感染性心內(nèi)膜炎（Infective Endocarditis，IE）發(fā)病率較低，僅為千分之一，然而1年死亡率近30%，令人談之色變。隨著置入心臟電子裝置（CIED）或經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）治療病例不斷增加，關(guān)于手術(shù)時機(jī)和抗生素預(yù)防是否有用，也是爭議不斷。近日，《美國心臟病學(xué)會雜志》（JACC）發(fā)表的一篇綜述，從預(yù)防、診斷和管理幾方面，提出控制IE危害的幾點策略。
一、預(yù)防關(guān)鍵詞：醫(yī)療危險因素
IE發(fā)展分為菌血癥、附著和定殖三個階段，以前醫(yī)學(xué)界只關(guān)注菌血癥的治療。2007~2009年間，歐美指南更新，限制采用抗生素預(yù)防法，建議僅最高危人群采取此法，降低IE風(fēng)險。而英國則徹底廢除抗生素預(yù)防法。
指南更新帶來哪些影響？遺憾的是，并無一致結(jié)論。法國和美國的幾項流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，指南更新后IE發(fā)病率沒有增加。而美國和英國兩項全國性的流行病學(xué)研究結(jié)果則認(rèn)為，鏈球菌導(dǎo)致的IE顯著增多。
醫(yī)療因素導(dǎo)致的IE病例也呈上升趨勢。危險因素包括血液透析、癌癥、糖尿病、置入CIED等。相關(guān)措施包括減少院內(nèi)菌血癥、采用預(yù)防病菌附著的新方法、新疫苗等。
二、診斷關(guān)鍵詞：影像學(xué)·微生物檢測
經(jīng)胸（TTE）和經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是診斷IE的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。當(dāng)出現(xiàn)疑似并發(fā)癥，TTE診斷為陽性或者無法診斷時，或存在CIED導(dǎo)線的情況下，可行TEE。
超聲心動圖無法清晰劃定解剖范圍時，可輔以心臟CT。對于符合杜克診斷標(biāo)準(zhǔn)“陽性”的IE或存在疑似CIED感染的患者，CT結(jié)合代謝影像（18F-FDG-PET掃描或白細(xì)胞顯像），可顯示代謝活動或炎癥范圍（圖1）。
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圖1. 心臟CT和18-FDG-PET掃描診斷CIED引起的IE。TEE影像可見起搏器導(dǎo)線上有瓣膜贅生物（A和B，白箭頭）。CT掃描可見起搏器導(dǎo)線上有瓣膜贅生物（C，白箭頭）伴肺栓塞（D，紅箭頭）。 18F-FDG-PET/CT掃描可確認(rèn)活動性起搏器心內(nèi)膜炎 ，起搏器導(dǎo)線（E，白箭頭）和肺血管叢（F，紅箭頭）內(nèi)可見吸收。
改良的杜克診斷標(biāo)準(zhǔn)（modified Duke criteria）對置入人工瓣膜或CIED的IE患者靈敏度較低。
微生物是醫(yī)療病因IE的罪魁禍?zhǔn)祝越瘘S色葡萄球菌最常見，約占總IE病例三成，也是人工瓣膜IE的最常見病因。其中，凝固酶陰性葡萄球菌屬約占10%，口腔葡萄球菌屬約占20%，其他葡萄球菌屬占10%。HACEK菌屬、人畜共患病和真菌病因<>
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圖2. 疑似IE的影像學(xué)診斷策略流程。
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圖3. 疑似IE的影像學(xué)策略。B~F：18F-FDG-PET/CT診斷。TEE（B和C）、三維心房影像（D）顯示小葉穿孔（箭頭）和嚴(yán)重反流，但無瓣膜贅生物。存在炎性標(biāo)記物，但血液培養(yǎng)結(jié)果陰性。行抗生素治療，18F-FDG-PET/CT影像顯示二尖瓣人工瓣膜出現(xiàn)病灶信號吸收（E和F，紅箭頭），確診。G~K：CT或MRI橫斷面影像或代謝影像輔助檢測IE患者的并發(fā)癥，如膿腫、細(xì)菌性動脈瘤、梗塞、出血。18F-FDG-PET/CT檢測IE并發(fā)癥。TEE 顯示活動性贅生物、小葉穿孔和嚴(yán)重反流（G和H）。 顯示二尖瓣人工瓣膜有18FDG信號（I、J，白箭頭）和脾膿腫（I和K，紅箭頭）。
三、管理關(guān)鍵詞：跨學(xué)科協(xié)作·聯(lián)合用藥·及早手術(shù)
優(yōu)化管理需要心臟科、外科、感染病科、微生物科、腎病科、神經(jīng)科和放射科等多學(xué)科專業(yè)人士協(xié)同完成。
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圖4. IE的預(yù)防、診斷和管理。
抗生素治療方面，通常需要聯(lián)合用藥。越來越多的數(shù)據(jù)說明，氨基糖苷類抗生素可能有害，且臨床獲益不明。
有以下指征的IE患者需手術(shù)：進(jìn)展性瓣膜和組織損傷、感染難以控制、栓塞高危人群。手術(shù)目的是切除感染組織和異物；清除瓣周感染和空腔；切除危險栓塞來源。
值得一提的是，歐洲和美國指南對于“及早手術(shù)”的規(guī)定并不一致。ESC指南有“急診手術(shù)（24小時內(nèi)）”、“緊急手術(shù)（幾天內(nèi)）”和“擇期手術(shù)（抗生素治療1~2周后）”之分。AHA指南則將“及早手術(shù)”定義為“住院期間、抗生素療程完成之前手術(shù)”。
無論定義有何區(qū)別，患者出現(xiàn)手術(shù)指征時，推遲手術(shù)都不能獲益。
四、目前面臨的困境：需更多臨床試驗提供證據(jù)
1. TAVR術(shù)后IE
TAVR患者一般年齡較大，且是手術(shù)高危人群，但如果不手術(shù)，預(yù)后又較差。一定要取出感染置入設(shè)備嗎？在出現(xiàn)更多證據(jù)之前，這個疑問仍將困擾學(xué)界。
2. 卒中和IE
20%~40%的IE患者合并卒中。手術(shù)是否能預(yù)防卒中，卒中患者何時手術(shù)最佳，仍然面臨爭議。CABG術(shù)后抗凝治療存在出血風(fēng)險，也是這一疑問的原因。
3. CIED感染
CIED感染引發(fā)的IE不斷增加，CIED的任何部分均可能成為感染源。這部分IE可通過血液培養(yǎng)和超聲心動圖結(jié)果診斷。如果超聲心動圖結(jié)果陰性或無法診斷，可行白細(xì)胞顯像或18F-FDG-PET掃描輔助診斷。
參考文獻(xiàn)
Thomas J. Cahill et al. Challenges in Infective Endocarditis. JACC. Vol.69. No.3, 2017
