納氣歸腎類方比較
古醫(yī)學研習會第45期
共同分享，共同進步
作者/高佳華；編輯/胡文婷
導讀：高佳華通過大量臨床觀察和多次查閱古籍，她非常用心地將納氣歸腎的方子收集成文并完整地歸納在一起，條理清晰，一目了然，讀來深受啟發(fā)。近日我在跟從老師臨證時，想到用引火湯治療更年期綜合征諸多復雜癥狀，效果尤佳。重讀此文，感悟頗多，在此把她治療腎虛諸病的經(jīng)驗方分享給大家，希望從中獲益。
腎為坎卦，其中蘊含真陰真陽，真陽潛于真陰之中。鄭欽安認為真陽又名相火、命門火、龍雷火、陰火、虛火等，發(fā)而為病，則名元氣不納、虛火上沖、腎不納氣等。腎是主水主封藏的，正常情況下，在水中藏著的一點真火才能平衡陰陽，生發(fā)萬物。而這一點點真陽就是龍雷之火，如果真陽顯露，則為種種疾患。龍雷火顯露有兩種原因：1、水淺不養(yǎng)龍；2、水高龍游。即腎陰虛虛火上越；腎陽虛，陰寒太盛，一點真陽為陰氣阻隔，不能歸根。但臨床上腎陰虛與腎陽虛并不是截然而分的，陰陽俱虛而至真陽浮越可能更常見?，F(xiàn)將幾個有名的納氣歸腎方類比于下，以求能明了腎之特性與納氣歸腎法在臨床上的應用。
二加龍骨湯
本方出自《小品方》，在《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯下注有“《小品》云：虛弱、浮熱、汗出者，除桂加白薇、附子各三分。故曰二加龍骨湯。”
本方的突出癥狀是虛弱、浮熱、汗出。因為桂枝加龍牡湯本為治療虛勞失精所設，而本方更是在下元不足（虛弱）的病機上又有虛陽浮越（浮熱、汗出）的表現(xiàn)。
用藥上去掉辛溫走竄的桂枝，用附子溫腎中真陽，龍牡斂浮陽，白薇配白芍和陰清虛熱。顯然，本方是寒熱并用。初學中醫(yī)者思路很容易局限，認為人的病理非陰即陽，非熱即寒，治療上只會寒者熱之，熱者寒之，寒熱并用的方劑就很難掌握。其實人的病機是復雜多變的，用藥也是靈活變化的，每味藥都是一個有自己特長的士兵，就看將軍如何布陣。本方中，虛弱、浮熱、汗出都是由下元不足引起的，治病必求于本，最簡單的思維就是補腎陽，如果本病是虛弱、但欲寐、冷汗淋漓，四逆湯壯腎中陽、驅散陰霾就能搞定。但本病強調了浮熱這個癥狀，而且汗出很有可能是熱汗，如果一味補腎陽就會加重浮熱，導致汗出加劇，更損腎陽。所以萬全之策就是在補腎陽的基礎上斂浮熱、收汗，標本兼顧。中醫(yī)水平的提高其實就是從簡單思維到復雜思維，從點對點思維到面對面思維，這個過程會在讀書思考、臨床實踐中慢慢實現(xiàn)。
臨床案例：
1、宋孝志用原方治療中年女性精神病，證見悲傷哭泣、恐懼、心中煩亂、大汗出、雙上肢肌肉瞤動，舌紅苔黃少津，脈沉細。白薇12g 炮附子9g 生龍牡各15g 白芍15g 炙甘草9g 生姜3片 大棗6枚。
2、易巨蓀治療失眠、心煩、納差、憔悴，用酸棗仁湯無效，用此方痊愈。
3、腎虛咳嗽：起因不明，咽癢而干、嗆咳無痰、入夜尤甚，多為年輕女性、形瘦、面色晦暗、精神差、手足欠溫、腰膝酸軟乏力、面部時感烘熱，舌瘦色淡、脈細尺弱。潤肺止咳等治療無效，本方數(shù)劑而愈。腎陽虛偏重炮附子用10g，白薇用5g；浮熱偏盛白薇用10g，炮附子用5g?！翱人灾?，其標在肺，其本在腎?！?div style="height:15px;">
封髓丹
本方最早見于元·許國禎編纂的《御藥院方》一書“補虛損門”中?！胺馑璧ぃ航敌幕?，益腎水。黃柏三兩，縮砂仁一兩半，甘草二兩。上藥搗羅為細末，水煮面糊稀和丸如桐子大，每服五十丸，用蓯蓉半兩，切作片子，酒一大盞，浸一宿，次日煎三四沸，濾去滓，送下，空心食前服。” 《醫(yī)宗金鑒》記載其治療夢遺、失精和鬼交，贊其為“固精之要藥”。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分械膭┝繛辄S柏1兩、砂仁7錢、炙甘草3錢，他對此方甚為推崇“此一方不可輕視，余常親身閱歷，能治一切虛火上沖，牙疼、咳嗽、喘促、面腫、喉痹、耳腫、面赤、鼻塞、遺尿、滑精諸癥，屢獲奇效，實有出人意外、令人不解者。余仔細揣摩，而始知其制方之意重在調和水火也。至平至常，至神至妙，余經(jīng)試之，愿諸公亦試之?！?div style="height:15px;">
本方的適應癥非常廣泛，概其病機為虛火上沖，治法為納氣歸腎。真火伏藏，則人身之根蒂永固，故曰封髓。此方藥少精專，作用方向單純，是一支奇兵。
黃柏苦寒堅腎，苦味是補腎的，性寒也是補腎的，因為它們的作用方向都是向下、向里收，符合腎封藏之性。砂仁辛溫，《本草匯言》言其治“上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒”。砂仁能宣三焦一切陰寒濕氣，三焦通暢，正氣自然歸腎，這是我理解的砂仁為何能納五臟之氣歸腎的原因。經(jīng)查閱，好幾位醫(yī)者補腎時喜用砂仁，且有此時砂仁不需后下之說，供參考。甘草調和上下，又能伏火。本方苦寒、辛溫、甘平相配，陰陽平和，非常精妙，深刻的機理我尚不能參透，只能感慨古人的智慧。
本方能治療一切原因引起的虛火上沖，不論陰虛、陽虛、陰陽俱虛，但單獨使用原方的前提是本虛不重。封髓丹只是一個把浮散在外的氣收回來的方子，本虛明顯的話需要配伍補虛的藥物。根據(jù)配伍藥物的不同，本方作用范圍可以非常廣。
臨床常用配伍：三才封髓丹：天冬、熟地、黨參、黃柏、砂仁、炙甘草。臨床上生熟地同用較多，治療氣陰兩虛、虛火上越。生脈散治療氣陰兩虛偏于中上焦，此方三焦同治，以腎為本，更符合老年人病機。固元封髓丹：黃柏、砂仁、炙甘草、山藥。張錫純謂山藥“能滋陰又能利濕，能潤滑又能收澀，是以能補肺補腎兼補脾胃?！鄙剿幨且晃读魍ㄐ院芎玫难a藥，能補的進去也能用的出來，封髓丹更是在動力上推了一把，讓人體的氣機都運轉起來了。三高疾病的根本在于元陽渙散，正氣推動無力，津液不歸正化，而產(chǎn)生高血脂、高血糖、高尿酸等濁物，此方治療這些疾病效佳。潛陽封髓丹：黃柏、砂仁、炙甘草、炮附子、龜板。下條詳解。
潛陽丹
本方出自鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，砂?兩、附子8錢、龜板2錢、甘草5錢。
本方的病機為陽氣虧虛，陰盛隔陽于外，典型的陽虛虛陽上越。治法為峻補真陽，納氣歸腎。
砂仁宣中宮一切陰邪，又納氣歸腎；附子補腎中真陽；龜板通任脈，能把浮越之氣潛降下來，大補陰丸亦用之；甘草補中伏火。較之封髓丹本方陽虛陰盛更明顯，所以著重補陽之力。兩方合用強強聯(lián)合，補陽納氣的作用很強大。
醫(yī)案：頭面浮腫、色青白，身重欲寐，一閉目覺身飄揚無依。何故？答曰：此少陰之真氣發(fā)于上也。原由君火之弱，不能鎮(zhèn)納群陰，以致陰氣上騰，蔽塞太空，而為浮腫。所以面現(xiàn)青黑，陰氣太盛，逼出元陽，故閉目覺飄揚無依。此際一點真陽，為群陰阻塞，不能歸根，若欲歸根，必須蕩盡群陰，乾剛復振。況身重欲寐，少陰之真面目盡露，法宜潛陽，方用潛陽丹。
引火湯
本方出自陳士鐸的《辨證奇聞》咽喉門，原用于治療陰蛾，咽喉腫痛、日輕夜重、但不甚痛、自覺咽喉燥極、水咽稍快、入腹又不安、吐涎如水。熟地3兩、巴戟天、麥冬1兩、五味子2錢、茯苓5錢。一說陳士鐸得到了傅山的傳授，故本方又名傅山引火湯。
本方的病機為下元不足、火不歸元，所謂下元不足不僅是腎水不足，更常見陰陽俱虛，凡下虛上盛、下竭上脫、下寒上熱等證皆可用之。
熟地為君補腎水，麥冬、五味子滋肺金水相生，茯苓交通心腎，導熱下行。陳
士鐸用巴戟天“取其引火，又足補水，腎中無干燥之虞，咽喉有清肅之益，此巴戟所以勝附、桂也。”有醫(yī)家在應用時天麥冬同用，還會加少量的肉桂。
引火湯應用指證可參考李可龍雷之火鑒別要點：
1、雙膝獨冷；
2、來勢暴急跋扈；
3、天人相應現(xiàn)象明顯，隨陰陽盛衰之年、日節(jié)律演變，如日出病作，日中病甚，日落病緩，入夜自愈；
4、熱勢轟轟，或由腳底，或由臍下，上攻頭面；
5、不渴尿多，渴喜熱飲。一醫(yī)家總結應用引火湯的脈象為：按之無力或空虛；或寸浮尺弱，脈形大或芤；脈細按之無力，此為陰陽兩虛，多見于素體陰虛，陰虛及陽者。
在此，我體會到腎寓真陰真陽，陰陽不可截然而分，火不歸元其實很常見，治療上也必定是寒熱并用，現(xiàn)分析如下：
1、一派熱象，不管是夜間烘熱、五心煩熱等所謂的虛熱，只要口渴喜冷飲，脈洪數(shù)而有力，就是實熱，清熱就行；
2、真正的陰虛火旺是脈細數(shù)而有力，但這在臨床上并不常見，脈細時往往較無力；
3、有上火的癥狀，但也有寒的癥狀，喜熱飲，脈細而無力或芤或弱，這在臨床上非常常見，這其實就是腎虛火不歸元，此時就可以用引火湯治療，在腎陰陽雙補，在浮火收之斂之；
4、一派寒象，脈沉、弱、細微，溫熱散寒就行。
補腎應當陰陽雙補，腎氣丸既是為補腎所設，因為滋陰藥一味呆補只是死陰，需陽來化，才能滋養(yǎng)五臟。六味地黃丸原是為小兒所設，小兒稟少陽之體，風火旺盛，用六味補其體足矣。如果病人陰虛火旺，“火力很足”，就可以只用六味，本身的火就需要陰來滅，同時火也能化陰，此時腎氣丸并不合適。如果病人脈是弱或沉或細而無力，此時補腎就應該用腎氣丸的思路陰陽藥俱補，但如果病人有上火的癥狀，需加用斂氣降火藥，不然火會竄的更旺（此理在二加龍骨湯已講明，在此重申）。
全真一氣湯
本方出自馮兆張的《馮氏錦囊秘錄》，主治“陰分焦燥，上實下虛，上熱下寒，陰竭于內，陽越于外，斑疹熱極煩躁，上喘下瀉。中風大病陰虛發(fā)熱，吐血喘咳，一切虛勞重癥?！?nbsp;熟地8錢（如大便不實，焙干用；如陰虛甚者，加倍用），制麥門冬3錢（肺虛脾弱者少減之），白術3錢（如脾虛甚者，用至4-5錢），牛膝由2錢加至3錢，五味子由8分至1錢5分，制附子由1錢加至2錢余，人參（脾虛甚者，由2、3錢加至4、5錢，虛極者1、2兩，另煎、沖水煎，沖參湯服）。
醫(yī)案：
1、小兒時當暑月，壯熱多日、神氣困頓、唇舌焦燥、飲乳作嘔、五心身熱如烙，前醫(yī)投發(fā)散消導數(shù)劑，復疑麻疹更為托表。馮氏認為“久熱傷陰，陰已竭矣，復為托表，陽外越矣”，投全真一氣湯1劑，熱退而愈。
2、某男因勞傷發(fā)熱頭疼，咳嗽脅痛，一醫(yī)認為傷寒，大用發(fā)散，1劑后汗大出而熱更甚，神昏如見鬼、燥渴、舌黑、身重足冷、徹夜不寐、困頓欲盡、脈細數(shù)無倫、胃脈微極。馮氏認為系“勞傷中氣發(fā)熱”，醫(yī)者認為傷寒大用發(fā)散，“更虛其虛，陽氣發(fā)泄殆盡”，致“陰陽俱絕”，予全真一氣湯三四劑，“頭顱潰汗如雨漸收，手足心干燥如火漸潤而溫和，舌黑漸減，精神漸清，飲食漸思，熱退嗽止”。
3、一老先生先足病，疼痛不堪，步履久廢，醫(yī)用腳氣祛風燥濕之藥，久服不效，飲食不甘，精神益疲，脈兩寸洪大而數(shù)，兩關便弱，兩尺更微。馮氏從脈象斷為“上熱中虛下寒”，遣全真一氣湯加杜仲10余劑愈。
本方的病機為：脾腎陰陽兩虛，上熱下寒。相較于上面幾個方劑，此方病機偏陰虛陽越。通過一些醫(yī)案，此方的一些獨特適應癥為：有大汗或高熱等引起傷陰的病史、有些病例全身熱象很重、熱性病后期、精神萎靡、脈細數(shù)無倫、尺脈弱關脈也弱等。
本方名為全真一氣湯，目的就是想保全丹田中的真氣，馮氏的解釋為用熟地、白術專補脾腎，一潤一燥用麥冬和之，牛膝、五味子納氣歸元，附子通行經(jīng)絡，真陽交于下，真陰自布于上，人參補元氣，火與元氣不兩立，元氣足火自息。近代何廉臣：“此為馮楚瞻《錦囊》中得意之方。功在于一派滋養(yǎng)陰液之中，得參、附氣化，俾上能散津于肺，下能輸精于腎，且附子得牛膝引火下行，不為食氣之壯火，而為生氣之少火，大有云騰致雨之妙，故救陰最速。”
我個人的解釋是熟地、附子補腎中陰陽，人參、白術補脾，麥冬、五味、牛膝引起下行、納氣歸腎。此方在治療內傷疾病時功用與引火湯類似，可以互用，但本方有很多治療急性溫病的記載，這是其一大特色。除了腎，本方還考慮到了脾，腎虛會導致陽氣浮越，脾虛也可以導致陽氣外散（李東垣思想），火與元氣不兩立，一勝則一負，這句話也許不僅可以用在脾胃上，也可以形容腎。全真一氣湯先后天并調，雙管齊下固護正氣，這可能是其能治療急性溫病的一個原因。
方名
二加龍骨湯
封髓丹
潛陽丹
引火湯
全真一氣湯
藥物組成
附子、白薇、白芍、龍骨、牡蠣、生姜、大棗、甘草
黃柏、砂仁、甘草
砂仁、附子、龜板、甘草
熟地、巴戟天、麥冬、五味子、茯苓
熟地、附子、人參、白術、麥冬、五味子、懷牛膝
主治
虛弱、浮熱、汗出
夢交遺精、口瘡、耳腫等虛火上沖
陽虛，虛陽浮越
陰蛾、鼻衄、口瘡等下元不足、火不歸元
脾腎兩虛，虛陽浮越
特點
側重腎陽虛，斂汗的作用強
納氣歸腎之力專
側重腎陽虛
應用范圍廣，腎陰陽兩虛都能用
應用范圍可能更廣，脾腎都兼顧
高佳華，女，職業(yè)中醫(yī)師。中醫(yī)學碩士，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學，定居于寧波。熱愛傳統(tǒng)文化淡泊圓融的處世理念，欣賞緩慢自然的傳統(tǒng)生活方式。思想開放創(chuàng)新，讀書雜，不拘某一醫(yī)家乃至某一學科。致力于傳統(tǒng)中醫(yī)和傳統(tǒng)文化的研究。
