廣東省中山市博愛醫(yī)院 中醫(yī)骨傷科 劉銀軍 整理
前斜角肌起自頸椎3~6橫突前結(jié)節(jié)，其纖維向下而微外，止于第1肋骨內(nèi)側(cè)緣和斜角肌結(jié)節(jié)。中斜角肌起于第1或第2至第6頸椎橫突后結(jié)節(jié)。止于第1肋骨上面鎖骨下動脈溝之后。前斜角肌后緣，中斜角肌前緣和鎖骨構(gòu)成斜角肌三角。臂叢神經(jīng)經(jīng)過斜角肌三角的外上方，鎖骨下動脈、靜脈斜過三角的前下方。斜角肌三角是上胸廓出口的一個狹窄的間隙，斜角肌因組織炎癥、外傷或被激惹而出現(xiàn)痙攣、水腫，更加縮小了斜角肌三角的間隙，從而壓迫、鉗夾穿過該間隙的臂叢神經(jīng)及鎖骨下動、靜脈而產(chǎn)生一系列癥狀。前斜角肌綜合征是胸廓出口綜合征中的一種。癥見頸部鎖骨上窩處局部疼痛和輕度腫脹，相應(yīng)上肢尺神經(jīng)分布區(qū)疼痛、麻木、感覺異常，后期可有肌力減弱、手內(nèi)在肌萎縮，動脈受壓時上肢遠端出現(xiàn)手套狀感覺異常，肢體發(fā)涼、蒼白，皮膚發(fā)紺、粗糙。本病多因外傷、勞損、先天頸肋、高位肋骨等刺激前斜角肌，使前斜角肌痙攣、肥大、變性而引起。發(fā)生于30~45歲左右的人，女性多于男性，右側(cè)多于左側(cè)。中山市博愛醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科劉銀軍
A：病因：引起前斜角肌勞損的常見原因有以下幾種：頭頸在側(cè)屈、側(cè)傾等某個姿勢固定位持續(xù)時間過長。例如：寫字、伏案工作、看書、看電視、打麻將、坐車等，使前斜角肌長時間處于緊張收縮狀態(tài)，造成過度疲勞而損傷。長時間提重物牽拉。因物體重而頭部必須向相反的方向。這樣在外力長時間的作用下，極易造成前斜角肌損傷。
B：病理變化：據(jù)臨床觀察，患此病的患者多數(shù)為頸椎病所引起。由于頸椎骨質(zhì)增生和頸椎周圍的軟組織發(fā)生病理改變，壓迫或刺激頸神經(jīng)根，而前斜角肌受臂叢發(fā)出的神經(jīng)所支配，故此引起前斜角肌反射性的痙攣，前斜角肌痙攣必將牽引抬高第一肋骨，如不能及時解除該肌的痙攣，被牽引抬高的第一肋骨就可長期慢性刺激臂叢神經(jīng)束，而引起前斜角肌持續(xù)痙攣，繼而使該肌肌腹肥大。此痙攣的肌肉更進一步地抬高第一肋骨以加重臂叢神經(jīng)的刺激，形成惡性循環(huán)。由于該肌痙攣，牽引抬高第一肋骨和該肌終止部附近比較堅韌而缺少彈性，故此必然壓迫通過此處的下臂叢和鎖骨下動脈，繼而引發(fā)一系列臨床癥狀。
C：臨床癥狀：①頸臂疼痛、麻木、酸脹無力、畏冷、感覺異常、活動不利等病史；②感覺障礙以前臂內(nèi)側(cè)及環(huán)指、小指明顯，斜角肌間隙壓痛明顯，并向上肢放射，可伴有患肢肌力減弱、肌萎縮、腱反射減弱或未引出；③在頸前即可摸到緊張、肥大而硬韌的前斜角肌肌腹，局部有明顯壓痛，并向患側(cè)上肢放射，局部及患肢的疼痛癥狀，即高舉患肢癥狀減輕，向下牽拉患肢癥狀明顯加重；④五項癥狀激發(fā)試驗(肩外展試驗Wright征、斜角肌擠壓試驗Adsen征、上臂缺血試驗Roose征、肋鎖擠壓試驗Eden征及鎖骨上叩擊試驗Moslege征)中的三項或三項以上陽性；⑤X線頸椎正側(cè)位片未見頸肋、胸肋異常、第7頸椎橫突過長等先天畸形。
D：診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《頸肩腰腿痛非手術(shù)治療》規(guī)定的診斷要點診斷：本病多發(fā)于中年女性；特征性疼痛伴上肢感覺異?；?和)循環(huán)異常；病變側(cè)前斜角肌有壓痛及放射痛；深呼吸試驗(Adson)陽性；前斜角肌肌腹局部浸潤阻滯可以緩解疼痛；頸、胸段正側(cè)位片無陽性體征。
E：中醫(yī)保守治療：
一，穴位注射 1%鹽酸普魯卡因2ml，加維生素B12 100μg，取頸臂穴，即鎖骨內(nèi)1/3與外2/3交界處上1寸，胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣處避開血管進針，待針下有得氣感后抽無回血時，緩慢推入藥液即可。每5d/1次。穴位注射治療，就是通過其疏經(jīng)活血、通絡(luò)散結(jié)止痛之功能，有效地阻斷肌性組織被激惹—痙攣—再激惹的惡性循環(huán)，達到治療目的。
二，推拿按摩：解除該肌痙攣，減輕神經(jīng)血管束受壓和緩解交感神經(jīng)受累所引起的癥狀。 醫(yī)者站于患者身后用雙手推摩頸、肩、背及胸鎖乳突肌，接著施以滾法，將患者患側(cè)上肢托起，使患者側(cè)肩部肌肉充分放松，連同患側(cè)上臂一同施以滾法，然后捏頸部肌肉，按點風(fēng)池、風(fēng)府、肩井穴時間約8分鐘，接著用單手大魚際沿胸鎖乳突肌自上而下的按揉數(shù)遍，用拇指沿胸鎖乳突肌肌腹前緣和后緣由上至下的捏拿，并按點黯風(fēng)、扶突、天鼎、不容穴，按壓缺盆穴約1分鐘，使患側(cè)上肢有酸麻、脹等感覺，隨后用雙手拇指對按天宗、中府穴約1分鐘，同樣使患側(cè)上肢有酸麻、脹等感覺，隨后放松按壓穴位，患側(cè)上肢有溫?zé)岣?，最后按點極泉、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)，指撥腋神經(jīng)和小海穴，揉搓上肢而結(jié)束，治療時間約20分鐘。
三，馮氏脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：前斜角肌的損傷往往合并有頸椎小關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)位移和頸曲的改變。通過手法糾正偏歪棘突，恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡。馮氏脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法每周兩次。在治療期間，囑病人進行抗阻力抬肩鍛煉，這類鍛煉可以改善姿勢使頸胸出口開大。具體做法是：病人取坐位和頸前凸減小的姿勢，緩慢重復(fù)并充分地作抗阻力的抬肩活動，逐漸增加阻力及重復(fù)次數(shù)。另外，囑病人體息時可采用外展患肢位。
四，牽引：采用坐位頸椎前屈牽引，牽引時間20min，重量6~7kg。
五，等長收縮運動治療：患者取坐位，醫(yī)者立于患者身后，患者頭部向患側(cè)屈，聳患肩，醫(yī)者雙手做抵抗運動，持續(xù)10s，間歇1min，重復(fù)以上運動3次，1次/d，5次為1療程。等長收縮運動是一種離心－向心復(fù)合式收縮運動，可以松解肌肉痙攣和肌性牽涉痛，達到治療由于肌肉痙攣所引起的疾病的目的。
六，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法：于前中斜角肌間溝的較高位進針，尋找到異感后，回抽無腦脊液及血即固定針頭，注入強的松龍1.5ml、地塞米松5mg加2%利多卡因5ml混合液，注入的速度可稍快一些，注畢后輕輕揉壓肌間溝，使藥液迅速擴散。當(dāng)局麻藥顯效、疼痛減輕時，囑病人活動患肩及頸部，醫(yī)師用輕手法按摩前中斜角肌。治療期口服維生素B族及舒筋活血的中成藥。封閉每5~7天一次，1~3次為1療程。
七，電針治療：(1)取患側(cè)天鼎穴，直刺0.5~0.8寸，有竄向肩臂的針感后做小幅度的提插捻轉(zhuǎn)，持續(xù)行針1分鐘后出針。(2)取患側(cè)肩井、肩中俞、肩外俞、天窗、扶突、俠白、氣舍，將針刺入穴位得氣后，留針25分鐘。將其中的天窗和扶突，俠白和氣舍分為兩組，將針柄與電針儀連接，取疏密波，電流以患者能耐受為度。每日1次，12次為一療程。天鼎穴為手陽明經(jīng)穴，其深層為前斜角肌的起點，局部針刺可緩解前斜角肌的痙攣。電針通過低頻脈沖電流刺激穴位，促進神經(jīng)組織代謝，有利于炎性產(chǎn)物的清除。
八，刺絡(luò)拔罐法：將前斜角肌痙攣肥厚處常規(guī)消毒，首先采用梅花針叩刺，至局部出現(xiàn)均勻的出血點，然后在出血點處拔火罐，放血0.5~1ml。現(xiàn)代研究表明，放血可以調(diào)節(jié)小血管舒縮，使組織得到更充分血液營養(yǎng)，盡快修復(fù)。經(jīng)過刺絡(luò)放血治療后，腫脹或痙攣的前斜角肌能迅速恢復(fù)到正常形態(tài)，解除對血管、神經(jīng)的壓迫。臨床結(jié)果表明，接受1~2次治療后，大多數(shù)患者取得了止痛效果，同時上肢癥狀也減輕。刺絡(luò)放血不僅解除前斜角肌對血管、神經(jīng)的物理壓迫，還通過改善局部微循環(huán)，將致痛物質(zhì)K+、H+、5-HT等的濃度稀釋[4]，減輕對臂叢神經(jīng)、頸部血管的化學(xué)刺激，從根本上緩解上肢癥狀。
