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作者:姬領(lǐng)會 山東省淄博市周村區(qū)綠蕓堂領(lǐng)會中醫(yī)診所 老姬好久沒有上來了，今發(fā)一個(gè)以前寫的醫(yī)案感悟，望同道賜教。當(dāng)然，如果你們有名家醫(yī)案，最好發(fā)到這里，老姬和你們一起感悟醫(yī)案，分析醫(yī)案。
張伯臾醫(yī)案-----腹痛
孫某某，男，46歲，住院號:74/1973
一診:1974年4月24日
中下腹漉漉有聲，日夜無間，伴有腹脹，食后更甚，口干，大便不實(shí)，脈弦滑，苔薄白。脾胃陽虛，水飲潴留腸胃之故，病已年余，近來加劇，治當(dāng)溫陽逐飲。
桂枝1.5克 茯苓12克 炒白術(shù)9克 漢防己15克 川椒目9克 葶藶子18克 帶皮檳榔18克 九香蟲6克 炒枳殼15克 五劑
二診:1974年4月29日
中下腹鳴響十減七八，腹脹亦減輕，大便轉(zhuǎn)干，有慢性腎炎史，苔白膩，脈弦滑。停飲漸化，脾腎陽虛未復(fù)，再擬燥濕健脾，溫腎逐飲。
桂枝1.5克 炒白術(shù)9克 川樸6克 青陳皮各1.5克 漢防己12克 川椒目9克 葶藶子15克 仙茅18克 炒狗脊15克 仙靈脾12克 帶皮檳榔15克 五劑
三診:1974年5月4日
中下腹鳴響已止，脘腹脹亦舒，但小腹有冷感，脈弦小，苔白膩已化。水飲得化，脾虛漸復(fù)，為腎陽不足，陰寒凝滯于下，再擬溫腎陽，健脾氣以善后。
淮山藥12克 茯苓12克 黨 熟附片9克(先煎) 肉桂丸3克(分吞) 制熟地15克
參15克 炒白術(shù)12克 仙茅15克 仙靈脾15克 烏藥12克 十四劑
現(xiàn)在，我們先對疾病做一個(gè)明確診斷:
看到病情，就知道這是消化系統(tǒng)的病癥。
中下腹漉漉有聲----------直接就可以診斷是飲留腸間，為痰飲所致。飲為實(shí)邪，所以從這里就可以知道此病人有實(shí)證存在。
《金匱要略》里談到“飲證根據(jù)存留部位不同而分四種:痰飲，是水飲停留于腸胃部分，由于水飲的流動(dòng)，所以腸間瀝瀝有聲是主癥;假如水飲潴留脅下，咳嗽牽引做痛，是為懸飲;水飲流行于四肢肌肉之間，近于體表，本可隨汗液而排泄，若不得汗，必致身體疼痛而沉重，稱為溢飲;如水飲停留在胸膈，阻礙肺氣的宣降，以致咳嗽氣逆，須靠床呼吸，短氣不能平臥，或兼見身體腫大的，則是支飲”。這里的中下腹的漉漉聲，就是腸道的瀝瀝聲，所以，我們可以直接診斷為痰飲證。
日夜無間----------運(yùn)動(dòng)和休息都不能緩解，說明實(shí)證堵塞嚴(yán)重。
伴有腹脹，食后更甚-------脹，直接診斷就是氣滯;一樓下水道堵塞，二樓、三樓的東西自然下不來，所以，食后更甚。結(jié)合上面的診斷，此氣滯為痰飲內(nèi)停堵塞所致。
口干-----------是口中津液不足所致。導(dǎo)致津液的不足的原因，要么是消耗過度，要么是產(chǎn)生不足。從此例病人的情況來看，可以排除消耗過度這個(gè)原因，所以，口干，就是津液產(chǎn)生不足所致。而脾主運(yùn)化水液，推理之后，此口干是由脾虛不運(yùn)所致。
大便不實(shí)---------腸中痰飲停滯，水液過多，故而出現(xiàn)大便不實(shí)的現(xiàn)象。
脈弦滑-------弦脈為氣滯，滑脈為痰濕。
苔薄白-------淡紅舌、薄白苔應(yīng)該為正常，但這里的舌苔卻不應(yīng)該正常，原因就是前面已經(jīng)出現(xiàn)了口干，即口中津液不足的現(xiàn)象，按理來說，舌苔應(yīng)該是無或者很少，顏色應(yīng)該發(fā)黃，然而患者卻出現(xiàn)了薄白苔，說明寒濕較重。雖然沒有舌質(zhì)的情況，但從舌苔就可以明確診斷。
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脾胃陽虛，水飲潴留腸胃之故--------看看癥狀的診斷，通過舌、脈的驗(yàn)證，三者相合，這樣我們就可以確診，病屬痰飲，由脾虛所致，痰飲滯留，產(chǎn)生氣滯;氣虛加寒象為陽虛，這個(gè)病人的舌苔顯示寒象，故而，為脾陽不足所致。
病已年余，近來加劇，治當(dāng)溫陽逐飲-------治病求本，此例病人的氣滯是由痰飲導(dǎo)致，故而，溫陽逐飲是治本之法。
下來看看處方:
桂枝1.5克 茯苓12克 炒白術(shù)9克 漢防己15克 川椒目9克 葶藶子18克 帶皮檳榔18克 九香蟲6克 炒枳殼15克
根據(jù)病因、病位、病性加癥狀的處方格式，我們把這個(gè)處方進(jìn)行拆分:病因?yàn)樘碉?病位在中下腹;病性為寒;癥狀為腹脹。
病因:茯苓、炒白術(shù)健脾利水而祛痰飲。白術(shù)土炒之后，健脾之功更強(qiáng)。
病位:由于茯苓和炒白術(shù)質(zhì)重沉降，可以治療中下腹疾病，所以，不用加他藥就可以達(dá)病位。
病性:川椒目溫陽散寒以平病性，且辛能發(fā)散，故而，更有利于痰飲的排散。桂枝溫通經(jīng)脈也可以平病性。其實(shí)，本方除了防己、葶藶子、枳殼之外，其余的全是溫?zé)嶂?。由于?/span>例病人的寒象不是很明顯，故而，用大量溫?zé)崴幍耐瑫r(shí)少佐一些寒涼藥物，可以平藥性，使得全方之藥性不至于大熱。藥性的溫?zé)岫群筒⌒缘暮疀龆瓤梢韵嗷サ窒鵁o剩余，治療之后，此病好了，還不會產(chǎn)生其他的并發(fā)癥和后遺癥。
癥狀:檳榔理氣除脹，對于下腹部氣滯，效果很好。肺主排濁，在體為皮，取象比類，皮類藥物可以入肺排濁，故而，檳榔帶皮，效果更好;對于中腹氣滯，枳殼很好，但生用之后，理氣作用猛，易傷氣血，而炒制之后，其一性緩，有理氣之功，且不傷氣血;其二是增加燥性而除濕，故而，這里用炒枳殼;九香蟲理氣溫中，不但能平病性，更能消除腹脹，用于此證，甚是得宜。
由于痰飲為病邪，故而，我們要給它以出路而外排，大便本來就不實(shí)，故而，只有走小便，這時(shí)，用上防己和葶藶子以利水，加速病邪的外排。
看看這張?zhí)幏?，有兩大妙?
1:給邪留有出路。實(shí)邪滯留，猶如老鼠在屋，不戰(zhàn)而屈人之兵，為之上策，增強(qiáng)自身臟腑功能，打通病邪外出之路，不費(fèi)力，而病自愈。
2:用量很有度。給邪開路、治療癥狀的藥物劑量很大;補(bǔ)陽健脾為中等劑量;而平病性卻是小量。從這里我們就可以知道一個(gè)中藥劑量的把握點(diǎn)。
我們說一味藥的劑量大小，不是看這味藥在處方中的用量，而是和這味藥的常用劑量做比較，常用量范圍的上限或超出常量者為量大;常用量范圍的下線或比常量小者為量小。比如九香蟲，常用量為3—6克，現(xiàn)在用到了6克，這就是大量用藥，葶藶子，常用量為3—10克，這里用到18克，這就是大劑量。桂枝的常用量為3 —9克，而這里只用到1.5克，這就是小劑量。說到這里，我對張老的用藥思維很是敬服。
桂枝的應(yīng)用，妙哉。肺有通調(diào)水道的作用，本方在用大量的防己、葶藶子降肺而從下排濁之時(shí)，少佐以桂枝，向上宣肺，以“提壺揭蓋”，使得痰飲之邪濁更加暢排，真是妙用之極。
生活當(dāng)中，當(dāng)茶壺里的水太多的時(shí)候，我們向外倒水，則水流不暢，當(dāng)把壺蓋揭開之后，茶水則嘩嘩而出，這就是“提壺揭蓋”。本處方中的桂枝，就是用來“揭蓋”的，“重鼓不用響錘”，“揭蓋”，只需有一個(gè)小口就足夠了，所以，桂枝的用量很小。
有是證，用是藥，二診時(shí)病情發(fā)生了變化，故而，用藥也要靈活應(yīng)變。
中下腹鳴響十減七八---------治病求本，痰飲漸除，病證豈有不好的道理,
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腹脹亦減輕----------對癥治療，好轉(zhuǎn)是意料中的事。
大便轉(zhuǎn)干---------痰飲漸除，腸道中的水液減少，故而，大便轉(zhuǎn)干。
有慢性腎炎史----------慢性腎炎，是西醫(yī)病名。我們在臨床的時(shí)候，中醫(yī)的知識要掌握，西醫(yī)的東西也要了解，這是必須的。
苔白膩，-------苔由薄白轉(zhuǎn)為白膩，白膩為寒濕勝?？此撇∏榧又?，實(shí)為脾的運(yùn)化功能恢復(fù)，布散津液功能增強(qiáng)的表現(xiàn)。
脈弦滑------弦滑之脈在前面已經(jīng)解釋過了。由于中醫(yī)更多的時(shí)候只是定性而不定量，故而，弦、滑的脈象程度改變，只有大夫自己知道。這是中醫(yī)的一大缺點(diǎn)，所以，我們不能從脈象來看說是病情沒有變化。
停飲漸化，脾腎陽虛未復(fù)，再擬燥濕健脾，溫腎逐飲。--------從病人的癥狀可以看出，痰飲減少，屬寒的病性表現(xiàn)突出，結(jié)合“腎炎病史”，處方時(shí)消除痰飲之力可以減弱，而溫脾腎之陽的作用可以增強(qiáng)。
在二診處方時(shí)，用一味蒼術(shù)(茅術(shù)即我們常說的蒼術(shù))來健脾燥濕而消除痰飲，代替了茯苓和白術(shù)，這是因?yàn)閺?/span>“大便轉(zhuǎn)干”就可以知道痰飲已經(jīng)很少，“殺雞何用宰牛刀”，用少量的祛除痰飲之藥就可以了。白術(shù)治療因脾虛而導(dǎo)致的痰濕水飲很是對癥，而蒼術(shù)則是治療濕勝脾不是很虛的病癥，從“苔白膩”就可以知道脾氣已經(jīng)恢復(fù)，運(yùn)化功能增強(qiáng)，所以，此時(shí)用蒼術(shù)代替白術(shù)很是及時(shí)。蒼術(shù)經(jīng)過炒制之后，祛濕之力更是增強(qiáng)，由于只用一味蒼術(shù)來治療痰濕之病因，所以，炒制是必須的。這時(shí)，由于病邪的減少，故而也就減少了給邪以出路的防己、葶藶子的用量，由于腹脹減輕，故而，消除癥狀的檳榔之量也減少。
由于寒象比前增多，故而，加用較多的的溫陽之藥，如仙茅、狗脊、仙靈脾等以平病性。其實(shí)，脾腎陽虛也是疾病的產(chǎn)生原因，所以，仙茅、狗脊、仙靈脾也是治療病因的藥物。
二診的處方中又加有厚樸和和少量的青陳皮，這是由于“性如鐵石之降”的檳榔劑量減少，用相對溫和的厚樸來消痰濕以除脹，治病而不傷正，且厚樸配伍升清陽的蒼術(shù)，一降一升，痰飲消除更快;又由于中焦為脾胃所呆之地，“脾惡濕”，此地清潔，脾胃則舒，少量的青陳皮理氣祛濕，打掃中焦之地，使得脾胃主動(dòng)的樂于發(fā)揮功能。大師就是大師，有此等思維，佩服。
三診之時(shí)，病情也發(fā)生變化:
中下腹鳴響已止---------說明痰飲已除。
脘腹脹亦舒--------說明痰飲所致的氣滯也緩解。
但小腹有冷感--------新病已愈，舊有的“慢性腎炎”之證突出。
脈弦小-------弦為氣滯;“寒則收引”，寒氣重則脈小。
苔白膩已化--------脾功能已趨正常的標(biāo)志。
水飲得化，脾虛漸復(fù)，為腎陽不足，陰寒凝滯于下，再擬溫腎陽，健脾氣以善后----------此時(shí)重點(diǎn)在于溫腎祛寒，少佐以理氣。“斬草除根”，“未病先防謂之神”，為了防止痰飲證的
再次發(fā)作，故而，還應(yīng)加用常規(guī)的健脾益氣之品。
三診時(shí)的處方，附子、肉桂、仙茅、仙靈脾以溫腎祛寒;烏藥理氣除脹，且對小腹的寒涼有很好的溫散作用，一舉兩得。山藥、茯苓、黨參、白術(shù)健脾益氣，防止疾病復(fù)發(fā)。這里應(yīng)用熟地，也是很妙:“善補(bǔ)陽者，陰中求陽”，補(bǔ)腎陽，豈能不補(bǔ)腎陰,佐以熟地，腎陽能更好得補(bǔ)。雖然熟地滋膩，但痰飲已去，且還有茯苓、白術(shù)、山藥這些健脾祛濕藥存在，故而放膽用之，毫無后顧之憂。
縱觀此病案，我們可以得到以下啟發(fā):
1:提壺揭蓋法的臨床應(yīng)用。
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2:要具有給邪開路的思維。
3:藥物和藥量一定要隨著病情的變化而變化。
4:清掃臟腑所呆之地，按照臟腑喜好而用藥。
5:用藥之陰陽配合的應(yīng)用。
又是好久了，最近在門診診治之余，正在為一出版社寫《讀醫(yī)案學(xué)中醫(yī)》這本書稿。現(xiàn)在，再貼一篇出來，望各位同道老師賜教。哦，老姬現(xiàn)在所寫的醫(yī)案，都是張伯臾張老先生的。
奔豚氣(腦膜瘤切除后繼發(fā)腹型癲癇)
王某，男，57歲，軍人，門診號:76/58952
一診1976年7月14日
腦膜瘤手術(shù)切除后，時(shí)有氣從少腹上沖至口，頭暈屋轉(zhuǎn)，甚則昏倒，后頭項(xiàng)脹痛，兩足筋脈拘急，脈小弦滑，苔薄白膩，某醫(yī)院診斷為繼發(fā)性腹型癲癇，曾長期服用抗癲癇藥物無法控制。據(jù)脈論證，為奔豚氣也。乃由脾腎陽氣不足，痰濁內(nèi)生，肝氣夾痰濁上逆而發(fā)。治擬溫陽逐飲化痰降濁。
熟附片9.0克(先煎)生白術(shù)9.0克福澤瀉15.0克川桂枝4.5克茯苓12.0克葛根9.0克制半夏9.0克陳膽星9.0 克石菖蒲9.0克炒當(dāng)歸12.0克生白芍12.0克白金丸3.0克(分吞) 稍加減服二十劑
二診1976年8月3日
頭暈、氣從少腹上沖之癥本周只發(fā)生一次，一分鐘即止，較前大為好轉(zhuǎn)，后頭項(xiàng)脹痛亦減，兩足筋脈拘急依然，自汗盜汗，脈沉遲，苔薄膩。仍守前法增入益氣養(yǎng)血之品。
熟附片9.0克生白術(shù)9.0克福澤瀉15.0克川桂枝4.5克云茯苓15.0克炙甘草3.0克制半夏9.0克炒當(dāng)歸12.0克制熟地12.0克炙黃芪15.0克生白芍12.0克白金丸3.0克(分吞) 十四劑
三診1976年8月18日
勞則易發(fā)頭暈，后頭項(xiàng)板脹未作，兩足筋脈拘急已平，出汗亦減，脈虛弦，苔薄膩已化，舌質(zhì)淡紅。痰濁已化，氣血兩虧，虛風(fēng)上擾漸平，原法疊投，更進(jìn)一籌。
原方加生曬參9.0克(令煎代茶飲) 十四劑
四診1976年9月1日
頭暈未發(fā)，后頭項(xiàng)已舒服，口不干，精神轉(zhuǎn)佳，脈沉細(xì)，舌淡有裂紋。氣血兩虧漸復(fù)，虛風(fēng)得平，癥勢已有向愈之象。
熟附片9.0克炒白術(shù)9.0克福澤瀉15.0克潞黨參12.0克炙黃芪12.0克全當(dāng)歸12.0克制熟地12.0克 炒川芎6.0克制半夏9.0克云茯苓12.0克白金丸3.0克(吞服) 七劑
另:生曬參9.0克(另煎代茶)
【病癥診斷】
腦膜瘤手術(shù)切除后，------西醫(yī)手術(shù)，損氣耗血。
時(shí)有氣從少腹上沖至口，頭暈屋轉(zhuǎn)，甚則昏倒，------奔豚癥狀。
后頭項(xiàng)脹痛，------為氣滯所致。
兩足筋脈拘急，-----陰血不足可以導(dǎo)致，寒濕滯留也可以導(dǎo)致。
脈小弦滑，---熱脹冷縮，小，為寒所致;弦，為氣滯所致;滑為痰濕滯留所致。
苔薄白膩，-----白為寒;逆為濕。
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某醫(yī)院診斷為繼發(fā)性腹型癲癇，曾長期服用抗癲癇藥物無法控制。------雖是西醫(yī)病名，但中醫(yī)認(rèn)為無痰不做癇，所以，治療時(shí)一定要加用祛痰之藥。
據(jù)脈論證，為奔豚氣也。------從癥診斷。
乃由脾腎陽氣不足，痰濁內(nèi)生，肝氣夾痰濁上逆而發(fā)。------內(nèi)有寒濕，兼有氣滯。
治擬溫陽逐飲化痰降濁。-----標(biāo)本兼治。
【處方分析】
附子溫腎脾之陽、祛寒濕;茯苓、白術(shù)健脾利濕;半夏、膽南星、石菖蒲、白金丸以祛痰;桂枝溫陽散氣，澤瀉瀉肝降氣;葛根解肌散寒;當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍柔肝養(yǎng)血。
縱觀全方，既有治奔豚病根本原因之藥—附子、茯苓、白術(shù)，又有治療素有之疾根本原因的藥物—白金丸、膽南星、石菖蒲、半夏，也有治標(biāo)之藥—桂枝、澤瀉、白芍，更有治療表象的藥物—葛根、當(dāng)歸。藥物不多，但照顧全面。
【用藥之妙】
1、附子。
一味附子，既能補(bǔ)脾腎，又能祛寒濕，用于此證，沒有耗費(fèi)之功能。用藥，最好是“人盡其才，物盡其用”，使其功能全部發(fā)揮。
附子和烏頭同出一物。在中藥應(yīng)用里有“十八反”，其中，烏頭反半夏，也就是說烏頭和半夏同用很有可能會引起中毒。這個(gè)問題古今醫(yī)家看法不一，古代有不少相反藥物配伍應(yīng)用的方例，在實(shí)際應(yīng)用中也證明某些相反藥物可以合用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，烏頭與半夏配伍，沒有見到毒性明顯增加。另有介紹，臨床將熟附子與制半夏同用，通過多年觀察，未見任何不良反應(yīng)。《壽世保元》中的回陽救急湯，《濟(jì)生方》中的五浮丸、二生湯，《金匱要略》中的附子粳米湯等都用附子和半夏配伍。
不過，據(jù)說有因附子和半夏同用引起中毒死亡的，故而，臨床不可不慎。
2、澤瀉。
張仲景有句話“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這就是說對于寒痰寒飲所致病癥，要用溫性之藥進(jìn)行治療，不能用熱藥。生活當(dāng)中，剛從冰箱里取出的凍肉，有誰用開水化凍,由于附子性熱，就如化凍肉之開水，這時(shí)少加一點(diǎn)涼水，中和形成溫水，祛寒痰很是對癥，而澤瀉性寒，就是這個(gè)涼水。更有，澤瀉能瀉肝降氣，可平上逆之氣，一舉兩得，不能不妙。
有人會說川楝子性寒也能降氣，為什么不用,原因是川楝子雖然能降氣而平上逆之氣，但其不入脾腎，所以不能中和附子之熱。
3、葛根。
葛根解肌，可以治療項(xiàng)部脹痛;葛根升陽，可使脾陽上升，陽升寒化，濕亦得解;葛根升提，起到引導(dǎo)藥的作用，能使諸藥作用上達(dá)而消除頭部癥狀。
4、石菖蒲。
芳香走竄，化濕豁痰而開竅，既能治療舊有的癲癇，又能治療奔豚氣上沖之后的頭暈、昏倒，一藥二用，很是高明。
5、桂枝。
心為君主之官，主管神志，桂枝能溫心陽，可以恢復(fù)心功能，這樣就使癲癇和奔豚氣所致的神志病緩解;桂枝辛溫發(fā)散，能使欲發(fā)之奔豚氣就地散開，不會聚而上沖。
6、當(dāng)歸、白芍。
血為氣之母，氣藏于血之中，當(dāng)歸補(bǔ)血、白芍養(yǎng)血，血足之后，氣得以藏，這樣就會減少逆亂之行，妙。
7、白金丸。
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