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一.聽(tīng)聲音聽(tīng)聲音是指聽(tīng)辨患者語(yǔ)聲、語(yǔ)言，氣息的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急變化，以及咳嗽、嘔吐、腸鳴等聲響，以判斷臟腑功能與病變性質(zhì)的診病方法。聲音的發(fā)出，大多是肺、喉、會(huì)厭、舌、齒、唇、鼻等器官的協(xié)調(diào)活動(dòng)，共同發(fā)揮作用的結(jié)果。肺主氣，司呼吸，氣動(dòng)則有聲，故肺為發(fā)聲的動(dòng)力。喉是發(fā)聲機(jī)關(guān)，聲由喉出，其余部分則對(duì)聲音起協(xié)調(diào)作用。此外，腎主納氣，為氣之根，必由腎間動(dòng)氣上出于舌而后則能發(fā)出聲音；肝主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)；脾為氣血生化之源；心主神志，言語(yǔ)發(fā)聲受心神支配等，均與發(fā)聲有關(guān)。而腸鳴之聲則與胃的和降及腸的傳導(dǎo)相關(guān)。因此，聽(tīng)辨聲音不僅可以診察發(fā)音器官的病變，還可以根據(jù)聲音的變化，進(jìn)一步診察體內(nèi)各臟腑的變化?！端脑\抉微》曾說(shuō)：“聽(tīng)聲審音，可察盛衰存亡。”并指出：“聲應(yīng)于外者，有若桴鼓之捷也?！奔磸?qiáng)調(diào)了聽(tīng)聲音在疾病診斷中的重要作用。一、正常聲音正常聲音是指人在正常生理狀態(tài)下發(fā)出的聲音，又稱(chēng)“常聲”。正常聲音具有發(fā)聲自然，聲調(diào)和暢，語(yǔ)言流暢，應(yīng)答自如，言與意符等特點(diǎn)。此為氣血充盈，發(fā)音器官和臟腑功能正常的表現(xiàn)。但是，由于年齡、性別及稟賦之不同，正常人的聲音也有差異，一般男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童則聲音尖利清脆，老年人則聲音多渾厚而低沉，每個(gè)人的聲音都有其個(gè)性特征。此外，語(yǔ)聲的變化亦與情志有關(guān)，如喜時(shí)發(fā)聲多歡悅，怒時(shí)發(fā)聲多忿厲而急，悲哀時(shí)發(fā)聲多悲慘而斷續(xù)，快樂(lè)時(shí)發(fā)聲多舒暢而和緩，敬則發(fā)聲多正直而嚴(yán)肅，愛(ài)則發(fā)聲多溫柔等，這些因一時(shí)情感觸動(dòng)而發(fā)的聲音，也屬于正常范圍，與疾病無(wú)關(guān)。二、病變聲音病變聲音是指疾病反映在語(yǔ)聲、語(yǔ)言及人體其他聲響方面的變化，除正常生理變化和個(gè)體差異外的聲音，均屬病變聲音。聽(tīng)病變聲音的內(nèi)容主要包括聽(tīng)辨患者的發(fā)聲、語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、暖氣、太息、噴嚏、腸鳴等。（一）發(fā)聲主要聽(tīng)患者在病變過(guò)程中說(shuō)話的聲音及呻吟、驚呼等異常聲響。通過(guò)聲音的變化來(lái)判斷正氣的盛衰、邪氣的性質(zhì)及病情的輕重。發(fā)聲的辨別要注意語(yǔ)聲的有無(wú)，語(yǔ)調(diào)的高低、強(qiáng)弱、清濁、銳鈍，以及有無(wú)異常聲響，以供辨證參考。一般而言，凡語(yǔ)聲高亢洪亮有力、聲音連續(xù)者，多屬陽(yáng)證、實(shí)證、熱證，是陽(yáng)盛氣實(shí)，功能亢奮的表現(xiàn)；語(yǔ)聲低微細(xì)弱，聲音斷續(xù)而懶言者，多屬陰證、虛證、寒證，多由稟賦不足，氣血虛損所致。1.語(yǔ)聲重濁：語(yǔ)聲重濁是指發(fā)出的聲音沉悶而不清晰或似有鼻音，又稱(chēng)聲重。多為外感風(fēng)寒，或濕濁阻滯，以致肺氣不宣，鼻竅不利。2.音啞與失音：語(yǔ)聲嘶啞者為音啞，語(yǔ)而無(wú)聲者為失音，古稱(chēng)為“喑”。兩者病因病機(jī)基本相同，前者病輕，后者病重。新病音啞或失音者，多屬實(shí)證，多因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，或痰濕壅肺，肺氣不宣，清肅失司所致，即所謂“金實(shí)不鳴”。久病音啞或失音者，多屬虛證，多因各種原因?qū)е玛幪摶鹜?，或肺氣不足，津虧肺損，聲音難出，即所謂“金破不鳴”。若久病重病，突現(xiàn)語(yǔ)聲嘶啞，多是臟氣將絕之危象。暴怒喊叫或持續(xù)高聲宣講，耗氣傷陰，咽喉失潤(rùn)，亦可導(dǎo)致音啞或失音。婦女妊娠后期出現(xiàn)音啞或失音者，稱(chēng)為妊娠失音，古稱(chēng)“子喑”，多因胞胎阻礙腎之絡(luò)脈，腎精不能上榮于咽喉所致，一般分娩后即愈。此外，應(yīng)注意失音與失語(yǔ)的區(qū)別。失音是神志清楚而不能發(fā)出聲音，即“語(yǔ)而無(wú)聲”；失語(yǔ)為神志清晰，雖能發(fā)出聲音，但表達(dá)障礙而言語(yǔ)難成，或語(yǔ)不成句，即“有聲而無(wú)語(yǔ)”，多見(jiàn)于中風(fēng)或腦外傷之后遺癥。3.驚呼：驚呼是指患者突然發(fā)出的驚叫聲。其聲尖銳，表情驚恐者，多為劇痛或驚恐所致。小兒陣發(fā)驚呼，多為受驚。成人發(fā)出驚呼，除驚恐外，多屬劇痛，或精神失常。（二）語(yǔ)言主要是聽(tīng)辨患者語(yǔ)言的表達(dá)與應(yīng)答能力有無(wú)異常、吐字的清晰程度等。語(yǔ)言的異常主要是心神的病變，常見(jiàn)有以下幾種。1.譫語(yǔ)：譫語(yǔ)是指神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力。多由邪熱內(nèi)擾神明所致，屬實(shí)證，即《傷寒論》所言“實(shí)則譫語(yǔ)”。見(jiàn)于外感熱病，溫病邪人心包或陽(yáng)明腑實(shí)證、痰熱擾亂心神等。2.鄭聲：鄭聲是指神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，語(yǔ)聲低弱模糊。多因久病臟氣衰竭，心神散亂所致，屬虛證，故《傷寒論》謂“虛則鄭聲”。見(jiàn)于多種疾病的晚期、危重階段。3.獨(dú)語(yǔ)：獨(dú)語(yǔ)是指自言自語(yǔ)，喃喃不休，見(jiàn)人語(yǔ)止，首尾不續(xù)。多因心氣不足，神失所養(yǎng)，或氣郁痰阻，蒙蔽心神所致，屬陰證。多見(jiàn)于癲病、郁病。4.錯(cuò)語(yǔ)：錯(cuò)語(yǔ)是指神識(shí)清楚而語(yǔ)言時(shí)有錯(cuò)亂，說(shuō)后自知言錯(cuò)。證有虛實(shí)之分，虛證多因心氣不足，神失所養(yǎng)，多見(jiàn)于久病體虛或老年臟氣衰微之人；實(shí)證多為痰濁、瘀血、氣郁等阻礙心神所致。5.狂言：狂言是指精神錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，狂躁妄言?！端貑?wèn)·脈要精微論》日：“衣被不斂，言語(yǔ)善惡，不避親疏者，此神明之亂也?！倍嘁蚯橹静凰?，氣郁化火，痰火互結(jié)，內(nèi)擾神明所致。多屬陽(yáng)證、實(shí)證，多見(jiàn)于狂病、傷寒蓄血證等。6.語(yǔ)謇：語(yǔ)謇是指神志清楚，思維正常，但語(yǔ)言不流利，或吐字不清。因習(xí)慣而成者，稱(chēng)為口吃，不屬病態(tài)。病中語(yǔ)言謇澀，每與舌強(qiáng)并見(jiàn)者，多因風(fēng)痰阻絡(luò)所致，為中風(fēng)之先兆或中風(fēng)后遺癥。（三）呼吸聞呼吸是診察患者呼吸的快慢、是否均勻通暢，以及氣息的強(qiáng)弱粗細(xì)、呼吸音的清濁等。一般有病而呼吸正常，是形病氣未??；呼吸異常，是形氣俱病。呼吸氣粗，疾出疾入者，多屬實(shí)證；呼吸氣微，徐出徐人者，多屬虛證。1.喘：喘是指呼吸困難、短促急迫，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，難以平臥。其發(fā)病多與肺、腎等臟腑有關(guān)，臨床有虛實(shí)之分。發(fā)作急驟，呼吸深長(zhǎng)，聲高息粗，惟以呼出為快，形體強(qiáng)壯，脈實(shí)有力者，為實(shí)喘。多為風(fēng)寒襲肺或痰熱壅肺、痰飲停肺，肺失清肅，肺氣上逆或水氣凌心射肺所致。發(fā)病緩慢，聲低氣怯，息短不續(xù)，動(dòng)則喘甚，惟以深吸為快，形體贏弱，脈虛無(wú)力者，為虛喘。多為肺氣不足，肺腎虧虛，氣失攝納所致。2.哮：哮是指呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。多因痰飲內(nèi)伏，復(fù)感外邪而誘發(fā)；也可因久居寒濕之地，或過(guò)食酸、咸、生冷等而誘發(fā)。喘不兼哮，但哮必兼喘。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳-哮喘》說(shuō)：“夫喘促喉中如水雞聲者，謂之哮；氣促而連續(xù)不能以息者，謂之喘?！贝詺庀⒓逼?、呼吸困難為主；哮以喉間哮鳴聲為特征。臨床上哮與喘常同時(shí)出現(xiàn)，所以常并稱(chēng)為哮喘。3.短氣：短氣是指呼吸氣急短促，氣短不足以息，數(shù)而不相接續(xù)，似喘而不抬肩，喉中無(wú)痰鳴音。短氣有虛實(shí)之別，虛證短氣，兼有形瘦神疲，聲低息微等，多因體質(zhì)虛弱或元?dú)馓潛p所致；實(shí)證短氣，常兼有呼吸聲粗，或胸部窒悶，或胸腹脹滿等，多因痰飲、胃腸積滯、氣滯或瘀阻所致。4.少氣：少氣是指呼吸微弱而聲低，氣少不足以息，言語(yǔ)無(wú)力。少氣又稱(chēng)氣微，主諸虛勞損，多因久病體虛或肺腎氣虛所致。5.鼻鼾：鼻鼾是指熟睡或昏迷時(shí)鼻喉發(fā)出的一種聲響，是氣道不利所發(fā)出的異常呼吸聲。熟睡有鼾聲，但又無(wú)其他明顯癥狀者，多因慢性鼻病，或睡姿不當(dāng)所致，老年人及體胖多痰者較常見(jiàn)。若昏睡不醒或神識(shí)昏迷而鼾聲不斷者，多屬高熱神昏，或中風(fēng)入臟之危候。（四）咳嗽咳嗽是指有氣上升至喉嚨，聲道關(guān)閉，突然開(kāi)放發(fā)出的一種“咳一咳”聲音。多因六淫外邪襲肺、內(nèi)傷損肺，或有害氣體刺激等而致肺失宣降，肺氣上逆所致?？人远嘁?jiàn)于肺系疾病，然而其他臟腑病變亦可影響肺而引起。故《素問(wèn)·咳論》日：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！惫湃藢⑵浞譃槿N，有聲無(wú)痰謂之咳，有痰無(wú)聲謂之嗽，有痰有聲謂之咳嗽。臨床上首先應(yīng)分辨咳聲和痰的色、量、質(zhì)變化，以及發(fā)病時(shí)間、病史及兼癥等，以鑒別病證的寒熱虛實(shí)。咳聲重濁沉悶，多屬實(shí)證，多因寒痰濕濁停聚于肺，肺失肅降所致。咳聲輕清低微，多屬虛證，多因久病耗傷肺氣，失于宣降所致。咳聲重濁，痰白清稀，鼻塞不通，多因風(fēng)寒襲肺，肺失宣降所致。咳嗽聲高響亮，痰稠色黃，不易咯出，多屬熱證，多因熱邪犯肺，灼傷肺津所致。咳嗽痰多，易于咯出，多因痰濁阻肺所致。干咳無(wú)痰或痰少而黏，不易咯出，多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥所致。咳呈陣發(fā)，連續(xù)不斷，咳止時(shí)常有雞鳴樣回聲，稱(chēng)為頓咳。因其病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，又稱(chēng)“百日咳”。多因風(fēng)邪與痰熱搏結(jié)所致，常見(jiàn)于小兒。咳聲如犬吠，伴有聲音嘶啞，吸氣困難，喉中有白膜生長(zhǎng)，擦破流血，隨之復(fù)生，是時(shí)行疫毒攻喉所致，多見(jiàn)于白喉。（五）嘔吐嘔吐是指飲食物、痰涎等胃內(nèi)容物上涌，由口中吐出的癥狀，是胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)。前人以有聲無(wú)物為干嘔，有物無(wú)聲為吐，有聲有物為嘔吐。但臨床上難以截然分開(kāi)，故一般統(tǒng)稱(chēng)為嘔吐。根據(jù)嘔吐聲音的強(qiáng)弱和吐勢(shì)的緩急，可判斷其寒熱虛實(shí)。一般暴病多實(shí)，久病多虛。對(duì)于某些比較特殊的嘔吐，應(yīng)四診合參，綜合分析，方可做出準(zhǔn)確的診斷。吐勢(shì)徐緩，聲音微弱，嘔吐物清稀者，多屬虛寒證。常因脾胃陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)，胃失和降，胃氣上逆所致。吐勢(shì)較猛，聲音壯厲，嘔吐出黏稠黃水，或酸或苦者，多屬實(shí)熱證。常因邪熱犯胃，胃失和降，胃氣上逆所致。嘔吐呈噴射狀者，多為熱擾神明，或因頭顱外傷，或因腦髓有病等。嘔吐酸腐味食物，多屬傷食。多因暴飲暴食，或過(guò)食肥甘厚味，損傷脾胃，食滯胃脘，胃失和降，胃氣上逆所致。共同進(jìn)餐者多人發(fā)生吐瀉，可能為食物中毒。朝食暮吐、暮食朝吐者，為胃反，多屬脾胃陽(yáng)虛證。口干欲飲，飲后則吐者，稱(chēng)為水逆。多因飲邪停胃，胃氣上逆所致。(六)呃逆呃逆是指從咽喉發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲，呃呃作響，聲短而頻，不能自制的癥狀。呃逆俗稱(chēng)“打呃”，唐代以前稱(chēng)“噦”，是胃氣上逆的表現(xiàn)。臨床上根據(jù)呃聲的高低強(qiáng)弱、間歇時(shí)間的長(zhǎng)短不同，來(lái)判斷病證的虛實(shí)寒熱性質(zhì)。呃聲頻作，高亢而短，其聲有力者，多屬實(shí)證；呃聲低沉，聲弱無(wú)力，多屬虛證。新病呃逆，其聲有力，多屬寒邪或熱邪客于胃；久病、重病呃逆不止，聲低無(wú)力者，屬胃氣衰敗之危候。故《形色外診簡(jiǎn)摩》說(shuō)：“新病聞呃，非火即寒；久病聞呃，胃氣欲絕也?！?div 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