報(bào)道專家｜復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 白春學(xué)教授
整理｜青歌 衣上云
來源｜醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
臨床工作中你是否曾被患者的“肺小結(jié)節(jié)”問題給問倒過？
是否所有的肺結(jié)節(jié)問題都可以用“隨訪”、“8 mm原則”來回答？
11月16日，廈門召開的中國肺癌防治聯(lián)盟和亞太肺結(jié)節(jié)診治高級學(xué)習(xí)班上，來自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、任亞太呼吸學(xué)會科學(xué)委員會主席和中國肺癌防治聯(lián)盟主席的白春學(xué)教授就剛剛發(fā)表的《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》（以下簡稱《共識》）做了重要分享?！豆沧R》是由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組和中國肺癌防治聯(lián)盟專家組聯(lián)合制定。白教授指出《共識》是目前臨床肺結(jié)節(jié)診治工作的有力工具，也是未來“肺癌早診醫(yī)療AI”發(fā)展的理論支撐。
圖1：白春學(xué)教授會議現(xiàn)場演講
肺結(jié)節(jié)患病率如何？
類似高脂血癥，肺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)都缺乏典型的臨床癥狀，通常在體檢時被偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)概率有多大呢？惡性概率占多少，幾組數(shù)據(jù)告訴你：
1) 對肺癌高風(fēng)險(xiǎn)且無癥狀的人群篩查發(fā)現(xiàn)，北美、歐洲及東亞地區(qū)肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率分別為 23%、29%、35.5%，其中診斷為肺癌的肺結(jié)節(jié)分別占 1.7%、1.2%、0.54%；
2) 年吸煙量超過30包的人群肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為25.9%，其中診斷為肺癌的占 1.1%；
3) 惡性結(jié)節(jié)的概率隨年齡增長明顯增高，30歲以下人群孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）惡性率為1%～5%，70歲人群肺結(jié)節(jié)惡性率可達(dá)80%以上；
4) 單純性磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)（pGGN）的惡性比例可達(dá)59%～73%，伴有實(shí)性成分的GGN（mGGN）惡性比例可高達(dá)80%以上；
5) 肺結(jié)節(jié)有良惡性之分，在惡性SPN中，大多數(shù)為原發(fā)性肺癌，約占75%，以腺癌最常見，鱗狀細(xì)胞癌次之。而良性結(jié)節(jié)80%為肉芽腫性或肺內(nèi)淋巴結(jié)，10%為錯構(gòu)瘤等少見的良性病變。
圖2：學(xué)習(xí)班現(xiàn)場學(xué)術(shù)氛圍濃厚，學(xué)員學(xué)習(xí)熱情高漲
時隔3年，18版《共識》較15版更新的內(nèi)容主要有以下幾個方面：
⑴ 細(xì)化了肺結(jié)節(jié)的分類，對肺結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)進(jìn)行了精確的定義；
⑵ 定義了我國肺癌高危人群，推薦進(jìn)行低劑量CT篩查；
⑶ 強(qiáng)調(diào)了肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷；
⑷ 注重準(zhǔn)時隨訪并觀察肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征等。
肺結(jié)節(jié)定義&分類
18版共識細(xì)化了肺結(jié)節(jié)的分類，對肺結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)進(jìn)行了精確的定義。
影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液；
孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影；
多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)，一般認(rèn)為>10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾病）所致；
局部病灶直徑>3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大。
圖3：肺結(jié)節(jié)分類（文中圖片均可點(diǎn)擊看大圖）
肺癌高危人群的篩查
18版《共識》定義了我國肺癌高危人群，推薦進(jìn)行低劑量CT篩查，以求早期診斷肺癌。采用胸部低劑量CT對高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌的病死率下降20%。
肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：
1) 吸煙≥20 包/年（或400 支/年），或曾經(jīng)吸煙≥20 包/年（或400 支/年），戒煙時間＜15 年；
2) 有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；
3) 合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；
4) 既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。
肺結(jié)節(jié)評估手段
近年來，肺結(jié)節(jié)診斷評估手段逐漸增加，包括臨床信息、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢。每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷的準(zhǔn)確度并降低風(fēng)險(xiǎn)。18版《共識》充分強(qiáng)調(diào)了肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷。
表1：肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)
肺結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷要點(diǎn)和惡性事件概率評估
如何判斷肺結(jié)節(jié)良惡性無疑是我們關(guān)注的重中之重，我們可以從外觀評估和探查內(nèi)涵兩個角度初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪的動態(tài)變化。功能顯像可進(jìn)一步協(xié)助區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良、惡性。
表2：肺結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷要點(diǎn)
敲黑板：
關(guān)于肺結(jié)節(jié)惡性概率的風(fēng)險(xiǎn)評估有多種預(yù)測模型，而目前臨床中主要采用 Mayo 模型：
惡性概率=ex/（1+ex）其中 x=–6.8272+（0.0391×年齡）+（0.7917×吸煙史）+（1.3388×惡性腫瘤）+（0.1274×直徑）+（1.0407×毛刺征）+（0.7838×位置）。e 是自然對數(shù)的底數(shù)。
其中“位于上葉的肺結(jié)節(jié)腫瘤概率大”并不完全適合我國和大部分亞太地區(qū)的國家和地區(qū)，因?yàn)?strong>上葉尖后段也是肺結(jié)核的好發(fā)部位。
表3：肺結(jié)節(jié)惡性事件的概率
肺結(jié)節(jié)的臨床處理策略
目前，基于危險(xiǎn)因素、肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（包括術(shù)前心血管及肺功能評估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者的基本處理策略包括：連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察、非手術(shù)活檢和外科手術(shù)。18版《共識》指出應(yīng)注重準(zhǔn)時隨訪并觀察肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征等。
8~30 mm的肺結(jié)節(jié)
可根據(jù)以下流程圖同時考慮表2中列出的影響直徑8~30 mm實(shí)性結(jié)節(jié)評估和處理的因素制定處理方案。
（1）單個8~30 mm的肺結(jié)節(jié)，推薦使用驗(yàn)證模型評估惡性腫瘤的預(yù)測概率，惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度（5%～65%）者建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征（2C級）。
（2）單個8~30 mm的肺結(jié)節(jié)，建議在下列情況下采用定期（6個月、9～12個月及18～24個月進(jìn)行薄層、低劑量）CT掃描隨訪（2C級）：
臨床惡性概率很低（<>
臨床惡性概率低（<>
穿刺活檢未確診，或PET-CT顯示病灶代謝率不高；
充分告知患者后，患者傾向選擇非侵襲性方法。
圖4：肺結(jié)節(jié)（8~30 mm）處理原則
表4：肺結(jié)節(jié)惡性事件的概率
≤8 mm的肺結(jié)節(jié)
圖5：肺結(jié)節(jié)（≤8 mm）處理原則
pGGN 以5 mm大小為界進(jìn)行分類觀察，mGGN以8 mm大小為界進(jìn)行分類觀察。對于mGGN，除評估m(xù)GGN病灶大小外，其內(nèi)部實(shí)性成分的比例更加重要，大量的證據(jù)提示，mGGN的實(shí)性成分越多，發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越大，實(shí)性成分>5 mm與局部侵襲的可能性相關(guān)。
表5：亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程
進(jìn)行全面科學(xué)且綜合的評估、密切隨訪、早期處理有著至關(guān)重要的作用。
小結(jié)：
1、肺結(jié)節(jié)可按數(shù)量（孤立性、多發(fā)性）、直徑（微小結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)）、密度（pGGN、mGGN）進(jìn)行分類；
2、薄層、低劑量CT掃描是檢測和診斷肺結(jié)節(jié)的首選方法，強(qiáng)調(diào)關(guān)注結(jié)節(jié)外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征，功能顯像為區(qū)分良惡性提供更多依據(jù)；
3、連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察、非手術(shù)活檢和外科手術(shù)是肺結(jié)節(jié)的基本處理策略，直徑≤8 mm的肺結(jié)節(jié)篩查肺癌高危因素，以隨訪為主；8~30 mm的肺結(jié)節(jié)評估惡性腫瘤概率，因地制宜；
4、亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（pGGN、mGGN）的惡性概率高，應(yīng)密切隨訪，早期處理。
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