2017年10月中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布了《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2017版）。該指南的發(fā)布對促進我國骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診療起到了推動作用。骨質(zhì)疏松癥的預防重于治療?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅是骨質(zhì)疏松癥預防宣教、危險因素評估、高危人群篩查的第一道關口，也是與二、三級醫(yī)院開展全專結(jié)合、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生制服務等重要的實施點。為此，中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會在《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2017版）基礎上，修訂了原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療指導原則，便于廣大社區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科或?qū)２♂t(yī)師實際應用，與三級或二級醫(yī)院開展有效合作，切實做好轉(zhuǎn)診和隨訪管理工作，積極推進骨質(zhì)疏松癥防治工作。
骨質(zhì)疏松癥定義
根據(jù)1994年世界衛(wèi)生組織（World Heath Organization，WHO）的定義，骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折為特點的全身性疾病。
2001年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）又將骨質(zhì)疏松癥定義為一種以骨強度降低導致骨折危險增加為特征的骨骼疾病。骨強度反映骨密度和骨質(zhì)量兩個方面。
骨質(zhì)疏松癥分類
骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類? 原發(fā)性又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型，一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5~10年內(nèi)）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型，一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（主要發(fā)生在青少年，病因未明）。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松癥。本骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療指導原則僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。
骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)
疼痛、脊柱變形和脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥的典型臨床表現(xiàn)。約有50%骨質(zhì)疏松癥患者早期無明顯癥狀，常在發(fā)生脆性骨折后或者檢測骨密度時才發(fā)現(xiàn)。
疼痛：常見部位為腰背部，有些表現(xiàn)為全身疼痛，嚴重時翻身、起坐和行走困難?？砂榧∪獐d攣，甚至活動受限。
脊柱變形：骨質(zhì)疏松癥可表現(xiàn)為身高縮短、駝背或脊柱畸形等。
骨折：骨質(zhì)疏松癥患者易發(fā)生脆性骨折。脆性骨折是指低能量或非暴力導致的骨折。例如：從站立高度或者低于站立高度跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折。好發(fā)部位為胸椎、腰椎、髖部、肱骨近端及橈、尺骨遠端等。
對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響：應重視和關注骨質(zhì)疏松癥患者的心理異常。 骨質(zhì)疏松癥及其骨折對患者心理狀態(tài)的危害常被忽視，主要心理異常包括：恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。
骨質(zhì)疏松風險評估及骨質(zhì)疏松性骨折的風險預測
社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作重在篩查，對于轄區(qū)內(nèi)居住的中、老年居民，可采用如下方法進行骨質(zhì)疏松風險因素評估。
1. 國際骨質(zhì)疏松基金會（International Osteoporosis Foundation，IOF）骨質(zhì)疏松風險1min測試題：
(1) 父母曾被診斷有骨質(zhì)疏松癥或曾在輕摔后骨折？
(2) 父母中一人有駝背?
(3) 實際年齡超過60歲?
(4) 是否成年后因為輕摔后發(fā)生骨折?
(5) 是否經(jīng)常摔倒（去年超過1次）或因為身體較虛弱而擔心摔倒？
(6) 40歲后的身高是否減少超過3cm？
(7) 是否體質(zhì)量過輕？體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）小于19kg/m2？
(8) 是否曾服用類固醇激素連續(xù)超過3個月？
(9) 是否患有類風濕關節(jié)炎？
(10) 是否被診斷出有甲狀腺功能亢進或甲狀旁腺功能亢進、1型糖尿病、克羅恩病或乳糜瀉等胃腸疾病或營養(yǎng)不良？
(11) 女士回答：是否在45歲或以前停經(jīng)？
(12) 女士回答：除了懷孕、絕經(jīng)或子宮切除外，是否曾停經(jīng)超過12個月？
(13) 女士回答：是否在50歲前切除卵巢又沒有服用雌/孕激素補充劑？
(14) 男性回答：是否出現(xiàn)過陽萎、性欲減退或其他雄激素過低的相關癥狀？
(15) 是否經(jīng)常大量飲酒（每天飲用超過2個單位的乙醇，相當于啤酒500mL葡萄酒150mL或烈性酒50mL）？
(16) 目前有吸煙習慣或曾經(jīng)吸煙？
(17) 每天運動量少于30min（包括做家務、走路和跑步等）？
(18) 是否不能食用乳制品，又沒有補充鈣劑？
(19) 每天從事戶外活動時間是否少于10min，又沒有補充維生素D？
上述問題，只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性，提示存在骨質(zhì)疏松癥的風險，建議進行骨密度檢查或骨折風險評估工具（fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX?）風險評估。
2. 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asian，OSTA）：OSTO指數(shù)=[體質(zhì)量（kg）－年齡（歲）]×0.2。對于OSTA<-1者，建議進行雙能X線吸收檢測法（dualenergy X-ray absorptiometry，DXA）檢測（表1）。
由于OSTA所選用的指標過少，故特異性不高、需結(jié)合其他危險因素進行判斷，且僅適用于絕經(jīng)后女性。
3. 骨質(zhì)疏松性骨折的風險預測：WHO推薦的骨折風險預測工具FRAX?用于評估受試者未來10年髖部及主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體前臂、髖部或肩部）的發(fā)生風險。針對中國人群的FRAX?可通過登陸以下網(wǎng)址獲得：http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx？country=2。關于FRAX?計算依據(jù)的主要臨床危險因素、骨密度值、應用人群，以及存在問題和局限性等可參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2017版）。FRAX?的結(jié)果判斷見表2。
4. 跌倒風險篩查和平衡功能及肌力評估：跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素，引起跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素兩大類。環(huán)境因素包括：光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括：增齡、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運動等。須重視對社區(qū)65歲及以上居民進行跌倒相關危險因素的評估及干預。跌倒風險評估流程見圖1。
建議對65歲及以上具有跌倒風險的社區(qū)居民進行步態(tài)和平衡能力的評估：“起立-行走”計時測試（timed up and go test，TUG）時間延長是非椎體骨折的獨立危險因素，在臨床實踐中可行性強，且是簡單易行的軀體能力評估方法。
TUG方法：患者坐在一個穩(wěn)定的帶有扶手的椅子上（約45cm高）；允許使用扶手或常規(guī)的步行輔助手段。測試內(nèi)容為受試者從椅子上站起，向前直線行走3m，轉(zhuǎn)身返回并再次坐下，記錄受試者從開始到返回座位所用時間（以秒為單位）（圖2）。正式測試前，允許患者練習1~2次，以確?；颊呃斫庹麄€測試過程。
TUG結(jié)果判斷：如果完成測試的時間超過10~12s，則提示活動能力顯著下降，需要進一步評估。
骨質(zhì)疏松癥及其骨折的早期篩查
定量超聲（quantitative ultrasound，QUS）測量：可部分反映骨骼材料和生物力學特征。雖然測量結(jié)果不能作為骨質(zhì)疏松癥診斷標準和藥物療效判斷，但可用于骨質(zhì)疏松癥風險人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的風險評估。
根據(jù)2007年國際臨床骨密度測量學會（International Society for Clinical Densitometry，ISCD）制定的標準，跟骨是臨床超聲進行骨檢測的唯一有效部位。由于檢測部位及方法的不同，跟骨超聲所得到的T值不能簡單的等同于DXA的T值，不能用-2.5作為骨質(zhì)疏松診斷標準。若跟骨超聲測量結(jié)果T值低于-1.0SD，進一步推薦進行DXA骨密度檢測。
胸、腰椎側(cè)位X線檢查及椎體壓縮性骨折的判定：胸、腰椎壓縮性骨折是老年人最常見的骨質(zhì)疏松性骨折類型，大多數(shù)在無明顯創(chuàng)傷或僅有輕度創(chuàng)傷（如扭傷、平地滑倒等）情況下，甚至僅在日常生活中，因咳嗽、噴嚏、彎腰等動作即可引起骨折。由于椎體骨折漏診率高，亟需在骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群中開展椎體骨折的篩查。
中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2017版）建議進行胸、腰椎側(cè)位X線檢查或DXA側(cè)位椎體骨折評估篩查的指征（表3）。
胸、腰椎側(cè)位X線檢查可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選檢查方法。骨折最常發(fā)生部位為L1椎體，之后依次是T12、T7-9椎體。常規(guī)胸、腰椎側(cè)位X線檢查范圍應包括T4-L1和T12-L5椎體。椎體壓縮性骨折，包括楔形、雙凹或壓縮變形，基于胸、腰椎側(cè)位X線檢查并采用Genant目視半定量法判定椎體壓縮性骨折的程度（圖3）。通常輕度椎體壓縮性骨折患者易被漏診，對于有高危因素或明顯臨床癥狀的患者應請有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師協(xié)助判斷。
骨質(zhì)疏松癥診斷
骨質(zhì)疏松癥癥診斷主要基于DXA測量結(jié)果和/或脆性骨折。
基于骨密度測定的診斷：目前采用DXA測量腰椎和髖部骨密度是診斷骨質(zhì)疏松癥公認的標準。臨床上常用的測量部位是中軸骨（L1-4、股骨頸或全髖）或非優(yōu)勢側(cè)的橈骨遠端1/3。對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照WHO推薦的診斷標準（表４）骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松癥診斷標準，同時伴有1處或多處脆性骨折為嚴重骨質(zhì)疏松癥。
對于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議用Z值表示。Z值=（骨密度測定值－同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標準差。將Z值≤－2.0視為“低于同年齡段預期范圍” 或低骨量。
基于脆性骨折的診斷：脆性骨折是指低能量或者非暴力導致的骨折，如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，可不依賴于骨密度測定，臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥。而在肱骨近端、骨盆或前臂遠端發(fā)生的脆性骨折，即使骨密度測定顯示骨量減少（－2.5<T值<－1.0），也可診斷為骨質(zhì)疏松癥（表5）。
骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷及實驗室檢查
基本檢查包括血、尿常規(guī)，紅細胞沉降率，肝、腎功能，血鈣、磷和堿性磷酸酶等。
上述檢查項目有助于骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷，診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥前，應排除其他影響骨代謝的疾病，如以上檢查指標存在異常，需進一步檢查或轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院做?？茩z查。
選擇性項目：C反應蛋白、25羥維生素D、甲狀旁腺素、甲狀腺功能、性腺激素、尿游離皮質(zhì)醇、血清及尿蛋白電泳及腫瘤標志物等。
骨轉(zhuǎn)換標志物：骨轉(zhuǎn)換標志物包括骨形成和骨吸收指標，具有鑒別診斷、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、評估骨折風險，以及選擇干預措施和監(jiān)測藥物療效等價值。IOF推薦空腹血清1型原膠原N-端前肽（procollagen type 1 amino-terminal propeptide，P1NP）和血清1型膠原C-末端肽交聯(lián)（C-terminale telopeptide of type 1 collage，CTX）分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標志物。
其他影像學檢查：包括磁共振、CT或放射性核素骨掃描等。
骨質(zhì)疏松癥防治
基礎措施：包括調(diào)整生活方式和骨骼健康基本補充劑。
1. 調(diào)整生活方式：(1) 加強營養(yǎng)、均衡膳食：建議攝入富含鈣質(zhì)、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g/kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300mL或相當量的奶制品。(2) 充足日照：建議上午11點至下午3點之間， 盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15~30min（取決于日照時間、緯度、季節(jié)等因素）。(3) 規(guī)律運動：適合骨質(zhì)疏松癥患者的運動包括負重運動及抗阻運動，推薦規(guī)律的負重及肌肉力量練習，以減少跌倒和骨折風險。(4) 戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡和碳酸飲料。(5) 盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。
2. 骨健康基本補充劑：包括鈣劑和維生素D，有效的抗骨質(zhì)疏松癥的治療應在充足的鈣劑和維生素D補充的基礎上，具體推薦量見表6。不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補充。
藥物干預：包括抗骨質(zhì)疏松藥物適應證及用法。
1. 抗骨質(zhì)疏松癥藥物適應證：有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度、改善骨質(zhì)量、顯著降低骨折的發(fā)生風險?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2017版）推薦抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應證：(1) 發(fā)生椎體脆性骨折（臨床或無癥狀）或髖部脆性骨折者。(2) DXA（腰椎、股骨頸、全髖或非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠端1/3）T值≤－2.5，無論是否有過骨折。其中非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠端1/3只適用于髖骨及/或脊椎的骨密度無法測量或分析時、甲狀旁腺功能亢進或過于肥胖超過檢查床負荷的患者。(3) 骨量減少者（骨密度：-2.5 < T值 < -1.0），具備以下情況之一：發(fā)生過某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠端或骨盆）；FRAX?工具計算出未來10年髖部骨折概率≥3％或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%。
2. 抗骨質(zhì)疏松癥藥物用法：按照作用機制分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制藥物和中藥，現(xiàn)就國家食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準的主要抗骨質(zhì)疏松癥藥物的主要適應證和用法進行介紹（表7）。
康復治療：骨質(zhì)疏松癥的康復治療是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作重點，具體內(nèi)容參見《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2017版）。
抗骨質(zhì)疏松藥物的療效監(jiān)測與評估
骨質(zhì)疏松癥藥物治療是個長期過程，具體療程可參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2017版）。建議在治療不同時期進行相關檢查和評估（表8）。
第二部分：骨質(zhì)疏松癥分級診療和社區(qū)管理
骨質(zhì)疏松癥分級診療
骨質(zhì)疏松癥的分級診療，需按照疾病的輕、重、緩、急，以及診療難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病狀況的診治，有效利用衛(wèi)生資源，做好骨質(zhì)疏松癥的防控和管理。
骨質(zhì)疏松癥分級診療服務目標：以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動” 作為分級診療的基本模式，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診及患者的有序診療。通過不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、通力配合，逐步實現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的全面防控，規(guī)范診療和全程管理，從而降低骨質(zhì)疏松癥的患病率、骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率及其致殘、致死率。
不同醫(yī)療機構(gòu)骨質(zhì)疏松癥分級診療分工：分級診療流程如圖4所示，各級醫(yī)療機構(gòu)在骨質(zhì)疏,松癥診療中分工如下：(1) 一級醫(yī)院：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，通過建立居民健康檔案、組織居民健康檢查等多種方式開展骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查，登記確診的骨質(zhì)疏松癥患者；開展社區(qū)人群骨質(zhì)疏松癥及相關危險因素的健康教育；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；鼓勵有診斷條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在上級醫(yī)院指導下開展骨質(zhì)疏松癥臨床診斷；對診斷不明者、嚴重并發(fā)癥者及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。(2) 二級醫(yī)院：負責骨質(zhì)疏松癥臨床初步診斷，遵照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2017版）制定個體化的治療方案；診斷不明及重癥者應轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院診治，對病情穩(wěn)定者進行隨診。(3) 三級醫(yī)院：負責骨質(zhì)疏松癥確診，根據(jù)需要完善相關檢查，明確病因。開展綜合及規(guī)范的治療。治療后病情穩(wěn)定者可以轉(zhuǎn)診到一、二級醫(yī)療機構(gòu)進行連續(xù)性治療、隨訪及康復。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應承擔原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的高危篩查、識別、確診后連續(xù)性治療、功能康復及長期隨訪管理工作，同時需要判別繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及不適合在基層診治的骨質(zhì)疏松癥患者，并及時轉(zhuǎn)診。
以下情況應及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：(1) 骨質(zhì)疏松癥初篩后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)如無確診條件，須轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院明確診斷、制定治療方案，然后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行長期規(guī)范隨訪治療和管理，并定期（一般可為0.5~1年）到上級醫(yī)院復診，評估患者治療及管理效果。(2) 首次診斷骨質(zhì)疏松癥，但病因不明，或疑似繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者。(3) 嚴重骨質(zhì)疏松癥患者或伴全身疼痛癥狀明顯者。(4) 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者病因無法明確或無法治療的患者。(5) 經(jīng)規(guī)范治療后癥狀、體征無改善的骨質(zhì)疏松癥患者。(6) 骨質(zhì)疏松癥患者并發(fā)心、腦血管疾病及其他內(nèi)分泌代謝疾病等或出現(xiàn)新的特殊情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處理困難者。(7) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因治療藥物等條件限制需轉(zhuǎn)診處理者。
骨質(zhì)疏松癥社區(qū)隨訪管理
可將社區(qū)骨質(zhì)疏松管理對象分為一般人群、高危人群、骨質(zhì)疏松癥患者和骨質(zhì)疏松性骨折患者4類，進行分層分類管理，內(nèi)容包括健康教育、高危篩查、生活方式調(diào)控、疾病診斷與規(guī)范治療、功能評定與康復、家庭及社區(qū)支持等融于一體的連續(xù)性綜合性管理。
為實施不同風險的骨質(zhì)疏松人群社區(qū)分層管理，應建立基于全科醫(yī)生的骨質(zhì)疏松社區(qū)管理團隊，由全科醫(yī)生、骨質(zhì)疏松專病醫(yī)生、專病護士、康復治療師、管理對象及家屬等組成；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應該對骨質(zhì)疏松不同風險的社區(qū)人群進行分層管理（表9），尤其應重視骨質(zhì)疏松高危人群的生活方式干預及防跌倒干預。
鑒于當前骨質(zhì)疏松管理人群實施全覆蓋尚無基礎，可先關注重點人群? 從骨質(zhì)疏松癥和嚴重骨質(zhì)疏松癥患者管理開始，有條件的地區(qū)可覆蓋骨質(zhì)疏松高危人群及骨量低下者，具體方式可參照高血壓、糖尿病等慢性病采用患者自我管理、同伴管理或群組管理等方式。
《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療指導原則》撰寫者既有專門從事骨質(zhì)疏松防治的三級醫(yī)院專家，也有社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生，本指導原則適應于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務人員，服務管理人群包括轄區(qū)內(nèi)一般人群、骨質(zhì)疏松高危人群、骨質(zhì)疏松癥及其骨折患者，而且具有較強的可操作性，希望基層醫(yī)務人員遵循本指導原則，切實做好骨質(zhì)疏松癥社區(qū)防控工作。
