腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛最常見(jiàn)的原因。對(duì)于需要手術(shù)的患者，傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)損傷大、對(duì)脊柱穩(wěn)定性有影響。隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)方法不斷涌現(xiàn)。微創(chuàng)的精髓是應(yīng)該與傳統(tǒng)手術(shù)療效相似，卻能最大限度地保持脊柱結(jié)構(gòu)，在減壓和減少破壞之間達(dá)到一個(gè)平衡。我在此介紹目前最熱門(mén)腰椎微創(chuàng)-椎間孔鏡技術(shù)。
經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除技術(shù)（椎間孔鏡技術(shù)）
目前是最為理想的微創(chuàng)治療方法，既可以根本解決椎間盤(pán)突出問(wèn)題，同時(shí)不影響脊柱功能結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除技術(shù)（椎間孔鏡技術(shù)）正是符合了這種要求。
YESS技術(shù)創(chuàng)始人 Anthony Yeung
1997年Yeung等研究出第三代脊柱內(nèi)窺鏡YESS系統(tǒng)( Yeung Endoscopy Spine System ) ，標(biāo)志著這一微創(chuàng)技術(shù)逐步走向成熟。
TESSYS技術(shù)創(chuàng)始人 Thomas Hoogland
隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，以及先進(jìn)手術(shù)設(shè)備如激光、射頻、手術(shù)導(dǎo)航和手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，使經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)發(fā)生了革命性改變。
從早期的后外側(cè)經(jīng)皮腰椎間盤(pán)盲切，發(fā)展到當(dāng)今內(nèi)窺鏡直視下的直接切除、從過(guò)去經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)行間接的椎間盤(pán)減壓，發(fā)展到當(dāng)今能經(jīng)椎間孔入路行椎間盤(pán)游離組織塊的直接摘除和粘連神經(jīng)根的松解、從過(guò)去只能做單純的包容性腰椎間盤(pán)突出，發(fā)展到能完成各種類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出、脫出和游離組織塊的直接手術(shù)摘除，以及椎間孔狹窄的經(jīng)皮椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，從過(guò)去只能做椎間盤(pán)的切除，發(fā)展到能完成經(jīng)皮的腰椎間融合，該手術(shù)己成為當(dāng)今最具發(fā)展?jié)摿妥钗?chuàng)的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)。
周躍教授
張西峰教授
近年來(lái)，隨著經(jīng)皮椎間孔鏡( PELD )技術(shù)在國(guó)內(nèi)迅猛開(kāi)展，這是一項(xiàng)開(kāi)展最早的微創(chuàng)脊柱外科內(nèi)鏡技術(shù)，也是一項(xiàng)正在煥發(fā)出青春的新技術(shù)。 該技術(shù)是真正意義上的脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，內(nèi)窺鏡直視下操作，可清晰、完整摘除突出組織或脫垂髓核，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、同時(shí)該套設(shè)備配備了射頻刀頭，能夠在術(shù)野內(nèi)利用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)；不切開(kāi)深部組織，不損傷脊柱周?chē)∪狻㈨g帶、骨性結(jié)構(gòu)，最大程度保護(hù)脊柱穩(wěn)定性；創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高。
椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類(lèi)似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)。在椎間盤(pán)纖維環(huán)之外做手術(shù)，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類(lèi)抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)。手術(shù)創(chuàng)傷小：皮膚切口僅6mm，如同一個(gè)黃豆粒大小，出血不到20ml，術(shù)后僅縫1針。 是同類(lèi)手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果最好的椎間盤(pán)突出微創(chuàng)療法。
椎間孔鏡通過(guò)在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤(pán)纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來(lái)解除對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除由于對(duì)神經(jīng)壓迫造成的疼痛，其手術(shù)方法是通過(guò)特殊設(shè)計(jì)的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)等共同組成的一個(gè)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等。
A:單純椎間盤(pán)突出和部分脫垂型病例，首選后外側(cè)安全三角區(qū)入路。
B:遠(yuǎn)外側(cè)水平入路適用于中央巨大型突出。
C:后路或椎板間入路適用游離或鈣化型患者
微創(chuàng)治療的療效關(guān)鍵是選擇適應(yīng)癥，確認(rèn)問(wèn)題椎間盤(pán)，選擇最合適的微創(chuàng)方法。椎間孔鏡下或內(nèi)鏡下顯微椎間盤(pán)摘除術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)與椎板切開(kāi)、椎間盤(pán)摘除術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有本質(zhì)的差別。選擇行微創(chuàng)手術(shù)的椎間盤(pán)突出癥患者必須表現(xiàn)出神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，適應(yīng)癥和禁忌癥如下：
適應(yīng)癥
持續(xù)或反復(fù)發(fā)作根性疼痛（腿部疼痛），至少是根性疼痛重于腰痛。
經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效。包括運(yùn)用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業(yè)或條件訓(xùn)練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，則需要立即手術(shù)；
直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；
禁忌癥
有基礎(chǔ)疾患，如心臟病、癲癇等，或其他潛在需要改為靜脈麻醉或全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)者；
患有傳染較強(qiáng)的疾病，門(mén)診消毒及隔離條件不夠者；
有精神疾患、酗酒等不能配合者；
有智障及其他不能正常交流者；
小孩年齡小于14歲；
成人年齡大于80歲；
有脊柱不穩(wěn)需要置入內(nèi)植物者或其它需要內(nèi)固定矯形者
椎間孔鏡臨床優(yōu)勢(shì)
經(jīng)皮椎間孔鏡（成功為許多腰椎間盤(pán)突出的患者實(shí)施了椎間盤(pán)髓核摘除手術(shù)?；颊呔鶠檠春蛦蝹?cè)下肢放射疼痛，經(jīng)過(guò)藥物、臥床等治療無(wú)效，嚴(yán)重影響工作和生活。經(jīng)充分準(zhǔn)備后，在局麻下經(jīng)腰椎側(cè)路途徑，完成鏡下椎間盤(pán)髓核摘除，即刻解除了患者的痛苦。術(shù)后癥狀緩解如常人，術(shù)后1分鐘可以下地，手術(shù)當(dāng)天出院。
據(jù)了解，該技術(shù)通過(guò)特殊的外側(cè)椎間孔入路途徑，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下摘除椎間盤(pán)突出組織，比通常的后路手術(shù)創(chuàng)傷小。典型的椎板切除術(shù)為了接近目標(biāo)點(diǎn)，必然對(duì)脊柱穩(wěn)定重要作用的結(jié)構(gòu)造成廣泛破壞，這通常要求立即進(jìn)行脊柱融合。
相反地，椎間孔鏡技術(shù)通過(guò)專(zhuān)利的擴(kuò)孔器和相應(yīng)的醫(yī)療儀器，逐漸擴(kuò)大椎間孔，完全摘除任何突出或脫出的碎片以及變性的炎性髓核。并可對(duì)病變部位進(jìn)行持續(xù)灌洗消炎，運(yùn)用射頻電極修補(bǔ)纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，解除患者軟組織的疼痛。
椎間孔鏡與其他治療比較
我理解，椎間孔鏡最大的優(yōu)勢(shì)在于它的入路。是從自然的解剖通路（椎間孔）進(jìn)入，從神經(jīng)根和硬膜的下面最文章。比后路手術(shù)具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。這種技術(shù)從誕生之日起，就具有先天優(yōu)勢(shì)。
另外的優(yōu)勢(shì)在于直視技術(shù)。不但提高了安全性，與髓核機(jī)械切除減壓、化學(xué)髓核溶解或激光氣化等間接減壓技術(shù)相比，椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)是針對(duì)性切除突出椎間盤(pán)碎片、減壓神經(jīng)根的直接技術(shù)。
而近年被廣大認(rèn)可的后路椎間盤(pán)鏡技術(shù)（MED），雖然可應(yīng)用于各類(lèi)腰椎間盤(pán)突出癥，但是因其手術(shù)入路及手術(shù)過(guò)程與小切口開(kāi)放手術(shù)方法相同，都需經(jīng)椎旁肌入路和實(shí)施椎板開(kāi)窗，肌肉韌帶和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)切除，因此其微創(chuàng)性有限。椎間孔鏡技術(shù)與其相比具備創(chuàng)傷更小，出血更少，麻醉更簡(jiǎn)便，術(shù)后恢復(fù)更快及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更輕等明顯的優(yōu)勢(shì)。
椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)總結(jié)：
（1）手術(shù)創(chuàng)傷小：與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)相比，脊柱微創(chuàng)手術(shù)切口更小，對(duì)椎旁肌肉的損傷也明顯減小。
（2）療效滿(mǎn)意：對(duì)于合適的患者，療效高于開(kāi)放手術(shù)，優(yōu)秀率超過(guò)85％。
（3）恢復(fù)快，做完后1分鐘下地。
（4）手術(shù)出血非常少，可以說(shuō)忽略不計(jì)。
（5）皮膚切口?。?毫米），更美觀。
（6）術(shù)后1分鐘即可下地，當(dāng)天出院，住院僅幾小時(shí)。
（7）疾病復(fù)發(fā)和再發(fā)時(shí)更容易補(bǔ)救，甚至可以補(bǔ)救開(kāi)放手術(shù)的問(wèn)題。
該技術(shù)代表一種全新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)概念，是椎間盤(pán)突出癥治療方法的突破性發(fā)展。由于它的諸多優(yōu)越性，目前國(guó)際脊柱外科領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)椎間孔鏡髓核切除術(shù)將占據(jù)這一領(lǐng)域的主導(dǎo)地位。
目前，臨床上最常采用的術(shù)式分別為：Yeung等介紹的經(jīng)Kambin 安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)行間接椎間盤(pán)減壓的YESS技術(shù)和Hoogland 等設(shè)計(jì)的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓的 TESSYS( Transforaminal Endoscopic Spine System ) 技術(shù)。雖然這兩種技術(shù)都是在局麻下經(jīng)后外側(cè)入路行腰椎間盤(pán)切除，但無(wú)論在手術(shù)理念、穿刺方向和手術(shù)工作套管的放置部位上都有所不同。
YESS 技術(shù)是在原有腰椎側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出來(lái)的一種硬桿狀、組合式、多管道、廣角的經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，同時(shí)將手術(shù)工作套管末端設(shè)計(jì)為不同角度斜面，這些設(shè)計(jì)不但使術(shù)者在廣角手術(shù)視野下經(jīng)單通道即可完成直視下的椎間盤(pán)切除和神經(jīng)根減壓，而且也可在同一廣角視野下看見(jiàn)硬膜外間隙、纖維環(huán)的內(nèi)外側(cè)壁和椎間盤(pán)內(nèi)間隙。
在具體手術(shù)操作技巧上，采用經(jīng)椎間 Kambin 安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤(pán)，由椎間盤(pán)內(nèi)逐步向外切除椎間盤(pán)組織，并在高速磨鉆、雙極射頻和側(cè)孔激光輔助下行椎間孔擴(kuò)大成形的單通道或雙通道技術(shù)。YESS 手術(shù)具有操作比較簡(jiǎn)單和容易掌握，但也存在適應(yīng)證相對(duì)狹窄，難以摘除脫出和游離的椎間盤(pán)組織。
Hoogland 等針對(duì) YESS 技術(shù)存在的不足，設(shè)計(jì)了一套不同直徑的椎間孔鉸刀，通過(guò)逐級(jí)切除下位椎的部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大椎間孔，將手術(shù)工作導(dǎo)管直接置入椎管，在內(nèi)窺鏡直視下，經(jīng)硬脊膜前間隙直接下取出脫出或游離腰椎間盤(pán)組織。
采用該技術(shù)不但能處理各種類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出或脫出，而且還能直接取出游離的椎間盤(pán)組織，并可同時(shí)行腰椎間孔擴(kuò)大成形。由于 TESSYS 手術(shù)是經(jīng)擴(kuò)大后的椎間孔進(jìn)入椎管，不但手術(shù)工作套管比較容易置入，而且不經(jīng)過(guò)范圍比較狹小的 Kambin 三角進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)，有效避免和降低了穿刺與置管過(guò)程中對(duì)出行神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的損傷。但該技術(shù)也存在操作難度較高、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)、易損傷椎管內(nèi)血管、走行神經(jīng)根和硬膜囊等缺點(diǎn)。
剛開(kāi)展 PELD 手術(shù)的初學(xué)者們總愛(ài)問(wèn)：什么是 YESS 技術(shù)？什么是 TESSYS 技術(shù)？臨床上兩者之間如何正確選擇？一旦掌握了 TESSYS 技術(shù)，是否意味著應(yīng)該放棄 YESS 技術(shù)。我們認(rèn)為，這兩種技術(shù)雖然在操作方法上有所不同，但都有各自的最佳適應(yīng)證。
YESS 技術(shù)最適合椎間盤(pán)源性腰痛的髓核減壓和撕裂纖維環(huán)成形術(shù)，而 TESSYS 技術(shù)卻最適合巨大的椎間盤(pán)脫出和游離的椎間盤(pán)組織的直接摘除，兩種技術(shù)之間存在相輔相承的關(guān)系。因此，我們?cè)谂R床上不但要掌握這兩種技術(shù)的正確操作方法，而且還要掌握并正確選擇這兩種手術(shù)的最佳適應(yīng)證。
簡(jiǎn)式技術(shù)(Easy Technique ET技術(shù))是解放軍總醫(yī)院張西峰醫(yī)師在實(shí)踐中總結(jié)的技術(shù)，是學(xué)習(xí)YESS和TESSYS后在實(shí)際中形成的改良YESS技術(shù)，兼具兩種方法特點(diǎn)的技術(shù)。他本人總結(jié)特點(diǎn)為：“簡(jiǎn)”和“變”。優(yōu)點(diǎn)：快、準(zhǔn)、寬。缺陷：變，年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)和掌握需要更長(zhǎng)的時(shí)間。理念是：Margin或者Face to marginof posterior ligment。翻譯過(guò)來(lái)就是“邊緣”或者“面對(duì)后縱韌帶邊緣”，就是將工作面放在后縱韌帶邊緣的技術(shù)。
簡(jiǎn)式技術(shù)操作過(guò)程：
1、簡(jiǎn)單的體位排除腰骶部后凸角度的俯臥位?？梢哉郫B手術(shù)床，或者使用可以透過(guò)X射線(xiàn)的體位墊都可以。不是必須昂貴的名牌的手術(shù)床或者體位架。
2、簡(jiǎn)單的透視過(guò)程沒(méi)有特殊情況下，只進(jìn)行正位透視。最少的透視次數(shù)是兩次，一般透視的次數(shù)控制在6次以?xún)?nèi)。從透視的次數(shù)上，可以看見(jiàn)醫(yī)生掌握該技術(shù)的水平。Ahn醫(yī)生報(bào)告他們手術(shù)的時(shí)間是49.8分鐘，約 225次曝光。301醫(yī)院的手術(shù)按照4-10次透視計(jì)算，僅僅2.4-6秒的曝光時(shí)間。
3、簡(jiǎn)單的麻醉過(guò)程使用1%的利多卡因，僅僅麻醉痛覺(jué)神經(jīng)，不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。手術(shù)中患者痛覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)功能正常，可以配合醫(yī)生完成手術(shù)的過(guò)程。
4、簡(jiǎn)單的手術(shù)過(guò)程按照“面對(duì)后縱韌帶”的入路原則，結(jié)合患者的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)，可以以最快的速度摘除單純突出的、向上游離、向下游離的椎間盤(pán)和纖維環(huán)碎片。在特殊器械的配合下可以完成椎間盤(pán)突出鈣化的病例、椎管狹窄的病例。
5、簡(jiǎn)單的術(shù)后處理按照國(guó)家規(guī)定，PELD手術(shù)已經(jīng)不屬于圍手術(shù)期使用抗生素的手術(shù)。圍手術(shù)期不使用抗生素，僅使用止痛藥或/和脫水藥。
PELD手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥
PELD 手術(shù)最常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后椎間隙的感染、神經(jīng)根的損傷，硬膜囊的撕裂、椎管內(nèi)的出血，瘢痕粘連。雖然，上述并發(fā)癥可發(fā)生在任何脊柱手術(shù)中，但 PELD 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是目前所有微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)中最低的。
雖然，臨床上 PELD 外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)依然存在，一旦發(fā)生將是災(zāi)難性的，手術(shù)者必須了解和重視。
常見(jiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括：
( 1 ) 纖維環(huán)前方穿通是潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致腸道、血管損傷；
( 2 ) PELD 手術(shù)的另一缺陷是手術(shù)操作要在“二維”可視化空間下，或“盲視”狀態(tài)下進(jìn)行，所以術(shù)者心中必須清楚器械的置入深度和方向，在用鉸刀開(kāi)窗的時(shí)候保護(hù)好重要解剖結(jié)構(gòu)，脊神經(jīng)根就可能貼附在椎間盤(pán)和纖維環(huán)上，可能被刮刀或其他切割系統(tǒng)連椎間盤(pán)一起切除；
( 3 ) 術(shù)者必須注意解剖和神經(jīng)根變異，如神經(jīng)根分叉，可能就包埋在纖維環(huán)脂肪內(nèi)，附近還連接有分叉神經(jīng)叢。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這些分叉神經(jīng)叢可能是自主神經(jīng)，一旦損傷可造成下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的損傷。
感覺(jué)麻木是經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后最常見(jiàn)的主訴，發(fā)生率在5%～15%，通常為一過(guò)性，原因還不清楚，可能與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)，通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周，也可能是背根神經(jīng)節(jié)受損所致。
這種情況無(wú)法完全避免，即使使用皮節(jié)體感誘發(fā)電位、持續(xù)性肌電圖等最敏感神經(jīng)監(jiān)護(hù)手段也無(wú)法確定其原因。在椎間孔成形術(shù)中，即使出行神經(jīng)根清楚辨認(rèn)，并在良好保護(hù)的前提下，刺激出行神經(jīng)根的背根神經(jīng)節(jié)，甚至輕微的牽拉和刺激都可導(dǎo)致術(shù)后皮膚感覺(jué)麻木。
PELD 手術(shù)因特殊的手術(shù)入路有增加額外的醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。為保證手術(shù)安全而采用局部麻醉，這是因?yàn)榛颊咛幱谇逍褷顟B(tài)，能把術(shù)中疼痛感受迅速反饋給醫(yī)生，以幫助醫(yī)生了和判斷手術(shù)的安全性。
對(duì)大多數(shù)椎間盤(pán)突出和椎間盤(pán)源性疼痛，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生都會(huì)選擇經(jīng)皮椎間孔鏡下側(cè)后入路作為治療方式。新式的神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀器和設(shè)備能在刺激神經(jīng)的時(shí)候提醒醫(yī)生，甚至在器械沒(méi)有和神經(jīng)直接接觸時(shí)也能敏感反饋。神經(jīng)監(jiān)護(hù)對(duì)于剛開(kāi)始進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的醫(yī)生有提醒的作用。
PELD手術(shù) VS MED手術(shù)
1997年，F(xiàn)oley 首次報(bào)道經(jīng)后路顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤(pán)切除 MED 治療腰椎間盤(pán)突出癥以來(lái)，全球已有1000 余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展這一手術(shù)，并取得較為滿(mǎn)意療效。
MED 手術(shù)吸取了傳統(tǒng)后路椎板間隙開(kāi)窗技術(shù)與內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)技術(shù)之優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)一系列擴(kuò)張通道來(lái)完成手術(shù)入路的建立，并通過(guò) 1.6 cm 微創(chuàng)工作通道來(lái)完成過(guò)去只有通過(guò)開(kāi)放手術(shù)才能完成的椎板開(kāi)窗、小關(guān)節(jié)切除、神經(jīng)根管減壓及椎間盤(pán)切除等手術(shù)。
由于先進(jìn)的攝、錄像系統(tǒng)將操作視野放大了 64 倍，與直視下的手術(shù)相比，在術(shù)中能更加準(zhǔn)確地辨認(rèn)和保護(hù)好手術(shù)視野區(qū)的硬脊膜囊、神經(jīng)根和椎管內(nèi)血管叢, 同時(shí)清晰的手術(shù)視野又確保更加安全精準(zhǔn)地完成各種手術(shù)的操作，有效避免傳統(tǒng)手術(shù)視野小、操作粗暴和骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞較大的缺點(diǎn)，最大限度地保留脊柱后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性，從而有效降低術(shù)后瘢痕粘連和腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生率。
自 1999 年該技術(shù)引進(jìn)我國(guó)后，目前國(guó)內(nèi)已有 600 余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展這一技術(shù)。因創(chuàng)傷小、出血少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)之間架起了一座橋梁，由此推動(dòng)了中國(guó)脊柱微創(chuàng)外科事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。
近年來(lái)，隨著 PELD 技術(shù)在國(guó)內(nèi)的迅猛開(kāi)展，有初學(xué)者總愛(ài)問(wèn)是先選擇 PELD 技術(shù)好？還是先開(kāi)展 MED手術(shù)好？甚至有部分學(xué)者認(rèn)為既然有了 PELD 技術(shù)，是否意味著 MED 技術(shù)已經(jīng)過(guò)時(shí)或應(yīng)被歷史所淘汰。
筆者認(rèn)為微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)不是一個(gè)單一的技術(shù)，而是由各種微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)聚合在一起的大家庭，每個(gè)成員都有其獨(dú)特的功能和作用，每個(gè)技術(shù)都有最佳的手術(shù)適應(yīng)證，一名優(yōu)秀的微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生，不但要了解和掌握更多的微創(chuàng)脊柱外科新技術(shù)，而且還要學(xué)會(huì)正確的選擇和應(yīng)用，這樣才能達(dá)到事半功倍的效果。
例如在腰椎中央椎管和神經(jīng)根管狹窄伴腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)外科手術(shù)治療中，MED 手術(shù)可采用經(jīng)單側(cè)入路行雙側(cè)潛式減壓，不但減壓充分有效，而且骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞較小，完整保留了減壓對(duì)側(cè)的小關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，從而有效避免了傳統(tǒng)減壓手術(shù)，術(shù)后需要固定融合等缺點(diǎn)。對(duì)此，目前的 PELD 技術(shù)或 PEID 技術(shù)還難以達(dá)到 MED手術(shù)的充分減壓效果。因此，MED 技術(shù)不但不會(huì)被淘汰，而且還有進(jìn)一步發(fā)展的空間。
在如何選擇 PELD或 MED 技術(shù)問(wèn)題上，每位醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自身的技術(shù)水平和本單位的醫(yī)療設(shè)備條件決定。MED 技術(shù)是在傳統(tǒng)經(jīng)典的后路開(kāi)窗手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較短，手術(shù)操作容易掌握，手術(shù)適應(yīng)證廣，無(wú)放射性損傷。而PELD 手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相比較長(zhǎng)，手術(shù)操作難度較高，醫(yī)生的 X 射線(xiàn)損傷較大，但手術(shù)的創(chuàng)傷小、椎管內(nèi)干擾少、患者恢復(fù)快，是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥最微創(chuàng)的外科手術(shù)，同時(shí)在復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥和下腰椎手術(shù)后失敗綜合征的微創(chuàng)手術(shù)翻修中，具有傳統(tǒng)翻修手術(shù)無(wú)法比擬的獨(dú)特手術(shù)效果。
為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，手術(shù)前要進(jìn)行徹底的影像學(xué)檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。
種類(lèi)與普通手術(shù)相同，如有異常需要進(jìn)一步檢查，或者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。術(shù)前檢查包括：心電圖、胸片、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、血液生化、血清六項(xiàng)、凝血。
一般來(lái)講，大部分患者術(shù)后效果都很好。例如，術(shù)后一分鐘，病人就能下地行走，直腿抬高試驗(yàn)比原來(lái)更高。之后的效果總結(jié)有幾種。
一是，術(shù)后不錯(cuò)，之后療效一直不錯(cuò)。大多數(shù)病人（91-93%）屬于此類(lèi)。
二是，一小部分病人（5-6%），術(shù)后不錯(cuò)，但之后早期存在疼痛，不適，一般2-3月后慢慢就很好。不用擔(dān)心。
三是，非常少比例的患者（2-4%），術(shù)后一直存在癥狀，甚至到3個(gè)月還是很疼痛，需要臥床，對(duì)于這種情況，可能需要后續(xù)的其他治療方法進(jìn)行處理。
微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)參數(shù)
創(chuàng)傷大?。?6mm
手術(shù)時(shí)間： 40-90分鐘
安全性： 與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同
手術(shù)有效率： 91%-93%
手術(shù)優(yōu)秀率：90%左右
復(fù)發(fā)率：2年內(nèi)， 4.7%左右
出血量： 10-20ml
疼痛度： 輕微疼痛，術(shù)后稍痛，
鎮(zhèn)痛藥使用：局部麻醉，約10ml利多卡因
下地時(shí)間：術(shù)后1分鐘
臥床時(shí)間 ：不需要嚴(yán)格臥床
術(shù)后護(hù)理：1天后基本可自理 較復(fù)雜，術(shù)后需傷口引流等，需6天后方可坐立
康復(fù)時(shí)間：每天可以下地活動(dòng)，建議6-8周后工作，3個(gè)月之后鍛煉。
經(jīng)典病例一
高* 女，腰痛伴左臀部疼痛麻木，左足麻木半月。
查體：腰5骶1棘間及左棘旁壓痛、叩痛明顯，疼痛向左臀部放射，左臀部外側(cè)及左足底皮膚感覺(jué)減退，左跟腱反射減弱，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（40°），加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。
腰椎MRI示：L5S1椎間盤(pán)突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓。
（圖）術(shù)前X線(xiàn)片
（圖）術(shù)前CT
（圖）術(shù)前MRI
（圖）體表定位
（圖）穿刺針定位
（圖）置入擴(kuò)張管
（圖）術(shù)中
（圖）取出的游離髓核
（圖）術(shù)前直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性
（圖）術(shù)后1分鐘直腿抬高試驗(yàn)，恢復(fù)正常高度
一部新車(chē)，各種功能都非常完好。而當(dāng)天長(zhǎng)日久，磨損或者不注意，小毛病就來(lái)了。這個(gè)時(shí)候，我們簡(jiǎn)單的保養(yǎng)就沒(méi)有問(wèn)題。汽車(chē)還是正常工作。隨著日積月累，汽車(chē)也總有需要修理的時(shí)候。這是，當(dāng)我們到4S店修理時(shí)，需要每次只是針對(duì)性地修理完善一種功能，能用的零件還是要省著用的。
其實(shí)，腰椎間盤(pán)的治療也基本按照類(lèi)似的道理進(jìn)行階梯治療。我強(qiáng)調(diào)椎間盤(pán)突出治療的平衡理論（修車(chē)?yán)碚摚?，就是從生下?lái)，我們就要力爭(zhēng)脊柱平衡，作為生命之柱，支撐著我們的工作。脊柱的平衡是硬道理，是最大的智慧。但是，我們的壞習(xí)慣和勞損，導(dǎo)致脊柱不平衡了，不堪重負(fù)了，就需要我們使它重新獲得平衡。
如果是小問(wèn)題，我提倡綠色環(huán)保的鍛煉方式，通過(guò)自身干預(yù)，力爭(zhēng)調(diào)整好脊柱。
當(dāng)我們的脊柱失衡嚴(yán)重，影響工作學(xué)習(xí)，而且無(wú)法自我解決了，可能需要醫(yī)生幫一點(diǎn)忙，重新使患者平衡，然后通過(guò)正確的日常管理，重獲平衡。
而醫(yī)生幫忙的方式，我要說(shuō)的是椎間盤(pán)突出屬于退行性疾病，它的治療原則是階梯治療和“能小則小，能微則微”的原則，盡最大可能使用微創(chuàng)的方法。
值得強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論任何微創(chuàng)治療的方法，都屬于階梯中間的一步。期望一步治愈、永不復(fù)發(fā)的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，也是不客觀的。腰椎是誰(shuí)弄壞的？是患者本人，只有通過(guò)生活中注重，養(yǎng)成良好習(xí)慣，加上必要時(shí)候醫(yī)生一點(diǎn)點(diǎn)幫助，才能使我們的腰椎平衡，健康。
1. 邵將，賈連順。腰椎間盤(pán)退變及突出發(fā)展百年回顧，《中國(guó)矯形外科雜志》2007年第15卷第11期
2.陳德喜，李巍。腰椎外科中西醫(yī)治療技術(shù)，人民軍醫(yī)出版社
3.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)第十版
4.王以鵬，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一屆骨科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第四屆COA國(guó)際學(xué)術(shù)大會(huì)論文集
5.周躍教授，《如何正確看待經(jīng)皮椎間孔鏡（PELD）技術(shù)之我見(jiàn)》。
6.張西峰教授，《PELD療效為什么優(yōu)于其他椎間盤(pán)摘除方法？就憑簡(jiǎn)式手術(shù)！》
7.Anthony T Yeung , COA 2014 30th Anniversary Lecture
黃鵬博士，301醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師、副教授、碩士導(dǎo)師，本碩畢業(yè)于黑龍江哈醫(yī)大，博士就讀北京，美國(guó)脊柱專(zhuān)業(yè)留學(xué)。全軍首位“北京科技新星”B類(lèi)得主，301十杰青年。
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)青年工作委員會(huì)副主任委員、骨質(zhì)疏松工作委員會(huì)委員。中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)分會(huì)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)。Journal of Orthopaedic Surgery and Reasearch 執(zhí)行編委，主編《骨科速查》一書(shū)。全國(guó)骨質(zhì)疏松講師團(tuán)員，美國(guó)著名脊柱雜志網(wǎng)站Spine中文版版主（2011），全國(guó)青年脊柱論壇成員。全國(guó)脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡專(zhuān)家委員會(huì)委員（2014）。北京衛(wèi)視《我是大醫(yī)生》主持人（2014）。
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