曾尚廣 向孝兵 丁清和
(廣東省廣州市正骨醫(yī)院，廣州市 510045)
【摘要】目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下治療前交叉韌帶(ACL)脛骨止點撕脫性骨折的臨床效果。方法 回顧性分析在關(guān)節(jié)鏡輔助下“8”字縫線法治療的前ACL脛骨止點撕脫性骨折患者37例的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后1年患者的膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評價中主觀評價部分，患者術(shù)后的疼痛6分、行走能力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、伸膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度、總分均較術(shù)前顯著的提高且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>P<0.05)。采用hss評價系統(tǒng)對患者術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)功能進行評價：優(yōu)22例、良9例、中6例、差0例，優(yōu)良率為83.78%(31 7)。結(jié)論="">
【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；脛骨止點撕脫性骨折；臨床效果
前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫性骨折是指由于屈膝位脛骨內(nèi)旋、前交叉韌帶緊張牽拉導(dǎo)致前交叉韌帶止點撕脫性骨折后漏診或不恰當(dāng)?shù)闹委煏?dǎo)致骨折不愈合以及ACL松弛[1]。ACL脛骨止點撕脫性骨折后一般會影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時伴有疼痛、伸膝受限、跛行單腿站立時恐懼感等癥狀，持續(xù)存在的ACL松弛會造成膝關(guān)節(jié)及半月板的退變[2]。對于ACL脛骨止點撕脫性骨折，臨床上多采用手術(shù)切開復(fù)位的方式，但常常無法達到解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位的效果，同時存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點。我院骨科應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下“8”字縫線法治療前ACL脛骨止點撕脫性骨折患者，同時配合術(shù)后的功能鍛煉，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1.1 一般資料 選擇在本院骨科行關(guān)節(jié)鏡輔助下“8”字縫線法治療的前ACL脛骨止點撕脫性骨折患者37例，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為本院骨科行關(guān)節(jié)鏡輔助下“8”字縫線法治療的前ACL脛骨止點撕脫性骨折患者；②術(shù)前經(jīng)X片、CT、MRI檢查明確診斷；③術(shù)前抽屜實驗、Lachman實驗均為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)、血管嚴(yán)重損傷；②手術(shù)前具有患側(cè)肢體功能障礙；③手術(shù)資料及術(shù)后隨訪資料不完整的患者。本組37例患者，其中男29例、女8例，年齡18～51歲，平均(33.2±9.8)歲；受傷原因：車禍傷8例、運動傷23例、高處跌落傷6例；均為閉合性損傷，其中合并半月板損傷的患者有11例，合并側(cè)副韌帶損傷14例；Meyers-McKeever-Zaricynyl分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型17例、Ⅳ型8例。
1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，硬膜外麻醉后采用大腿止血帶將患肢進行驅(qū)血，壓力為280～300 mmHg，首次使用時間不超過90 min。首先對患者進行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查，以了解骨折塊的形態(tài)、位置以及移位的方向和程度，并對骨折端進行清理。用探針將骨折塊復(fù)位以維持ACL正常的走行及張力。將導(dǎo)針緊貼髕骨內(nèi)、外側(cè)橫徑最寬處分別經(jīng)皮刺入進而固定骨塊，2枚導(dǎo)針分別固定于骨塊的前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)，與脛骨平臺呈40°～45°角。將硬膜外穿刺套管自膝關(guān)節(jié)外側(cè)的間隙插入，引導(dǎo)一根PDS縫線自ACL的后內(nèi)側(cè)穿出，并退回至硬膜外穿刺套管，PDS縫線牽引雙股5號Ethibond不吸收縫線環(huán)繞ACL根部骨塊，固定復(fù)位后的骨折塊，將縫線的兩端分別引出，持續(xù)縱向牽拉縫線，對固定情況及有無軟組織嵌入進行檢查。C型臂X線機透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，螺釘未達骺板。鏡下屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查固定牢固程度及ACL的張力。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患膝棉花腿彈力繃帶包扎3 d，可調(diào)膝支具伸膝位固定。術(shù)后第1天鼓勵患者開始行踝泵、股四頭肌、腘繩肌等長收縮鍛煉。術(shù)后3 d開始被動推動髕骨，防止伸膝裝置粘連。術(shù)后3～4周開始主動膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，逐步加大關(guān)節(jié)活動度。若復(fù)查X線片無異常，術(shù)后4周開始扶雙拐傷肢部分負重下地活動。
1.4 功能評價 比較本組患者手術(shù)前與手術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評分，該評價方法包括兩個部分：①主觀評價分：疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、伸膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度每項均為6分，得分27分及以上為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為中，<><><60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)>
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.0軟件包中完成，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計數(shù)資料采用百分率(%)表示，計量資料治療前后采用配對t檢驗。以P<>
2.1 手術(shù)情況 本組37例患者，手術(shù)時間為38～52 min，平均(43.8±3.4)min；隨訪時間12～14個月，平均(12.8±0.5)個月。患者切口均為一級愈合，無切口感染等情況發(fā)生。術(shù)后1年抽屜實驗、Lachman實驗均為陰性。
2.2 膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評價 患者術(shù)后的疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、伸膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度、總分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>P<>
表1 膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評價中的主觀評價 (x±s，分)
時間疼痛行走能力關(guān)節(jié)穩(wěn)定性伸膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)活動度總分術(shù)前2.17±1.041.38±0.961.26±0.821.40±0.951.58±0.777.79±1.65術(shù)后5.42±0.525.27±0.715.31±0.535.27±0.595.02±0.5126.29±2.87t值17.00219.81725.23121.0522.65627.377P值<><><><><><>
表2 膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評價中的放射學(xué)評價 (x±s，分)
時間髁部變寬關(guān)節(jié)面塌陷成角畸形總分術(shù)前4.08±0.834.96±0.662.18±0.9211.22±1.84術(shù)后5.13±0.765.14±0.524.95±0.6415.22±1.96t值5.6751.30315.0349.051P值<><><>
2.3 術(shù)后1年的HSS評價 采用HSS評價系統(tǒng)對患者術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)功能進行評價，結(jié)果優(yōu)22例、良9例、中6例、差0例，優(yōu)良率為83.78%(31/37)。
2.4 典型病例 男，22歲，運動后ACL脛骨止點撕脫性骨折(Ⅳ型患者)，圖A為術(shù)前X片，圖B為關(guān)節(jié)鏡下觀察ACL脛骨止點撕脫性骨折，圖C為采用牽引線對ACL骨折塊前交叉并打半結(jié)固定，圖D、E為手術(shù)結(jié)束后，對患者進行隨訪，第6個月的CT掃描圖，顯示ACL脛骨止點撕脫性骨折愈合良好。
圖A 術(shù)前X片
圖B 關(guān)節(jié)鏡下
圖C 打半結(jié)固定
圖D 術(shù)后隨訪CT掃描
圖E 術(shù)后隨訪CT掃描
前交叉韌帶(ACL)脛骨止點撕脫性骨折多為強大的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力及成角運動產(chǎn)生的外翻、外旋暴力或過伸位的內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用于脛骨前交叉韌帶附著點而導(dǎo)致一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[3]。ACL脛骨止點撕脫性骨折后漏診或治療不當(dāng)會導(dǎo)致骨折畸形愈合，造成髁間窩撞擊癥以及ACL松弛，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，因此應(yīng)及時進行解剖復(fù)位[4]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口長，破壞了髕上囊及內(nèi)側(cè)支持韌帶的生理結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷較大，由于關(guān)節(jié)軟骨的暴露干擾了關(guān)節(jié)的正常生理環(huán)境，術(shù)后恢復(fù)時間較長，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)纖維粘連、股四頭肌萎縮甚至關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥[5]。
關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為治療此類骨折提供了一種新方法，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，可以發(fā)現(xiàn)并治療由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的半月板、軟骨、韌帶以及關(guān)節(jié)囊等合并傷[6]。關(guān)節(jié)鏡治療脛骨止點撕脫性骨折主要通過經(jīng)骨隧道縫線固定法以及空心螺釘固定法[7]。經(jīng)骨隧道縫線固定法是將脛骨髁部隧道引入PDS縫合線或鋼絲捆扎已復(fù)位的骨折塊，在關(guān)節(jié)內(nèi)完成固定，具有較好的強度及柔韌度，適合在狹小的關(guān)節(jié)腔內(nèi)進行操作[8]。本研究采用的關(guān)節(jié)鏡輔助下“8”字縫線法相對于其他內(nèi)植物固定技術(shù)減少了骨骺損傷的風(fēng)險，且內(nèi)固定無需二次取出，因此適用于所有類型的脛骨撕脫性骨折，尤其適用于骨骺尚未閉合的兒童[9]。另一種是空心螺釘固定法，通過將克氏針由前外方打入關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，沿導(dǎo)針引入空心螺釘固定骨折塊。由于螺釘對于較小的骨塊難以進行固定，易使骨折塊碎裂進而影響骨折效果，因此僅適用于骨折塊較大的撕脫性骨折[10]。另外，Cerulli等[11]認(rèn)為，早期關(guān)節(jié)活動有助于肢體感覺、關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶活力的恢復(fù)，更有助于遠期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的提高。因此，在整個治療過程中，早期、正確、積極的康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，應(yīng)遵循循序漸進的原則，靜力性股四頭肌舒縮力量訓(xùn)練與動力性關(guān)節(jié)伸屈活動相結(jié)合，以達到更好的解剖復(fù)位效果[12]。
本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評價中主觀評價部分，術(shù)后的疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、伸膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度、總分均較術(shù)前顯著的提高(P<>P<>
綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折具有復(fù)位、固定可靠，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用和推廣。
參 考 文 獻：
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Analysis of prognosis of minimally invasive treatment on anterior cruciate ligament tibial insertion avulsion fracture
ZENG Shangguang, XIANG Xiaobing, DING Qinghe
(Orhtopedic Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510045,China)
【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic treatment on anterior cruciate ligament (ACL) tibial insertion avulsion fracture. Methods The clinical data of 37 patients with ACL tibial avulsion fracture underwent arthroscopically assisted treatment of “8” suture method were analyzed retrospectively.Results After one year,in the subjective evaluation part of Rasmussen functional assessment, patients with 6 scores of postoperative pain, walking ability, joint stability, extension of the knee joint and knee joint activity, total score increased obviously compared with those before operation, and the difference was statistically significant (P<0.05); in="" the="" part="" of="" radiologic="" evaluation,="" condylar="" variable="" width,="" angular="" deformity="" and="" total="" scores="" increased="" obviously="" compared="" with="" those="" before="" operation,="" and="" the="" difference="" was="" statistically="" significant="">P<0.05). after="" one="" year,="" the="" evaluation="" of="" knee="" joint="" function="" was="" evaluated="" by="" hss="" system:="" excellent="" in="" 22="" cases,="" good="" in="" 9="" cases,="" median="" in="" 6="" cases,="" poor="" in="" 0="" cases,="" the="" rate="" of="" excellent="" and="" good="" was="" 83.78%="" (31/37).="" conclusion="" it="" has="" the="" advantages="" of="" reliable="" fixation,="" well="" recovered="" of="" knee="" joint="" function="" on="" the="" treatment="" of="" anterior="" cruciate="" ligament="" tibial="" insertion="" avulsion="" fractureunder="" the="" assist="" of="">
【Key words】Arthroscopy; Anterior cruciate ligament; Avulsion fracture; Clinical effect
作者簡介：曾尚廣(1979～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：膝關(guān)節(jié)周圍疾病的診斷與治療。
【中圖分類號】R 683.42
【文獻標(biāo)識碼】A
【文章編號】1673-6575(2016)01-0027-04
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.01.09
(收稿日期：2015-11-03
修回日期：2015-12-31)
