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硝酸酯類藥是心血管疾病治療中最古老、應(yīng)用最廣泛的藥物之一。但臨床中仍存在適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格、用藥方法不正確、劑型選擇不合理、對(duì)耐藥性重視程度不夠等合理現(xiàn)象。以下從劑型選擇、應(yīng)用方法、用藥劑量等方面進(jìn)行全面盤(pán)點(diǎn)，使您快速掌握其運(yùn)用要點(diǎn)。
一、劑型選擇
硝酸甘油易從口腔黏膜、胃腸道、皮膚吸收，口服給藥生物利用率僅有10%，故臨床多用舌下含片、口腔噴劑、透皮貼片、靜脈制劑，而不使用口服制劑。硝酸異山梨酯與5-單硝酸異山梨酯口服吸收完全，生物利用度高，且起效時(shí)間較快，故靜脈制劑并不常用。
表1 抗心肌缺血治療的常用硝酸酯藥物及劑量
二、應(yīng)用方法
1.冠心病
（1）急性冠脈綜合征（ACS）急性發(fā)作時(shí)，立即舌下含服硝酸甘油1片，5分鐘后重復(fù)，總量不超過(guò)1.5 mg（3片）。若使用1.5 mg后癥狀仍不緩解，考慮為急性心梗，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
（2）穩(wěn)定性心絞痛、無(wú)癥狀型心肌缺血急性發(fā)作時(shí)首選硝酸甘油；若為預(yù)防和減少癥狀發(fā)作，除選用長(zhǎng)效緩釋劑型外，還可聯(lián)合β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。
2.心力衰竭
（1）慢性心力衰竭：硝酸酯類藥物可顯著改善冠心病合并心衰時(shí)反復(fù)發(fā)作的心肌缺血。在給予β受體阻滯劑、ACEI及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭，可加用硝酸酯。
（2）急性心力衰竭/慢性心力衰竭加重期：首選硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用。一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)轉(zhuǎn)向能改善心血管預(yù)后的β受體阻滯劑、ACEI以及基礎(chǔ)疾病本身的治療。如病情需要可輔以口服的利尿劑、洋地黃類藥物等改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和癥狀的治療。
3.高血壓危癥
靜脈硝酸酯類藥物常用于ACS、心衰合并血壓升高的高血壓急癥。因其可引起顱內(nèi)壓升高、降低腦組織灌注壓，故不建議用于卒中伴高血壓患者。對(duì)于非急性冠脈綜合征相關(guān)的高血壓急癥，應(yīng)優(yōu)先使用指南推薦的其他靜脈降壓藥物。硝普鈉因擴(kuò)張微動(dòng)脈而易導(dǎo)致冠脈'竊血'，加重心絞痛，故不建議用于伴有冠心病、心絞痛的高血壓急癥。
三、靜脈用藥劑量
應(yīng)從低劑量起始，逐漸增加劑量至癥狀緩解或達(dá)'血壓效應(yīng)'（指血壓正常者用藥后較基線下降10%，高血壓者用藥后較基線下降30%，但收縮壓不低于90 mmHg）。運(yùn)用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓及心率，初用者應(yīng)避免出現(xiàn)明顯低血壓。
表2 硝酸酯類靜脈應(yīng)用劑量
心衰伴血壓升高者，劑量一般較大，待病情穩(wěn)定后，逐漸減少靜脈用量，過(guò)度至口服藥物控制。控制心肌缺血時(shí)，一般病情穩(wěn)定后12～24小時(shí)后逐漸停用?？刂菩乃r(shí)，一般病情穩(wěn)定后24～48小時(shí)逐漸停用，如病情反復(fù)，需重新靜脈用藥。靜脈用藥應(yīng)逐漸減量，避免出現(xiàn)癥狀反跳，當(dāng)硝酸甘油減至5 μg/min、硝酸異山梨酯減至1 g/h可停用。
四、用藥禁忌
對(duì)硝酸酯類藥物過(guò)敏、急性下壁伴右室心肌梗死、收縮壓<90 mmHg的嚴(yán)重低血壓、肥厚型梗阻性心肌病、重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎、限制性心肌病、已使用磷酸二酯酶抑制劑、顱內(nèi)壓增高等，應(yīng)禁用。
五、預(yù)防耐藥
1.避免大劑量給藥和無(wú)間歇使用
小劑量、間斷使用，每天提供8～12小時(shí)無(wú)藥期；或每天使用12小時(shí)硝酸甘油透皮貼劑后及時(shí)撤除。
2.口服偏心給藥
保證8～12小時(shí)的無(wú)硝酸酯濃度期或低硝酸酯濃度期。
表3 避免硝酸酯耐藥性的偏心給藥方法
3.聯(lián)合用藥
聯(lián)合β受體阻滯劑、他汀、ACEI或ARB以及肼苯噠嗪等。
六、注意事項(xiàng)
硝酸甘油含服時(shí)，需避光保存于密閉的棕色小玻璃瓶中；每3個(gè)月更換一瓶新藥；如舌下黏膜明顯干燥，需水或鹽水濕潤(rùn)，否則含化無(wú)效；含服時(shí)應(yīng)盡可能取坐位，以免加重低血壓反應(yīng)；對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁者，可在用力大便或勞動(dòng)前5～10分鐘預(yù)防性含服。
靜脈注射時(shí)，硝酸甘油注射液需用葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋混勻后靜脈滴注，不可直接靜脈注射；需避光；由于普通聚氯乙烯輸液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使藥物濃度損失達(dá)40%～50%，因而應(yīng)選用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊輸液器，否則需明顯增大藥物劑量。
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