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上海市肺科醫(yī)院腫瘤科副主任醫(yī)師 張潔

隨著生活水平的逐步提高，人們健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，許多人定期進(jìn)行體檢，使得越來越多的肺部小結(jié)節(jié)開始被發(fā)現(xiàn)，引起人們的恐慌。其實(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并非壞事，人們不必太過恐慌，因?yàn)槊绹钚卵芯堪l(fā)現(xiàn)，低劑量CT篩查的小結(jié)節(jié)中90%是良性的；而胸部CT的篩查使得85%的肺癌可以在非常早期階段被發(fā)現(xiàn)，如果能夠及時(shí)手術(shù)，10年生存率可以上升到92%。

什么是肺部結(jié)節(jié)

肺部結(jié)節(jié)是指肺部出現(xiàn)的直徑小于3厘米的圓形病灶；其中病灶直徑大于等于1厘米的稱之為大結(jié)節(jié)；小于1厘米的稱為小結(jié)節(jié)。既往的檢查肺部病變的方法——胸部平片能識(shí)別的界限是1-1.5厘米片，使得小于1厘米的病變漏診率高達(dá)81%；隨著胸部CT等影像學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，特別是低劑量胸部CT的小病灶篩查的推廣，越來越多的小結(jié)節(jié)在臨床前被發(fā)現(xiàn)，如何判斷它們是良性病變還是令人生懼的惡性疾病呢？醫(yī)生可以通過結(jié)合高分辨CT（HRCT），特別是螺旋CT來放大病灶的局部形態(tài)、觀察其周圍的情況，提高對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的診斷能力。臨床上常常就小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)和其動(dòng)態(tài)變化情況、病員的自身癥狀等來綜合地判斷病灶的性質(zhì)。

多角度判斷病灶

首先惡性小結(jié)節(jié)常常具有特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)周邊的毛刺和分葉，結(jié)節(jié)鄰近組織的胸膜凹陷等。因?yàn)槟[瘤細(xì)胞在生長過程中，會(huì)向鄰近的支氣管血管鞘或淋巴管浸潤，形成結(jié)節(jié)周邊的毛刺；當(dāng)腫瘤細(xì)胞分化程度不一、生長速度不同的時(shí)候，腫瘤的生長就受到邊緣血管、增生的纖維結(jié)締組織間隔的阻擋形成了局限性的凹陷；由于小葉間隔的增厚、外周血管阻塞引起的瘤內(nèi)纖維化導(dǎo)致鄰近胸膜凹陷。

其次小結(jié)節(jié)自身的密度也是判斷其良惡性性質(zhì)的依據(jù)。常見的惡性小結(jié)節(jié)是由快速生長的腫瘤細(xì)胞形成的實(shí)質(zhì)性軟組織密度陰影，其內(nèi)可能存在未被腫瘤細(xì)胞占據(jù)的空泡樣改變，少數(shù)病例還會(huì)出現(xiàn)不定型的細(xì)沙樣的鈣化陰影和內(nèi)壁不規(guī)則、厚薄不均的空洞。另外1993年由Remy-Jardin提出的毛玻璃陰影的概念，認(rèn)為它是正在發(fā)展中的、活動(dòng)的并且是可以治療的疾病，是由于肺泡內(nèi)含氣量下降或肺泡未被完全充填形成的。惡性病灶中腫瘤細(xì)胞逐步生長可形成不均勻的毛玻璃樣改變。目前統(tǒng)計(jì)顯示：當(dāng)毛玻璃陰影中含有實(shí)性成分，其為惡性的可能性為63%；而不伴實(shí)性成分的僅僅18%為惡性。

另外小結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)改變也是判斷病灶良惡性的關(guān)鍵。例如病灶在短時(shí)間（2-3個(gè)月）內(nèi)增大、飽滿；病灶內(nèi)部性質(zhì)發(fā)生改變（例如出現(xiàn)空泡征、毛玻璃陰影新增了實(shí)變的成分等）；還有少部分患者在隨訪期出現(xiàn)咳嗽、痰血等臨床癥狀，這都是提示小結(jié)節(jié)為惡性病變的信號(hào)。

及時(shí)就醫(yī)很重要

在體檢中發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)時(shí)需要及時(shí)就醫(yī)，由醫(yī)生結(jié)合患者的年齡、職業(yè)、接觸史、吸煙史、小結(jié)節(jié)影像學(xué)形態(tài)及生長速度對(duì)小結(jié)節(jié)的惡性概率進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)惡性可能性較小時(shí)，還是要建議患者定期隨訪胸部CT：5mm以下的微結(jié)節(jié)每年復(fù)查一次，5－10mm的小結(jié)節(jié)每3個(gè)月復(fù)查一次，共隨訪3－5年。當(dāng)隨訪過程中出現(xiàn)惡性征象，應(yīng)該避免無限期隨訪。如患者條件允許的前提下，可以行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的方法協(xié)助診斷（報(bào)道顯示CT引導(dǎo)下的穿刺準(zhǔn)確度為82.6%；≤1cm的準(zhǔn)確率為66.7%），獲得細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)的確診后采用胸腔鏡手術(shù)切除；對(duì)于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺困難的患者，直接行胸腔鏡手術(shù)切除。當(dāng)醫(yī)生判斷為惡性可能性較大時(shí)，應(yīng)該早期行手術(shù)（胸腔鏡）治療。對(duì)于病灶小于1厘米的小結(jié)節(jié)，由于尚未建立血道和淋巴道的轉(zhuǎn)移途徑，僅僅需要行局部切除，不需行淋巴結(jié)的清掃。

因此建議中年以上人群，特別是有抽煙史的人群，每年進(jìn)行低劑量CT的檢查。即使發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)也切勿緊張，做到及時(shí)就醫(yī)，密切隨訪，果斷治療，才是對(duì)抗肺部小結(jié)節(jié)的有效方法。

《知識(shí)鏈接》

#NEJM#【評(píng)估肺結(jié)節(jié)癌變風(fēng)險(xiǎn)的新模型】《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》一項(xiàng)研究顯示，基于患者和肺結(jié)節(jié)特征（包括老年人、女性、有肺癌家族史、肺氣腫、結(jié)節(jié)尺寸較大、結(jié)節(jié)位于上肺葉、部分實(shí)變型、結(jié)節(jié)數(shù)量少以及毛刺征）的肺癌預(yù)測模型，可以精確的評(píng)價(jià)低劑量螺旋CT（LDCT）篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)發(fā)生癌變的概率。

#篩檢建議#【低劑量螺旋CT篩查每年可避免1.2萬美國人死于肺癌】《Cancer》研究顯示，如果對(duì)'相對(duì)健康吸煙者'進(jìn)行肺癌CT篩查，每年可推遲或避免12250例死亡，這相當(dāng)于美國每年肺癌死亡的7.6%。全國肺篩查試驗(yàn)（NLST）標(biāo)準(zhǔn)：55~74歲，每年吸煙至少30包，目前仍吸煙或戒煙不足15年。http://t.cn/zYQOvFc

#篩檢建議#胸部低劑量螺旋CT檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肺癌，從而降低20%的肺癌死亡率。當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀（刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促）時(shí)病情往往已到一定程度。如呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。