專訪霍勇教授：中國人到底應(yīng)該怎么吃葉酸

霍勇

北京大學(xué)第一醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、美國心臟學(xué)院院士，現(xiàn)任北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任。

參

與

嘉

賓

尹朝霞北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

黃萍北京廣仁醫(yī)院

郭春平北京市平谷區(qū)馬坊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科霍勇教授在2015年美國心臟病年會上對外公布了“中國腦卒中一級預(yù)防研究——China Stroke Primary Prevention Trial(CSPPT)”的研究結(jié)果：在無心肌梗死及卒中病史的中國成人高血壓患者中，以依那普利葉酸片為基礎(chǔ)的降壓治療相比單用依那普利為基礎(chǔ)的降壓治療顯著降低了21%的首次腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。霍勇教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)用8年時(shí)間，為全球腦卒中預(yù)防開出了一張科學(xué)循證、靶點(diǎn)明確、療效顯著的“中國處方”。

CSPPT研究發(fā)現(xiàn)，每給141例高血壓患者補(bǔ)充葉酸治療，可以減少1例腦卒中的發(fā)生。目前中國約有3億高血壓患者，因此，CSPPT研究結(jié)果對公眾健康而言具有極高的價(jià)值。補(bǔ)充葉酸被認(rèn)為是我國腦卒中一級預(yù)防的新策略。

我刊在2015年17期對CSPPT研究進(jìn)行了詳細(xì)的報(bào)道，報(bào)道之后，許多社區(qū)醫(yī)生對CSPPT研究紛紛點(diǎn)贊的同時(shí)也根據(jù)社區(qū)醫(yī)療的臨床實(shí)際提出了一些問題，帶著這些問題，我刊記者專訪了霍勇教授，霍教授耐心細(xì)致地對讀者的問題進(jìn)行了一一解答。

問：CSPPT研究結(jié)果是否可以理解為所有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物加葉酸均可降低腦卒中發(fā)生？而不僅僅是馬來酸依那普利葉酸片(商品名：依葉)？

答：循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是遵循高級別的研究證據(jù)，目前CSPPT研究表明，以依葉為基礎(chǔ)的降壓治療方案較傳統(tǒng)單純降壓治療方案可以進(jìn)一步顯著降低21%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。但尚未有研究對其他ACEI類藥物加葉酸的療效進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。由這一直接循證醫(yī)學(xué)結(jié)論推導(dǎo)得出的任何其他推論，可靠性都會打折扣。

問：目前很多指南包括中國指南均提及鈣通道阻滯劑(CCB)對降低腦卒中的作用，如何看待CCB+葉酸對腦卒中的貢獻(xiàn)？CCB+葉酸效果是否會更好？

答：CCB和適宜劑量的葉酸長期單獨(dú)服用對預(yù)防腦卒中均有一定效果，也均有明確的適用人群。但二者聯(lián)用后療效是否仍然能夠疊加乃至存在協(xié)同作用，需要新的證據(jù)。

目前只有依葉是具有Ⅰa級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防腦卒中療效顯著優(yōu)于單用降壓藥的藥品。我們后續(xù)的研究會給出更多有關(guān)CCB+葉酸對H型高血壓治療效果的證據(jù)。。

問：目前在臨床上一級預(yù)防者同時(shí)服用他汀、阿司匹林者較多，但CSPPT研究入選人群中服用他汀、阿司匹林者較少，那么服用者是否會抵消葉酸的好處？對于社區(qū)而言，單純高血壓者較少，合并糖尿病者較多，如何在臨床中推廣、應(yīng)用？

答：他汀類藥物和阿司匹林主要用于相對較高危人群心腦血管事件的一級預(yù)防，而且往往伴有較多不良反應(yīng)。葉酸療法具有更廣泛的人群適用性與更高的安全性。目前尚未有獨(dú)立的隨機(jī)對照臨床研究考察在葉酸療法基礎(chǔ)上，他汀類藥物與阿司匹林療效是否大幅減弱。在CSPPT研究中使用抗血小板藥物人群腦卒中一級預(yù)防HR值為0.83，依然呈現(xiàn)獲益趨勢。目前我們正在整理的數(shù)據(jù)表明，糖尿病人群使用葉酸療法趨向具有更好的腦卒中預(yù)防療效，更適于使用依葉治療。

問：腦卒中發(fā)生以后是否也能吃葉酸？葉酸有沒有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用？

答：CSPPT是腦卒中一級預(yù)防研究，其結(jié)論是依葉能顯著降低首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對于腦卒中的二級預(yù)防，仍需要嚴(yán)格控制的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。

問：是否所有的高血壓患者均應(yīng)該進(jìn)行同型半胱氨酸(Hcy)的檢測？Hcy正常值及高低的判斷標(biāo)準(zhǔn)？怎樣選擇目標(biāo)人群？

答：中國2010版高血壓指南明確將Hcy ≥10 mmol/L與吸煙、糖耐量受損和(或)空腹血糖受損、血脂異常、腹型肥胖或肥胖一并列為我國影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要可干預(yù)危險(xiǎn)因素。

高血壓患者進(jìn)行Hcy檢測具有明確的指征，對其預(yù)后和治療都有十分重要的指導(dǎo)意義。

問：沒有高血壓但有Hcy升高的人是否也需要補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中？

答：CSPPT研究入組的均為高血壓患者。目前我們沒有非高血壓患者的高級別臨床證據(jù)。對這類人較為公認(rèn)的臨床指導(dǎo)意見是改善生活方式和增加富含葉酸的食品。如果Hcy水平非常高，應(yīng)注意尋找原發(fā)病因。

問：葉酸可否與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防腦卒中？

答：由于市售葉酸沒有明確的降低Hcy或預(yù)防腦卒中的適應(yīng)證，因此不建議作為一種正規(guī)治療方案常規(guī)與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。

問：研究中葉酸使用劑量為0.8 mg/d，但臨床中只有0.4 mg、5 mg的劑型，如何選擇？補(bǔ)充葉酸需劑量個(gè)體化，還是一律0.8 mg/d？需要終身補(bǔ)充嗎？能否通過飲食干預(yù)補(bǔ)充？長期服用有沒有不良反應(yīng)?

答：葉酸0.8 mg/d，或者依葉10.8 mg/d，是目前降低血Hcy與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的最適宜劑量。依葉是唯一具有治療伴有血Hcy升高高血壓適應(yīng)證的藥物。根據(jù)法規(guī)要求，醫(yī)生給患者處方需遵照藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的適應(yīng)證。目前市售的葉酸或者是用于惡性貧血的大劑量葉酸，或者是用于孕婦的小劑量葉酸，均沒有降低Hcy和預(yù)防腦卒中的適應(yīng)證。不建議患者使用沒有臨床證據(jù)及適應(yīng)證的藥物進(jìn)行預(yù)防和治療。

葉酸具有較高的安全性。美國、加拿大自1998年，智利自2000年開始食物強(qiáng)化補(bǔ)充葉酸，覆蓋數(shù)億人口，持續(xù)長達(dá)10余年，迄今沒有發(fā)現(xiàn)與葉酸肯定有關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)道。同時(shí)，已發(fā)表多項(xiàng)有關(guān)補(bǔ)充葉酸觀察心腦血管事件、腫瘤、認(rèn)知等終點(diǎn)的隨機(jī)對照臨床研究，使用葉酸劑量0.5～40 mg/d，觀察周期6～88個(gè)月，也沒有發(fā)現(xiàn)與葉酸明確有關(guān)的不良反應(yīng)。

葉酸是一種廣泛存在于蔬菜水果中的微量元素，可否通過調(diào)整飲食的方式補(bǔ)充葉酸治療H型高血壓呢？通過膳食補(bǔ)充是最理想的狀態(tài)。但是，中國傳統(tǒng)的煎炸炒等烹飪方式，大大破壞了食物中的葉酸，影響吸收，每天大量生吃新鮮水果蔬菜的人還是占極少數(shù)。此外，還有一種基因突變的存在，使1/4的亞洲人群血漿Hcy升高且對食物添加葉酸不敏感。因此，如果已經(jīng)確診為H型高血壓，還是建議采取規(guī)范的藥物治療。

健康的生活方式與飲食是疾病預(yù)防的基礎(chǔ)。依葉使用的劑量和周期請遵循藥監(jiān)局批準(zhǔn)的使用說明書。(注：根據(jù)血壓控制情況選擇不同規(guī)格的馬來酸依那普利葉酸片。通常推薦起始劑量為每日5mg/0.4 mg，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整給藥劑量，或遵醫(yī)囑。肝腎功能異?；颊吆屠夏昊颊咦们闇p量或遵醫(yī)囑。)

為什么中國人容易得腦卒中？

很長一段時(shí)間，談起中國腦卒中居高不下的原因，我國醫(yī)學(xué)界最主要的解釋是高血壓患者多、血壓控制差。

但不少科學(xué)家從中發(fā)現(xiàn)了中西方人群的明顯差異，那就是“國外高血壓走心，中國高血壓走腦”。中國高血壓人群中，腦卒中與心肌梗死事件的比值約為(5～8):1，而在國外高血壓人群中，這一比例約為1:1。

北京大學(xué)第一醫(yī)院與安徽省生物醫(yī)學(xué)研究所聯(lián)合開展的一項(xiàng)歷時(shí)12年，近4萬人參與的大規(guī)模隊(duì)列研究，終于揪出了“罪魁禍?zhǔn)住薄桶腚装彼?，英文縮寫Hcy。

Hcy是人體細(xì)胞代謝過程中的中間產(chǎn)物，如果它在血液中＞10μmol/L，就可能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響血管的通透性，引發(fā)動(dòng)脈硬化，從而增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。更為危險(xiǎn)的是，它是高血壓的“大幫兇”，與正常人群相比，血壓與Hcy同時(shí)升高者，腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加至12倍。

大量資料發(fā)現(xiàn)，Hcy升高和葉酸水平低密切相關(guān)。我國傳統(tǒng)的烹飪方式使人群葉酸水平普遍偏低，而遺傳因素，一種“壞”的基因突變，會導(dǎo)致葉酸利用障礙。這種交互作用下，形成了高血壓多發(fā)腦卒中的“中國特色”。

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