孔佳佳1 曾海涓2 劉文偉2 覃艷玲2
(1 廣西藝術(shù)學院醫(yī)務(wù)室，南寧市 530022；2 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，南寧市 530021)
【摘要】目的 探討對腦卒中后肩手綜合征手腫脹第一期患者運用冷刺激療法配合纏線療法的康復(fù)效果。方法 根據(jù)SHS診斷及分期標準將患者分為2組，每組20例，對照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，觀察組以神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療為基礎(chǔ)采用康復(fù)護理冰水冷刺激(冰水混合物溫度為6℃～8℃)療法配合纏線療法，于治療前第1日、治療后第1日和第7日分別測量手腫脹程度及掌指關(guān)節(jié)活動度，觀察對比腦卒中后肩手綜合征患者手腫脹及掌指關(guān)節(jié)活動度治療前、后分值的變化情況。結(jié)果 兩組患者手腫脹及掌指關(guān)節(jié)活動度均顯著好轉(zhuǎn)，觀察組療效優(yōu)于對照組。結(jié)論 康復(fù)護理冷刺激配合纏線療法在治療腦卒中肩手綜合征中具有獨特的作用，增加了治療的安全性，對防治卒中后肩-手綜合征具有積極的意義。
【關(guān)鍵詞】康復(fù)護理；腦卒中；肩-手綜合征；手腫脹；掌指關(guān)節(jié)活動度；康復(fù)效果
肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，是腦卒中偏癱患者最為常見的并發(fā)癥，好發(fā)時間最早在發(fā)病后的第3天，常發(fā)生于腦卒中后2～3個月，此并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%～70.0%[1]，表現(xiàn)為卒中后患側(cè)上肢的手關(guān)節(jié)和肩逐漸強直、感覺不適和無法用力，肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)非常疼痛、活動極度受限，手部漸漸的腫脹、疼痛，慢慢地出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，如感覺過敏、出汗和皮膚色澤改變等，以肌肉漸漸萎縮、運動功能失調(diào)、手指逐漸攣縮、血管運動性和營養(yǎng)改變?yōu)樘卣?。由于疼痛本身抑制了肌肉活動使患者不便于床上翻身、穿衣等運動，因疼痛很難刺激患側(cè)上肢進行主動活動，必將影響患者進行全面的康復(fù)。如果不予治療，將導(dǎo)致永久性手和手指的畸形，影響手的功能，甚至導(dǎo)致更嚴重的后果，使患者難以重獲獨立進行日常生活活動的能力。
1.1 一般資料 選取我科2012年2月至2015年2月住院的腦卒中并發(fā)SHS患者40例，年齡48～74歲。根據(jù)SHS診斷及分期標準分為2組，每組20例，用抽簽方法隨機分為兩組：其中對照組20例， 男16例，女4例，年齡46～73歲，平均(60.81±3.12)歲。觀察組20例， 男13例，女7例，年齡58～76歲，平均(61.7±4.07)歲， 兩組性別、年齡、病種比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 入選標準 ①符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的腦血管疾病診斷要點，確診為腔隙性腦梗死、腦栓塞、腦梗死和腦出血的患者；②符合《中國康復(fù)醫(yī)學診療規(guī)范》中肩-手綜合征的診斷標準，年齡40～76歲，臨床分期為肩-手綜合征分期I期的患者；③格拉斯哥昏迷量表評分>8分，無明顯意識障礙；④血壓、呼吸、脈搏等生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再持續(xù)發(fā)展。
1.3 排除標準 ①有神經(jīng)意識障礙者；②合并有重要臟器功能衰竭者；③肢體靜脈血栓形成者；④低蛋白血癥者；⑤依從性差者。
1.4 方法 兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，實驗組還接受以下康復(fù)護理。
1.4.1 冷刺激療法 塑料桶內(nèi)置水和冰塊，水和冰的比例大約是1/3水與2/3冰，低溫組冰水混合物溫度為6℃～8℃，極低溫組冰水混合物溫度為2℃～3℃，將病人腫脹的手慢慢浸入到裝有冰水混合的治療桶內(nèi)，4次連續(xù)浸泡，每次浸泡時間約為20 s，浸泡之間必須間歇60 s，浸入深度不超過病人前臂的前1/2。操作者的手與患者的手必須同時浸入水中，以防止病人因為感覺遲鈍致使手被凍傷，1次/d。
1.4.2 向心性纏繞法 用寬度1.0～2.0 mm繃帶由遠端向近端纏繞患者的手腕、手拇指，患者的其他手指也同樣纏繞，初始時在患處指甲處繞一小環(huán)，然后在向近瑞纏繞至指根部為止并適當用力，纏繞完畢后，操作者馬上從指端小環(huán)處快速拉開纏繞的繃帶，2～3次/d。
1.5 量表評價 由兩名專業(yè)評定者進行測量并與對照組進行比較。①評定手部關(guān)節(jié)活動度: 手指屈曲或外展的距離測量需要用半圓形的小型量角器，也可用兩腳分規(guī)測量拇指外展即虎口開大程度，作為評定療效的依據(jù)。②手腫脹程度：需用量杯水測法來評定，患手的腫脹程度測量需先分別進行患手與健手的測量來確定；患者手部腫脹和關(guān)節(jié)活動度的減輕程度需治療后第1日、第7日分別進行測量來確定，對腫脹的減輕程度進行治療前后的比較。開大程度作為評定療效的依據(jù)[2]。
1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，以P<>
2.1 水腫程度的比較 治療前兩組患者水腫程度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，治療后兩組水腫評分均明顯降低，提示兩種治療方法對減輕腦卒中后肩手綜合征的水腫均有效，治療后兩組間比較實驗組水腫評分明顯低于對照組，提示實驗組方法對減輕腦卒中后肩手綜合征的水腫優(yōu)于對照組。見表1。
表1 兩組患者治療前后手腫脹評分比較 (x±s，分)
時間n治療前治療后7d實驗組204.32±1.891.98±1.42對照組204.28±1.872.52±1.44
2.2 掌指關(guān)節(jié)活動度的比較 治療前兩組患者掌指關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)， 具有可比性；與治療前比較， 治療后兩組掌指關(guān)節(jié)活動度均明顯增加(P<>t=2.322，P=0.026)。提示實驗組治療方法對增加掌指關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組。見表2。
表2 兩組患者治療前后掌指關(guān)節(jié) 活動度評分比較 (x±s，分)
時間n治療前治療后7d實驗組207.82±2.284.98±2.21對照組207.82±2.433.46±1.92
肩-手綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥，與肩-手泵機制受損、交感神經(jīng)功能障礙以及腦卒中后腕關(guān)節(jié)異常屈曲，使血液、淋巴液回流受阻等因素有關(guān)[2]。肩手綜合征目前沒有特效的治療方法，早期治療能夠控制病情進一步發(fā)展，若手部出現(xiàn)疼痛、活動受限和水腫等應(yīng)及早治療，等到發(fā)生畸形后癥狀很難改善。
肩-手綜合征的發(fā)生存在多種因素，包括交感神經(jīng)作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變、周圍性損傷及神經(jīng)源性炎癥等。臨床表現(xiàn)有肩及手疼痛、觸痛、皮膚溫度增高、發(fā)紅、出汗增多、肌肉及皮膚萎縮等[3]。冰水冷刺激可以立刻收縮患者的血管，使局部組織溫度馬上下降，血管通透性明顯降低，減少了血流量，大大減少了滲出；腫脹得以快速減輕是因為降低了組織細胞內(nèi)的酶活性，減慢了組織細胞代謝的過程，使組織耗氧量減少；同時具有間接鎮(zhèn)痛作用是因為減輕了炎癥程度和損傷；能夠減輕痛性痙攣是因為提高了痛閾和內(nèi)啡肽的含量；冷凍降低了神經(jīng)傳導(dǎo)速度，感覺敏感性也隨著降低；肌肉興奮性及肌張力還可通過局部的低溫來降低，肌肉松弛及收縮速度也減慢了，緩解了肌肉痙攣，從而達到解痙和消腫止痛的作用[4]；冰水冷刺激可以誘發(fā)肌肉收縮活動，發(fā)射性回縮肌肉，使靜脈回流得以改善，降低了疼痛及肌肉僵硬并防止攣縮、消除腫脹。壓迫性向心性纏繞手腕、手指療法是通過借助外力機械性壓迫靜脈血管，促進血液回流，消除水腫。方法簡單、有效，可指導(dǎo)患者家屬掌握，既有利于治療，也能讓患者感受家庭溫暖，增強信心[5]。本研究通過運用冷刺激療法配合纏線療法，使患者患手水腫癥狀逐漸消失， 最大程度減輕了疼痛，使整個上肢的活動范圍得以增加擴大，改善了日?；顒拥哪芰Γ瑥亩蔡岣吡嘶颊叩纳钯|(zhì)量。
此療法操作簡單安全，除手泡進冰水的那一瞬間稍感不適外，整個過程基本無疼痛等不適反應(yīng)，而且止痛效果立竿見影，均能夠使患者的疼痛得到最大程度地緩解。因腦卒中患者患側(cè)肢體運動減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，服用激素副作用大；而冷刺激療法無藥物的不良反應(yīng)，安全性高，容易被患者和家屬所接受，具有良好的臨床操作性和推廣性。此療法不僅減輕了因疼痛引起的焦慮，還恢復(fù)了患者康復(fù)的信心，為患側(cè)肢體的被動、主動康復(fù)訓練創(chuàng)造了良好的前提條件。因為此療法無痛或少痛，患者非常樂意進行康復(fù)訓練。冷刺激能通過被動活動關(guān)節(jié)，刺激對側(cè)腦皮質(zhì)功能代償，減輕肌痙攣，牽伸攣縮組織，防止肌肉萎縮，增加被動活動范圍，從而改善肩手綜合征癥狀[6]。本研究在實驗過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，操作方法簡便，具有推廣應(yīng)用價值。
參 考 文 獻：
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▲基金項目：廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號：Z2013272)
作者簡介：孔佳佳﹙1972～﹚，女，本科，主管護師，研究方向：臨床護理。
【中圖分類號】R 473.5
【文獻標識碼】B
【文章編號】1673-6575(2016)02-0303-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.02.59
(收稿日期：2015-12-23
修回日期：2016-02-20)
