【概 述】
由膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨折、出血、長期制動及滑膜切除等原因均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)部粘連，失去主動及被動活動，稱之為膝關(guān)節(jié)強直；膝關(guān)節(jié)強直可分為伸直型強直和屈曲型強直，其中以伸直型多見。
【臨床表現(xiàn)】
病人的膝關(guān)節(jié)活動受限或喪失活動能力，屈伸活動度在0°～10°，單側(cè)關(guān)節(jié)伸直型強直可出現(xiàn)跛行，髕骨失去活動度及關(guān)節(jié)被動活動時可捫及磨砂感；部分患者可伴有關(guān)節(jié)疼痛。
【診斷依據(jù)】
1．膝關(guān)節(jié)主動、被動屈伸功能部分或全部喪失。
2．既往有膝關(guān)節(jié)骨折等外傷史或滑膜、韌帶及半月板切除等手術(shù)史及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等病史。
3．查體示髕骨無動度，膝關(guān)節(jié)活動時可捫及磨砂感。
【治療依據(jù)的理論】
依據(jù) 針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于閉合性手術(shù)的理論以及軟組織損傷動態(tài)平衡失調(diào)的理論，應(yīng)用針刀松解粘連攣縮的組織，重新恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡狀態(tài)，才能從根本上達(dá)到治療目的。而且，運用閉合性手術(shù)帶來的創(chuàng)傷小，不易造成再次粘連，因此可以達(dá)到良好的治療效果。
【體位】
以仰臥位為主。做膝前部手術(shù)取仰臥位;做胭部手術(shù)則用俯臥位；在做手法時，可隨時按需要改變體位。
【體表標(biāo)志】（圖‘22-20)
①館骨上、下極及兩側(cè)緣。
②股四頭肌腱正中線與兩側(cè)緣當(dāng)股四頭肌用力時，在髕骨上方可捫及寬厚有力的股四頭肌腱及兩側(cè)的邊緣。
③館籾帶髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的韌帶，捫之突出而堅靭，可以看到,也可以摸清。
④膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時,髕骨下極水平線的兩側(cè)為膝關(guān)節(jié)間隙?？蓪墒种?拇、示指）分別置于關(guān)節(jié)兩側(cè)，然后屈曲膝關(guān)節(jié)，可清楚捫及關(guān)節(jié)間隙。
⑤胭窩（圖4-22-18)位于膝關(guān)節(jié)背側(cè)面，即關(guān)節(jié)的屈側(cè),是一個上長下短的菱形窩。其外側(cè)界上端為股二頭肌外側(cè)頭，下端為腓腸肌外側(cè)頭；內(nèi)側(cè)界上端為半膜半腱肌腱，下端為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。
⑥胭橫紋在胭窩部正中皮膚可見橫行的胴橫紋,它相對應(yīng)的是膝關(guān)節(jié)間隙。因此,胭橫紋兩端上方的骨突即為股骨內(nèi)、外上髁；而其胭橫紋兩端下方的骨突即為脛骨內(nèi)、外側(cè)髁。
【定點】（圖仁22-19-20)
①髕上股直肌正中線上點可定]~4點，各點間的距離在20~30mm為宜。此線上的定點分為兩部分，即：
A.髕骨上緣正中點松解髕周韌帶。
B.髕上股四頭肌正中線各點松解股四頭肌,特別是松解股中肌與髕上囊、前髕上脂肪墊、后髕上脂肪墊的廣泛粘連。這是膝關(guān)節(jié)強直針刀閉合型手術(shù)中最關(guān)鍵的操作。
②髕上股四頭肌腱兩側(cè)緣點可各定2~4點，每點間距為20~30mm,松解股四頭肌粘連。股四頭肌中線點是由中間向兩側(cè)進(jìn)刀，而兩側(cè)緣點
是由兩側(cè)向中線進(jìn)刀，目的是一樣的，方法不同。依不同情況，二者可選擇其一。
③髕骨兩側(cè)緣點內(nèi)、夕(;側(cè)各1~3點，一般兩點間可相間15~20mm即可a松解髕副韌帶。
④髕骨下極點定1點,松解髕下脂肪墊與髕骨的粘連。
⑤髕韌帶中（或髕韌帶兩側(cè)緣）點定1點,松解髕韌帶與髕下脂肪墊。
⑥胭窩部粘連點
C.股骨內(nèi)上髁點在菱形窩橫徑上兩端的稍下方可捫及股骨髁，在股骨內(nèi)上髁的中點稍下方定1點。松解腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附著點的粘連。
D.股骨外上髁在股骨外上髁上定1點,松解腓腸肌外側(cè)頭、胭斜韌帶的粘連和攣縮。
E.脛骨內(nèi)側(cè)髁在胭橫紋的稍下方,可捫及膝關(guān)節(jié)隙,關(guān)節(jié)隙兩端的下方為脛骨內(nèi)、外側(cè)髁’在內(nèi)側(cè)髁上定1點,松解半膜半腱肌及胭斜初帶的粘連。
F.脛骨外側(cè)髁點
⑦腓骨小頭上點松解股二頭肌、胭斜韌帶的攣縮。
⑧切口的瘢痕粘連攣縮點依瘢痕不同狀態(tài)和粘連、攣縮的程度可定多點。定點時應(yīng)注意，盡量不要把點定于瘢痕線上,應(yīng)定點于瘢痕線旁3~5mm處。這樣,不會在剝離時將脆弱的瘢痕撕裂。如有撕裂，裂口大時需縫合，對整個手術(shù)將產(chǎn)生不良影響。其粘連情況有以下兩種：
G.線型粘連。
H.片型粘連。
⑨其他粘連點膝關(guān)節(jié)鄰近部位的肌、腱、腱圍結(jié)構(gòu)等組織器官
有粘連、瘢痕和攣縮改變者,亦應(yīng)同時定點，予以松解處理。
⑩股四頭肌本身粘連攣縮點這些點，在術(shù)前一般是無法確定的。只有在手術(shù)中做相應(yīng)手法時才能發(fā)現(xiàn)這些妨礙關(guān)節(jié)活動的粘連攣縮點。因此，這些點都是根據(jù)當(dāng)時情況而定,無一定的規(guī)律性。然而，有時這些粘連攣縮點的處理卻是非常有效地解決了關(guān)節(jié)的活動問題。
以上各點,可依不同病情給予不同的組合，靈活使用，所以不可死搬硬套。
【針刀操作】（圖4-21~23)
_髕上股直肌正中線上點這條線上各點的操作可分為兩種情況，即髕骨上緣正中點和髕骨以上正中線上各點的操作有所不同。Ⅱ
A.髕骨上緣正中點此點多以I型刀操作。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺人皮膚,勻速推進(jìn)，直達(dá)股骨骨面。先行縱行疏通、橫行剝離，直到刀下有松動感。然后,將刀柄向頭側(cè)傾斜，刀鋒指向髕骨上緣正中，深人達(dá)髕骨骨面。調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°,深人至髕骨上緣內(nèi)側(cè)面，切開髕周韌帶，刀下有松動感為止，出刀。
b.髕上正中線上各點多以Ⅱ型和Ⅲ型刀進(jìn)行操作。
髕上正中線上操作如下:刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺人皮膚，勻速推進(jìn)，直達(dá)股骨骨面。放松刀柄,令刀體自然浮起，固定針刀于自然浮起的位置上，即股骨骨膜外。先縱行疏通1~2下，再將刀體向側(cè)方傾斜，幾乎與水平面平行,刀鋒向髕上囊的外側(cè)，到髕上囊的邊緣處為止，行通透剝離。刀下有松動感后出刀。每點均如此操作。
髕上股四頭肌兩側(cè)緣點操作如下:刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直?？焖俅倘似つw,通過股四頭肌腱,直達(dá)股骨骨面。刀柄向遠(yuǎn)中面?zhèn)确絻A斜，與前正中矢狀面呈15~30°角（即與股骨面平行)。刀鋒深人至股四頭肌腱的中線部,行通透剝離。刀下有松動感后出刀。余下各點均同樣操作。對側(cè)各點亦同法操作，只是方向相反。
③髕骨兩側(cè)緣點刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直，刺人達(dá)髕骨骨面。調(diào)整刀鋒至髕骨內(nèi)側(cè)面邊緣，刀口線與髕骨緣平行,切開髕副韌帶。刀下有松動感后出刀。髕骨緣所定各點均同法操作。
④髕骨下極點刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺人皮膚，直達(dá)髕骨下極骨面。刀柄向肢體遠(yuǎn)端傾斜，幾乎與皮面平行,刀鋒深人至髕尖內(nèi)側(cè)面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90。，切開剝離脂肪墊與髕骨下極內(nèi)側(cè)面的粘連。
⑤髕韌帶中點與髕鈿帶損傷操作相同，請參閱第二篇相關(guān)章節(jié)。
⑥腘部粘連點
C.股骨內(nèi)側(cè)髁點刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直。快速刺人皮膚，勻速推進(jìn)，直達(dá)骨面。讓刀鋒自然浮起，固定刀體，行縱行疏通、橫行剝離。刀下有松動感后出刀。
D.股骨外髁點刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺人皮膚,直達(dá)骨面。行縱行疏通、橫行剝離。刀下有松動感后出刀。
E.脛骨內(nèi)側(cè)髁點刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直?？焖俅倘似つw，直達(dá)骨面。行縱行疏通、橫行剝離,刀下有松動感后出刀。
F.脛骨外側(cè)髁點刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直?？焖俅倘似つw,直達(dá)骨面。行縱行疏通、橫行剝離,刀下有松動感后出
刀。
⑦腓骨小頭上點刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直?？焖俅倘似つw,直達(dá)腓骨小頭骨面。調(diào)整刀鋒至腓骨頭尖部，穿過股二頭肌腱，行縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動感后出刀。
⑧瘢痕粘連攣縮點此瘢痕指開放性創(chuàng)口、手術(shù)切口所致的瘢痕。刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直。快速刺人皮膚,試探式勻速推進(jìn),直達(dá)瘢痕之底部（可能是軟組織，也可能是骨組織）。以下的操作可分為兩種情況：
G.線型瘢痕瘢痕較小者，行縱行疏通、橫行剝離,瘢痕被松解。
H.片型瘢痕瘢痕較大者，先行縱行疏通、橫行剝離，瘢痕并未被松解;進(jìn)一步則需松解大片瘢痕。先將刀體向瘢痕中心線的一側(cè)傾斜，幾乎與皮面平行，深入至側(cè)方的瘢痕中，行通透剝離。刀下有松動感后出刀。瘢痕的另側(cè)同樣處理。
⑨其他粘連點此粘連點包括膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)隔處的粘連點。如這些粘連點有礙關(guān)節(jié)活動也應(yīng)予以疏通剝離。
⑩股四頭肌攣縮點這些點，在術(shù)前不易估計到。但在術(shù)中，如果當(dāng)松解術(shù)完成后，仍不能使關(guān)節(jié)改善活動功能的話，說明膝關(guān)節(jié)尚存在瘢痕、攣縮、粘連之處。此時,要在股四頭肌上尋找較重的瘢痕,攣縮、粘連點’只有把它們松解開才能達(dá)到整個膝關(guān)節(jié)松解的目的。當(dāng)找到這些緊張點時,可在股四頭肌上給予縱、橫疏通、剝離或橫行切開剝離，往往立竿見影。
【手法操作】
①執(zhí)行手法操作的條件一是針刀閉合型手術(shù)對膝關(guān)節(jié)周圍的粘連、瘢痕和攣縮松解得比較徹底，只有較少的粘連時;二是具有良好的肌松弛,往往在較好的麻醉下進(jìn)行；三是應(yīng)有良好的保護(hù)’要保護(hù)好膝關(guān)節(jié)上、下的骨骼不受損傷。
②手法扳動：
A.仰臥位實施手法將患膝置于手術(shù)臺邊緣,使膝關(guān)節(jié)胭窩橫線與臺邊平行，一助手保護(hù)好股骨下端,施術(shù)者一手握住脛骨上端，一手扶持小腿的下段，以漸進(jìn)的施力方式，逐漸增加屈曲力度使膝關(guān)節(jié)增加屈曲度數(shù)。如股四頭肌確實緊張，可找到最緊張的部位予以松解，達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)屈曲度的目的。如果膝關(guān)節(jié)巳近屈曲90°的狀態(tài)，可改變體位，以屈髖、屈膝位，繼續(xù)進(jìn)行手法操作,直到膝關(guān)節(jié)屈曲最大限度為止。
B.俯臥位實施手法病人俯臥位，一助手雙手保護(hù)股骨下端，施手法者握住小腿中下段,緩慢屈曲膝關(guān)節(jié),并逐漸加力，使膝關(guān)節(jié)屈曲至最大限度。
③外固定當(dāng)手法扳動結(jié)束后，給予膝關(guān)節(jié)屈曲外固定。其方法可自己選定。常用的方法是“8”字繃帶固定法。先將患肢小腿下1/3和大腿上1/3以棉墊和手術(shù)巾包好。然后，屈曲膝關(guān)節(jié)至最大限度，以繃帶（3裂寬度）做連續(xù)“8”字固定。此固定不得壓迫血管和神經(jīng)。
【術(shù)后藥物治療】
因為本手術(shù)屬大型骨科手術(shù)，在針刀閉合型手術(shù)中，屬侵襲較大者，而且進(jìn)人關(guān)節(jié)腔,故一切均按照骨科術(shù)后處理原則進(jìn)行。
①給予足夠的止痛藥物。如病人疼痛較重，應(yīng)給予足夠的止痛藥物,量應(yīng)足,時間應(yīng)及時。只有這樣才能使病人休息好,康復(fù)好。
②給予有效的止血藥物三天。
③給予預(yù)防感染的藥物預(yù)防感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。除在無菌操作上嚴(yán)格要求外,必要時也可以給予足量有效的抗菌素3~5天。
【護(hù)理與康復(fù)鍛煉】
【注意事項】
培訓(xùn)時間
2016年10月16日——22日開課。共計7天、40課時。 （10月15日報到）
培訓(xùn)費用
學(xué)費：3980元/人（優(yōu)惠后3480元）
餐費：30——50/人/天(費用自理)
住宿：40——100/人/天(費用自理)五．報到地點及注意事項
報到地點：北京市昌平區(qū)天通苑西三區(qū) 北京針刀總醫(yī)院內(nèi)，北京漢章針刀醫(yī)學(xué)研究所培訓(xùn)學(xué)校辦公室。
報到電話：010-64124241、80725478
