癥篩查中，使得一種“終生沒有癥狀沒有麻煩”的“懶癌”（Indolent cancer）被發(fā)現(xiàn)了。在近日于大連召開的“醫(yī)學與人文高峰論壇”上，全國政協(xié)副主席、中國科學院院士韓啟德拋出“懶癌”的概念，引發(fā)醫(yī)學界對于癌癥篩查技術(shù)和慢病防控策略的反思。
韓啟德院士依據(jù)病程發(fā)展的快慢，把癌癥第一種類型是發(fā)展極快的進展型，類似飛鳥速度，一旦發(fā)現(xiàn)即使立刻治療也難以逆轉(zhuǎn)。第二種是漸進型，發(fā)展速度好比“兔子”，查出時屬于早期，病情進展不是很快，通過治療可以減緩甚至中斷病理進程。最后一種是停滯型，發(fā)展往往非常緩慢，有如“龜”。這類癌惰性很大，沒有癥狀，一般不會增長和轉(zhuǎn)移，有的甚至會自動消失，因此又被稱作是“懶癌”或早期癌癥。前列腺癌、甲狀腺癌等則多屬于此類。“懶癌”現(xiàn)象在韓啟德院士搜集的研究數(shù)據(jù)中可以得到佐證。國外有研究發(fā)現(xiàn)，在死于非甲狀腺癌的病人里，通過對2.5毫米厚的甲狀腺組織切片檢查發(fā)現(xiàn)，他們中有36%患有甲狀腺癌，而如果切片厚度為0.5毫米或更薄，會有更多人患有甲狀腺癌。在死于非癌癥的40歲~50歲女性乳腺組織切片檢查中，發(fā)現(xiàn)40%的婦女患有乳腺癌。美國底特律的一項研究也頗具說服力。該研究通過對525名意外死亡的男性死者的前列腺做病理切片發(fā)現(xiàn)，即使在20多歲的年輕人中也有近10%的人患有前列腺癌，70歲以上的男性死者則有80%以上的人存在前列腺病灶。這些研究數(shù)據(jù)表明：人群中確實存在相當比例的“懶癌”。湖南省人民醫(yī)院乳甲外科甲狀腺?？浦魅螐埑芙淌谔岬?，最近瑞典的篩查數(shù)據(jù)顯示：連續(xù)鉬靶篩查確診的部分乳腺癌，數(shù)年后從影像學上消失了。這證實有部分乳腺癌是自然消退了。在臨床上，我國也有醫(yī)生注意到了“懶癌”的存在。上海中醫(yī)藥大學何裕民教授公布了一組數(shù)據(jù)，通過對自己臨床診療數(shù)據(jù)庫3萬多名癌癥患者分析發(fā)現(xiàn)：快速發(fā)展型占總數(shù)的5%~15%，其中以胰腺癌等兇險類型癌居多；緩慢發(fā)展型是主體，占40%~50%，以腸癌、胃癌居多；停滯型的“懶癌”則占35~45%，多見于老年人及情緒良好者，以甲狀腺癌和前列腺為最多。“懶癌”的發(fā)現(xiàn)打破了人們把癌癥當做是“絕癥”、“不治之癥”的刻板印象，也為“癌癥是一種慢性病”這一說法增添了更具說服力的注腳。為此，人們大可不必再“談癌色變”。
韓啟德院士認為，潛藏于人體內(nèi)的“早期癌癥”“懶癌”，即使不發(fā)現(xiàn)不治療也無礙。這也成為他對當前醫(yī)學界所推崇的普遍癌癥早篩技術(shù)和早發(fā)現(xiàn)早治療策略的質(zhì)疑點。
復旦大學上海醫(yī)學院楊秉輝教授認為，癌癥的早篩源于醫(yī)學界對于癌癥“治療困難、預防不易”的困擾。“癌癥早期并無癥狀，病人不會主動就醫(yī)，一旦出現(xiàn)癥狀多非早期”，為此，醫(yī)學界試圖通過早發(fā)現(xiàn)早治療來提高癌癥的治療效果、降低死亡率。上世紀50年代，宮頸脫落細胞巴氏涂片法檢查用于臨床慢性宮頸炎的診斷，也發(fā)現(xiàn)了早期宮頸癌，開了癌癥早期發(fā)現(xiàn)的先河。上世紀70年代，面對癌癥肆虐，國際上“抗癌運動”掀起，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《癌癥控制綱要》肯定了癌癥早期發(fā)現(xiàn)的意義。隨后，癌癥篩檢項目開始在美國、加拿大等多國興起，我國也不甘落后。過去二三十年，隨著基因檢測、CT、彩超等篩查手段的增加以及技術(shù)的進步，越來越多的癌癥得以“早發(fā)現(xiàn)”，甚至很多在原有條件下不能被發(fā)現(xiàn)的“懶癌”也被篩檢出來了。但韓啟德院士表示，“早發(fā)現(xiàn)早治療”對于降低癌癥患者死亡率的實際效力和可能帶來的負面效應仍值得考量。為說明問題，他引用了多個國家研究機構(gòu)的第一手資料。一份研究記錄了1975年~2005年美國甲狀腺癌、黑色素瘤、腎癌、前列腺癌、乳腺癌的患病情況，30年間，這5種癌癥的患病人群都差不多增加了3倍，但死亡率幾乎不變。1993年~2011年，韓國大力推行甲狀腺癌早期篩查，結(jié)果甲狀腺癌病人增加15倍，成為發(fā)病最多的癌癥。但這18年間，該國死于甲狀腺癌人數(shù)卻并沒有變化。并且，幾乎所有診斷出來的病人，都做了放療或切除術(shù)，其中約11%發(fā)生甲低癥，2%手術(shù)引起聲帶麻痹。“癌癥篩查能使癌癥病人獲得較好的預后，這個假設是動人的?！?楊秉輝教授認為，篩查本身對社會公眾帶來的心理問題也值得重視，譬如難以絕對避免的假陽性帶來的心理障礙及過度診斷；假陰性帶來的虛假安全感及疾病來臨時可能的疏忽。張超杰教授以乳腺癌的鉬靶篩查為例，揭示了篩查技術(shù)可能造成的一大潛在危害即過度診斷?！坝幸恍┖Y檢出的腫瘤，也許終生都不會被臨床發(fā)現(xiàn)，也不會對患者生命造成威脅。被‘過度診斷’而確診的原位癌或者浸潤性癌，因為進行了本不需要的后續(xù)治療，而對患者造成了額外傷害?！彼€引用了最近瑞典篩查的數(shù)據(jù)來說明這種危害：鉬靶篩查的“惰性”乳腺癌，可能導致發(fā)病率增加的同時“貌似”降低了死亡率。而隨機試驗顯示，有將近10%的浸潤性癌癥是被過度診斷的。癌癥篩檢產(chǎn)生的過度診斷問題，最終導向及危害是過度治療。英國一項隨機對照試驗的數(shù)據(jù)顯示：每1萬名大于50歲的英國婦女參加篩查20年，能診斷出681例乳腺癌，其中129例屬于過度診斷，能避免43例乳腺癌相關死亡。也就是說，每避免一例乳腺癌相關死亡，有3名患者將被過度診斷和治療。我國著名人文學者杜治政教授指出，癌癥被篩檢出來后，可能對被篩查對象造成負面影響：如果因此進行早期干預，比如切除早期病灶或基因調(diào)控，但其中很大部分最后并必然發(fā)展為重癥的人等于“白挨刀”。對于過度治療帶來的不良后果，何裕民教授在臨床實踐中也有所發(fā)現(xiàn)，“越是拼命地進行創(chuàng)傷性治療，往往越是促使緩慢發(fā)展性、停滯型的‘早期癌癥’和‘懶癌’加速地突變，成為快速發(fā)展性的癌癥，導致后期越難控制”。“早發(fā)現(xiàn)、早診治有利于癌癥病人”并不違反邏輯，也更容易被大家接受，甚至已成為醫(yī)學領域的一種共識。韓啟德院士坦承，自己對“兩早”方針的質(zhì)疑有點“冒天下之大不韙”，他拋出問題，不是要全盤否定癌癥篩檢的意義和作用，而是希望引導醫(yī)學界對健康人群的普遍性癌癥篩查問題進行反思，對腫瘤等慢病防控策略進行有益的探索。
“癌癥篩查不同于臨床醫(yī)療，它是面對無病人群的、群體性的社會工作。并非所有的腫瘤都應該進行篩查。”楊秉輝教授認為，適合進行篩查的腫瘤應具有下列特征：高發(fā)，且是“在一定人群（高危對象）中的高發(fā)”；預后嚴重（死亡率高）；有可檢出的 “亞臨床期”。而“高危對象”的界定目前主要依據(jù)流行病學資料，今后應有可能根據(jù)各人基因資料判定。楊秉輝教授同時指出，篩查只是為可減少病死率、延長生存期的治療(主要是手術(shù)治療)提供可能，若不能實施有效治療，則篩查無意義。他舉例說，低劑量螺旋CT可使許多早期肺癌病例難逃法眼，但在對這些病例早發(fā)現(xiàn)的同時，也檢出了大量的非癌的和不能定性是否為癌的“小結(jié)節(jié)”。這些“小結(jié)節(jié)”缺乏早期確診的方法，也并不一定需要切除或做其他治療，一如某些甲狀腺或前列腺癌一般，只需隨訪即可。因此，對于肺癌篩查的必要性，還應有充分的研究資料佐證。普遍性癌癥篩查不應被提倡，那什么是可行的癌癥篩查呢？楊秉輝教授給出建議：一種是機遇性檢查，即當癌癥高危對象因非癌癥原因就醫(yī)時，被醫(yī)師建議進行的相關防癌檢查。另一種是病例發(fā)現(xiàn)，即癌癥高危對象因?qū)ψ陨砘寄撤N癌癥的關切，自主進行定期檢查發(fā)現(xiàn)的早期病例。癌癥被篩檢出來之后，治療往往成了不可避免的事情。“手術(shù)、化療、放療”是現(xiàn)今癌癥治療的“三斧頭”。隨著醫(yī)學技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)治療、靶向藥物治療也應用得越來越多。對此，韓啟德院士感慨說，醫(yī)學技術(shù)發(fā)展如此之快，反而使我們迷信技術(shù)，而忘了醫(yī)學的對象是“人”，忘了醫(yī)學的初衷。他提醒大家，“越是技術(shù)發(fā)展,越是要有駕馭技術(shù)的方向感，更要有剎車的能力”。中國工程院院士樊代明也提出忠告：“醫(yī)生切忌距離分子越近，距離病人越遠?！?/span>
韓啟德院士強調(diào)，對早期發(fā)現(xiàn)的“癌種”，特別是對身體沒有威脅的“懶癌”，不能采取“寧可錯殺一百，也不放過一人”的輕率舉措。他提到，美國內(nèi)科學會提出每年要有5項不做的事情。其中，對于甲狀腺癌，醫(yī)學界越來越有共識——不能按原來的標準做手術(shù)。中國外科學會也應該討論確定一個新的標準，什么情況下應該做手術(shù)，哪些情況不應該做手術(shù)。迄今為止，人類對付癌癥，很多時候是 “蒙著雙眼在掃射”，充滿盲目性，所采取的對策看似合理，但多是帶有“自戕”性質(zhì)的探索而已。與癌的交手，需要借助智慧進行“博弈”。何裕民教授表示，對于腫瘤等慢病的治療，應該像治水一樣，從嚴防死守的“控制洪水”變?yōu)椤肮芾砗樗保捍_定綜合管控方針，以多環(huán)節(jié)切入、率先防范為宗旨；激發(fā)當事人內(nèi)在抗病力；幫助患者學會與慢病共存技巧，減慢發(fā)展進程，減輕病理傷害。陸軍總醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師劉端祺認為，“癌癥是慢性病”的理念如今越來越深入人心，這對腫瘤的治療產(chǎn)生了積極影響。人們不再單純地追求在消滅癌細胞基礎之上“根治”癌癥，而是更多地選擇以提高免疫力、避免創(chuàng)傷的方法減緩癌細胞的增長速度、縮小其體積。與此同時，更加關注患者帶瘤生存的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。此外，還有一個需要特別關注的是，癌癥患者中大約80%~90%是老年人，除了癌癥之外，他們普遍患有兩種以上的基礎疾病，需要腫瘤科醫(yī)生掌握更多的非腫瘤?？浦R，也需要非腫瘤科醫(yī)生掌握更多的腫瘤治療知識。對于腫瘤等慢病的把控，樊代明院士給出的解決之道是，要有整合醫(yī)學的思維——即將醫(yī)學各領域最先進的知識理論和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗加以有機整合，使之更加適合人體健康和疾病治療的需要。其中，就包括對西醫(yī)和中醫(yī)的整合。他同時強調(diào)，作為醫(yī)生，對癌癥病人一定要有人文關懷。“醫(yī)療技術(shù)是有限的，但醫(yī)學人文是無處不在的。當你全身心地投入到病人身上，所得的結(jié)果肯定不一樣”。
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