一、導(dǎo)讀
2016年春節(jié)剛過，瑞士科學(xué)家K. GROB領(lǐng)導(dǎo)的研究小組，發(fā)現(xiàn)股四頭肌除了我們認識的四塊之外，還存在著一條獨立的肌肉：股中間張?。═VI）。由此，股四頭肌一躍升級為“股五頭肌”，攪得學(xué)界和網(wǎng)絡(luò)一片沸騰（報道戳此處）。
其實，在不甘寂寞的膝關(guān)節(jié)，同樣的故事也在發(fā)生著。最近，一條被稱之為前外側(cè)韌帶（Anterolateral ligament，ALL）的東東被比利時魯文大學(xué)醫(yī)院的兩名醫(yī)生證實。它的發(fā)現(xiàn)不同于股四頭肌的那個新兄弟，而是經(jīng)過了長達一個世紀的困惑，最近才被最終搞定和確認。這條韌帶在前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament, ACL）撕裂的患者康復(fù)中可能起著重要的作用。這些研究成果發(fā)表在《解剖學(xué)雜志》（Journal of Anatomy）上。
二、膝關(guān)節(jié)的韌帶
膝關(guān)節(jié)由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機會亦較多的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊較薄而松弛，附著于各骨關(guān)節(jié)軟骨的周緣。關(guān)節(jié)囊的周圍有韌帶加固，一般的，我們將膝關(guān)節(jié)的韌帶分為四組：
（1）前后交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament，ACL；Posterior Cruciate Ligament，PCL）
位置：關(guān)節(jié)腔內(nèi)，分別附著于股骨內(nèi)，側(cè)髁與脛骨髁間隆起。
作用：防止股骨和脛骨前后移位。
（2）腓側(cè)副韌帶（Fibular Collateral Ligament，F(xiàn)CL）
位置：膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍后方。
起于：股骨外側(cè)髁；止于：腓骨小頭。
作用：從外側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。
（3）脛側(cè)副韌帶（Collateral Tibial Ligament，CTL）
位置：膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)偏后方。
起于：股骨內(nèi)側(cè)髁；止于：脛骨內(nèi)側(cè)髁。
作用：從內(nèi)側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。
（4）髕韌帶（Patellar Ligament，PL）
位置：膝關(guān)節(jié)的前方，為股四頭肌腱延續(xù)部分。
起于：髕骨；止于：脛骨粗隆。
作用：從前方加固和限制膝關(guān)節(jié)過度屈。
膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)示意圖
上圖選自2015年3月由Cengage Learning出版的《Fundamentals of Anatomy and Physiology》，圖中詳細的標(biāo)出了膝關(guān)節(jié)的主要韌帶。需要指出的是，前外側(cè)韌帶（Anterolateral ligament，ALL）還沒有標(biāo)記在其中。
Fundamentals of Anatomy and Physiology
（Fourth Edition, By Donald C. Rizzo, 2015）
三、前外側(cè)韌帶（ALL）的橫空出世
（一）前外側(cè)韌帶的發(fā)現(xiàn)
1879年，外科醫(yī)生French和膝關(guān)節(jié)專家Paul Segond發(fā)表了一篇論文，文中首次提出了一個大膽的假設(shè)，即涉及到一條在某些骨折中 “珍貴的、耐磨的、纖維狀的韌帶”。在超過一個世紀后，這條韌帶依然令研究者們感到困惑，因為它始終不能被常規(guī)定義。最近的，魯文大學(xué)醫(yī)院的這項研究以Segond的論文作為出發(fā)點，試圖徹底弄清楚是否這個神秘的結(jié)構(gòu)是人類膝關(guān)節(jié)的一部分。
前外側(cè)韌帶全解剖圖像
（示右側(cè)膝關(guān)節(jié)； ALL：前外側(cè)韌帶；LCL：外側(cè)副韌帶；Gerdy's tubercle：脛骨前肌結(jié)節(jié)）
解剖過程中的側(cè)面圖
（示右側(cè)膝關(guān)節(jié)，前外側(cè)韌帶可以從前外側(cè)薄薄的關(guān)節(jié)囊中辨別出來。LCL：外側(cè)副韌帶；LFE：股外外上髁；BFT：股二頭肌肌腱；FH：腓骨頭；JC：關(guān)節(jié)囊）
為了調(diào)查研究，比利時魯汶大學(xué)醫(yī)院的科學(xué)家Steven Claes和他的團隊完成了41份尸體膝關(guān)節(jié)的宏觀解剖。研究者發(fā)現(xiàn)，除了一列外，在所有膝關(guān)節(jié)均發(fā)現(xiàn)了那條“珍貴的韌帶”，它是一個定義明確的、清晰可辨的結(jié)構(gòu)，連接股骨到前外側(cè)脛骨。這個結(jié)構(gòu)，暫且被定義為前外側(cè)韌帶（ALL），位于膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)（Anterolateral）方向。這兩名醫(yī)生第一次確定韌帶存在時用了肉眼解剖技術(shù)，97%的人都擁有這條韌帶。這證實了100多年前Segond論文中的的假設(shè)是正確的。
（二）前外側(cè)韌帶的解剖學(xué)特征
前外側(cè)韌帶（ALL）和已知解剖學(xué)標(biāo)志的關(guān)系圖
（A：全伸膝狀態(tài)；B：膝關(guān)節(jié)屈曲90度狀態(tài)。PT：腘肌腱；PFL：腘腓韌帶）
（示右膝；顯示前外側(cè)韌帶在關(guān)節(jié)囊內(nèi)的情況，同時顯示膝關(guān)節(jié)的外側(cè)的三層支持結(jié)構(gòu)。PN：腓總神經(jīng)；PCL：后交叉韌帶；ACL：前交叉韌帶；LM：外側(cè)半月板；MM：內(nèi)側(cè)半月板；MCL：內(nèi)側(cè)副韌帶）
前外側(cè)韌帶的附著點示意圖—I
（右膝前視圖；前外側(cè)韌帶的脛骨附著點位，幾乎位于脛骨前肌結(jié)節(jié)和腓骨頭前緣的中點位置。）
前外側(cè)韌帶的附著點示意圖—II
（右膝側(cè)視圖，髂脛束及不相關(guān)結(jié)構(gòu)已去除；前外側(cè)韌帶的股骨附著點位，位于腓側(cè)副韌帶的股骨附著點并緊鄰之；FCL：腓側(cè)副韌帶；LE：外上髁 。）
（三）前外側(cè)韌帶的生物力學(xué)特征
Kennedy MI（2015）通過研究，對前外側(cè)韌帶的影像學(xué)和生物力學(xué)特征進行了分析，對其結(jié)構(gòu)屬性的研究可以用來引導(dǎo)移植物的選擇和放置，促進前外側(cè)韌帶重建的循證方法的未來發(fā)展。研究結(jié)果顯示：前外側(cè)韌帶的平均最大負載175N(95%置信區(qū)間,139 - 211 N)和剛度為20 N /毫米(95% CI, 16 - 25 N /毫米)。故障發(fā)生有不同的機制:韌帶的撕裂在股骨(n =4)或脛骨(n = 1)附件，脛骨附件的骨扯 (西貢骨折；n = 6)。這些生物力學(xué)分析表明，大多數(shù)傳統(tǒng)的軟組織移植物對前外側(cè)韌帶重建而言是足夠的。
前外側(cè)韌帶的生物力學(xué)測試
（示左膝前視圖；進行韌帶拉斷試驗，脛骨保持正常位）
（四）前外側(cè)韌帶的意義
這項研究通過提供一份詳細的前外側(cè)韌帶解剖學(xué)描述，揭開了“存在連接股骨到前外側(cè)脛骨的韌帶結(jié)構(gòu)”這個長期存在的謎團。但目前，對前外側(cè)韌帶的功能尚不十分清楚，但作為獨立結(jié)構(gòu)存在，其不僅對膝關(guān)節(jié)前穩(wěn)定也對旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起著重要作用。根據(jù)研究者所稱，前外側(cè)韌帶的存在有助于解釋為什么ACL損傷的患者繼續(xù)經(jīng)受著手術(shù)治療后的并發(fā)癥。例如，許多人抱怨引起他們的受損膝關(guān)節(jié)失控的“軸移”。鑒于這條韌帶的結(jié)構(gòu)和解剖學(xué)位置，ALL被假設(shè)控制內(nèi)部脛骨旋轉(zhuǎn)，因此影響軸移現(xiàn)象，但是需要進一步的研究來揭示其生物力學(xué)功能。
這條新發(fā)現(xiàn)的前外側(cè)韌帶是受傷膝關(guān)節(jié)的原因。而在以前，很多運動員前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）撕裂的原因都不能得到很好的解釋。而且，這條韌帶在我們膝蓋前側(cè)是十分重要的，所以很多運動員的這條韌帶都受過傷。 這些研究能幫助內(nèi)科醫(yī)生和整形外科醫(yī)生研制出針對ACL撕裂和其他常見膝關(guān)節(jié)損傷的、更精細的治療方法。
當(dāng)前有關(guān)嚴重ACL損傷醫(yī)學(xué)問題的調(diào)查研究，標(biāo)志著在嚴重ACL損傷患者的治療中的突破性進展。Claes醫(yī)生和Bellemans教授當(dāng)前正繼續(xù)致力于修復(fù)ALL損傷的外科手術(shù)，這些成果將在幾年內(nèi)完成。
四、未來人體科學(xué)研究展望
如果你認為，數(shù)千年積累的知識已經(jīng)足以解釋所有的人體解剖學(xué)問題，那么你就錯了。魯汶大學(xué)醫(yī)院Steven Claes首次對前外側(cè)韌帶（ALL）——隱藏在人膝關(guān)節(jié)肌肉和肌腱中的一個全新的身體部分——進行了解剖學(xué)描述。解剖協(xié)會（Anatomical Society）稱贊這項研究“非常的耳目一新”并表揚了研究者們?yōu)獒t(yī)學(xué)界做出的提醒。盡管先進的技術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)，但是我們的人體基礎(chǔ)解剖學(xué)知識仍然還不夠詳盡。
而就在2016年初，發(fā)現(xiàn)的股中間張?。═VI），一舉股四頭肌躍升級為“股五頭肌”，攪得學(xué)界和網(wǎng)絡(luò)一片沸騰。
前外側(cè)韌帶（ALL）和股中間張肌（TVI）決不僅僅是下一年解剖學(xué)課本中的兩個新添加部分。另外，最近的一項相似的研究工作鑒定了一片全新的人類角膜層。根據(jù)作者介紹，這片“Dua層”的發(fā)現(xiàn)將使未來的眼科手術(shù)更加安全。就像當(dāng)前的研究一樣，“人類角膜解剖學(xué)重定義：一片全新的前-角膜后彈力層（Dua層）”提醒我們，人體仍然有許多深奧的秘密。
在經(jīng)過多年的醫(yī)學(xué)研究之后，曾經(jīng)相信醫(yī)生們已經(jīng)對我們身體中任何一小塊部分都了如指掌。但我們錯了，這些新的發(fā)現(xiàn)還是能給我們足夠的驚喜和興奮。隨著科學(xué)的發(fā)展，我們的技術(shù)越來越先進，對人體的探索是無止境的。在遙遠的未來，當(dāng)我們覺得我們已經(jīng)很了解我們的身體的時候，目前的這些發(fā)現(xiàn)也許不是最讓人驚奇的。
參考文獻：
ESSC. 重大新發(fā)現(xiàn)：股四頭肌多了一個兄弟 [EB/OL].2016-02-18.
nd P. 1879. Recherches cliniques et expérimentales sur les épanchements sanguins du genou par entorse. Progrès Médical (Paris) (accessible from http://www.patrimoine.edilivre.com/), 1-85.
Steven Claes, Evie Vereecke, Michael Maes, Jan Victor, Peter Verdonk, Johan Bellemans. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee[J]. Journal of Anatomy, 2013; 223 (4): 321.
KU Leuven. Surgeons describe new ligament in the human knee[EB/OL].ScienceDaily, 5 November 2013. www.sciencedaily.com/releases/2013/11/131105081352.htm.
Kennedy MI, Claes S, Fuso FA, Williams BT, Goldsmith MT, Turnbull TL, Wijdicks CA, LaPrade RF. The Anterolateral Ligament: An Anatomic, Radiographic, and Biomechanical Analysis[J]. Am J Sports Med. 2015 Apr 17.
