丁香診所：聶順利
前列腺癌是一種跟年齡、種族和家族史強相關的疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，「非前列腺癌死亡」的男性尸體解剖顯示，隨年齡增加而前列腺癌發(fā)現(xiàn)率增高。在70歲以上男性尸體中發(fā)現(xiàn)超10%有前列腺癌。但他們都沒有任何臨床癥狀。很現(xiàn)實的問題是：對這樣的人群而言，查出有前列腺癌有意義嗎？除了增加他的煩惱外……盡管回顧性研究認為基于前列腺特異性抗體（PSA）的篩查降低了前列腺癌患者的死亡率。但前瞻性隨機對照試驗證實：基于PSA的前列腺癌篩查未能降低整人群的死亡率。也就是說，基于PSA的篩查很可能只是增加了前列腺癌的發(fā)現(xiàn)總人數(shù)。而篩查沒有真正降低因前列腺癌的死亡人數(shù)-----分母增加，作為分子的死亡人數(shù)未必真正減少。
前列腺癌示意圖，來自網(wǎng)絡
由此來看，對于無癥狀的普通人而言，篩查前列腺癌是沒有必要的。那么對于存在「疑似前列腺癌癥狀」的人來說，是否有必要有創(chuàng)性的檢查和治療呢？則或許也要考慮預期壽命。對于一個已經(jīng)75歲高齡病人，哪怕存在疑似前列腺癌癥的癥狀，篩查前列腺癌也沒太大意義。畢竟前列腺癌的進展速度相對緩慢。
目前普遍認為，死于前列腺癌的人多數(shù)存在「前列腺癌高風險」。
1，前列腺癌遺傳高風險人群。前列腺癌跟遺傳關系比較強。家族中有前列腺癌則患癌風險顯著增加，如果家族中有2個或以上的55歲前發(fā)病的，你患有前列腺癌的可能性顯著增加。家族里有早發(fā)乳腺癌，比如有2個或以上50歲前罹患乳腺癌的人，那么你得前列腺的風險也會增加。,
2，特定生活方式相關的前列腺癌高風險。比如高蛋白、高脂肪飲食、缺乏鍛煉、體重偏高的前列腺風險高。另外，低頻率射精也很可能增加前列腺癌風險。
2012世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的前列腺癌發(fā)病分布圖，淺顏色為低發(fā)地區(qū)（如中國）
從改善預后的角度來看，針對前列腺癌高危人群做篩查或許能改降低人群死亡率。而普通男性就沒必要做前列腺癌篩查了。但是，目前這只是一個設想，還沒有可信證據(jù)支持。
那么就前列腺癌篩查來說，我們分別討論如下問題：
一，篩查前列腺癌的年齡
對于大于或等于75歲，或者小于75歲但有其他嚴重影響壽命的疾病的人，如沒有前列腺癌相關癥狀，他們沒必要懷疑前列腺癌。因為哪怕他們已有前列腺癌也跟他們無關系了。
二，前列腺特異性抗體（PSA）的價值
盡管PSA的篩查價值遭到否定。但PSA的確是很敏感的前列腺癌指標。PSA增高未必是前列腺癌，但有前列腺癌幾乎肯定有PSA增高。而且，PSA值越高，前列腺癌的侵蝕性可能性越高。目前很肯定的答案是：以10年為觀察期，PSA值越高死于前列腺癌的風險越高！
但必須注意的是，每個男人的PSA值都隨年齡增長而自然增高。前列腺癌也是隨年齡增長而發(fā)病概率增高的。PSA增高能否超過年齡因素來預測死于前列腺癌的風險？這沒有答案。
在這里要注意PSA檢查時需要避免一些前列腺擠壓、前列腺炎癥及射&精后不久等等因素。
既然PSA越高則死于前列腺癌的風險越高，哪還否定PSA干嘛？之所以否定PSA的篩查價值，除了“預期壽命短導致的無必要性”，還在于，我們尚未發(fā)現(xiàn)一個比較好的數(shù)值來判斷具體某個人的PSA值可精確提示侵蝕性前列腺癌。
對于此，PSA的深入研究出現(xiàn)游離PSA（fPSA)，結合PSA(cPSA)，總PSA(tPSA)，游離PSA的分子異構體2（p2PSA)等等指標，也有人根據(jù)PSA的增長率來估測PSA增高的前列腺癌死亡風險。又或者在用PSA篩查前列腺癌時，調(diào)整PSA的檢查頻率也是可行的。總的來說，這些指標需要根據(jù)不同種族背景做優(yōu)化。甚至必要時根據(jù)檢查者的遺傳背景做優(yōu)化。
三，新的生物學標志物
除PSA及PSA的衍生物外，實際上現(xiàn)在又發(fā)現(xiàn)很多前列腺癌的其他生物學標志物。目前最耀眼明星是：“長鏈非編碼RNA前列腺癌抗原3”（PCA3）。但目前他們的價值到底如何，尚未肯定答案。
四，經(jīng)直腸前列腺指檢（DRE)
有經(jīng)驗醫(yī)師的DRE檢查可以非常好的提示有侵蝕性的前列腺癌風險----哪怕這個人的PSA值不甚高。
經(jīng)直腸行前列腺檢查
五，經(jīng)直腸前列腺超聲檢查（TRUS)
經(jīng)腹壁的超聲檢查前列腺不可靠，相對而言經(jīng)直腸前列腺超聲檢查效果更好。但很可惜的是，即便經(jīng)直腸行超聲檢查也不能很好的檢出早期前列腺癌。因為早期前列腺癌的超聲表現(xiàn)不具有特異性。如經(jīng)直腸前列腺超聲都能肯定前列腺癌了（不是疑似），那往往非早期前列腺癌。
PSA跟TRUS都是一個敏感性較高，但特異性較差的前列腺癌早期篩查手段。因此，這些篩查可能帶來很多誤診。
前列腺癌的經(jīng)直腸超聲引導下穿刺檢查
六，磁共振（MRI）
MRI，尤其基于MRI的一些新檢查方法如MRI波譜分析、動態(tài)增強對比等等，是一個特異性較好的檢查手段。但部分前列腺癌因為解剖結構而容易漏診?，F(xiàn)在認為，MRI+TRUS結合下指導前列腺穿刺找癌細胞是最佳進一步檢查手段。但MRI的缺陷決定難以用來篩查。
前列腺CT檢查，藍色箭頭所指為前列腺
前列腺MRI檢查，黑色所指疑似前列腺癌，而紅色所指正常前列腺
總結：2015年國內(nèi)推出了前列腺癌早期篩查專家共識。但目前未能明確回答的問題很多，尤其是基于中國人特征的研究很少。所以前列腺癌篩查更多依靠醫(yī)生的經(jīng)驗和判斷。普遍性的篩查策略尚未建立。希望在未來，我們擁有可靠的篩查策略。
致謝：圖片摘自網(wǎng)絡，感謝原作者。
