【原文】氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之?！督饏T要略·水氣病脈證並治第十四》
【方劑】桂枝三兩 生姜三兩 甘草二兩 大棗十二枚 麻黃二兩 細(xì)辛二兩 附子一枚，炮。右七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取 二升，分溫三服，當(dāng)汗出，如蟲行皮中即愈。
【功效】溫陽化氣除濕。
【運(yùn)用】
一、臌脹
劉渡舟醫(yī)案：丁某某，男，43歲。脅痛三年，腹臌脹三個月，經(jīng)檢查診為“肝硬化腹水”，屢用利水諸法不效。就診時見：腹大如鼓，短氣撐急，腸鳴漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。診為陽虛氣滯，血瘀水停。疏方：桂枝10克，生麻黃6克，生姜10克，甘草6克，大棗6枚，細(xì)辛6克，熟附子10克，丹參30克，白術(shù)10克，三棱6克。服藥30劑，腹水消退，諸癥隨之而減，后以疏肝健脾之法，做丸善后。（《劉渡舟臨證驗案精選》1996：75）
按語：清·陳修園先生潛心臨證，對桂枝去芍加麻辛附子湯證頗有心悟，云此證“略露出其臌脹機(jī)倪，令人尋譯其旨于言外”。根據(jù)劉老治腹水之經(jīng)驗，凡是大便溏薄下利，脈弦或脈沉，腹?jié)M以“心下”為界的，則用本方治療，每用必驗。
二、水氣（肺原性心臟?。?/p>
朱良春醫(yī)案：一嫗，61歲，夙患肺原性心臟病，3個月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治療月余，諸恙均已平復(fù)。近因受寒、勞累，諸恙復(fù)作，咳喘較劇，夜難平臥，心下堅滿，按之如盤如杯，腹大如鼓，下肢浮腫，小便不多，面色灰滯。舌質(zhì)黯紫，苔薄，脈沉細(xì)。心陽不振，大氣不運(yùn)，水邪停聚不化。予桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯原方。連進(jìn)5劑，咳喘遂平，心下堅滿已軟，腹水稍退，但下肢依然浮腫。繼予原方加黃芪、防己、椒目。連進(jìn)8劑，腹水退凈，下肢浮腫亦消十之七八。再以溫陽益氣，調(diào)補(bǔ)心腎之劑以善其后。（江蘇中醫(yī)雜志1982；<5>：35）
按語：本案所現(xiàn)諸候，水氣所為也，用桂枝去芍加麻辛附子湯茯佳效，足見本方實著眼于氣而收效于水。
三、心悸
張萬第醫(yī)案：王某某，男，70歲，農(nóng)民。自訴：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫紺，四肢不溫，于1969年10月入院就診。初診：心悸不安，面色萎黃，口唇紫紺，四肢冷過肘膝，夜間睡眠不寧，常喃喃自語，喚之易醒，舌苔薄白而潤，質(zhì)紫淡，體胖嫩，食欲不振，心下如物堵塞，夜尿頻數(shù)，右脅肋隱痛，脈結(jié)代。診斷：心悸（心腎陽衰，陰寒凝結(jié)）。分析：四肢為諸陽之末，心腎陽虛，陽氣不能溫煦，則四肢厥冷過肘膝；陽氣虛衰，無力鼓動血脈則心悸，心慌，脈結(jié)代；脾陽不運(yùn)，氣機(jī)不利，則見心下痞塞，脅疼，不思飲食，失眠；喃喃自語為心陽不足所致；舌體胖嫩苔白，夜尿頻數(shù)，為命門火衰之象。治則：益氣通陽散寒。處方：桂枝12克，甘草10克，生姜10克，大棗6枚，麻黃3克，細(xì)辛3克，附片12克（先煎）。
二診：服上方3付，心慌稍定，下肢覺溫，余證同前，加桂枝、附片各至15克，2劑。
三診：服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好轉(zhuǎn)，四肢已溫，繼用上方2劑。
四診：諸癥悉除，建議停藥休息，飲食調(diào)養(yǎng)。
四、水腫
張萬第醫(yī)案：周某某，男，72歲，桐柏縣人。自訴：雖已年邁，身體健康，能堅持勞動。兩月前開始下肢浮腫，四肢無力，活動后加重，伴心慌，心下飽滿，食欲不振，時有惡心嘔吐。于1971年3月就診。初診：面部虛腫，下肢腫甚，按之凹陷不起，陰囊水腫，下肢厥冷，不思飲食，心下痞悶不舒，按之不疼，夜間尿頻，大便稍溏，舌苔白滑，質(zhì)淡紅，脈沉遲。診斷：水腫（脾腎陽虛，水濕泛濫）。分析：體內(nèi)水液代謝，依靠腎陽蒸化、脾的轉(zhuǎn)輸和肺氣通調(diào)；今腎陽衰，蒸化無權(quán)；脾陽虛，無所轉(zhuǎn)輸；肺氣虛，而失通調(diào)水道之能，以致水濕泛濫，全身水腫。陽虛失煦則肢冷；水氣凌心則心悸；中陽不運(yùn)則脘痞不思食。脈沉遲、苔白質(zhì)淡均為腎陽虧虛之象。治則：溫腎助陽，宣散水氣。
處方：桂枝10克，甘草6克，麻黃5克，細(xì)辛3克，附片15克（先煎），生姜10克，大棗4枚。
二診：上方服2劑后，陰囊及下肢水腫明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)；脈沉遲但稍有力。上方附片加至30克（先煎30分鐘），再服2劑。
三診：水腫消失，四肢轉(zhuǎn)溫，食欲增進(jìn)，囑其注意休息，低鹽飲食，以防復(fù)發(fā)。（以上兩案見河南中醫(yī)1983；<5）：31～32）
按語：以上兩案，其發(fā)病同為陽虛陰凝，神機(jī)不展，桂枝去芍藥加麻辛附子湯，具有溫陽氣，散寒凝，通氣機(jī)之功。仲景說：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”本方溫陽和陰，通陽散陰，所以能同治上列諸病，此即所謂“異病同治”也。中焦為陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)之樞，不論心腎陽虛或脾腎陽虛，陽虛則寒凝，致氣機(jī)受阻，轉(zhuǎn)樞不利，往往出現(xiàn)心下痞塞之癥。以上心悸、水腫兩病，雖各不同，但病機(jī)則一，所以病人都有心下痞塞之癥。運(yùn)用本方和其它溫陽之劑相鑒別者，除有舌淡苔潤、脈沉遲、畏寒、四肢不溫等陽虛之證外，必兼有心下痞塞之中陽不運(yùn)，陰寒凝結(jié)之癥。
五、陽虛感寒
胡國俊醫(yī)案：陳某某，男，35歲，1984年4月2日初診。素體陽虛，常罹感冒。入春以來，感冒月余未愈，迭進(jìn)感冒靈、克感敏、速效傷風(fēng)膠囊及疏風(fēng)解表之中藥煎劑，未效。轉(zhuǎn)診余時已四十余日，乃感頭身疼痛，終日灑淅惡寒，無汗，四末不溫，咳痰清稀，納谷欠佳，溲頻色白且長。舌淡潤、苔薄白，脈浮弱。此乃腎陽虧虛，衛(wèi)外失固，寒邪外襲而留戀不解也，亟宜溫助腎陽，辛甘發(fā)散為治。方投桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯： 桂枝10克，麻黃4．5克，細(xì)辛3克，制附片、炙甘草各6克，生姜5片，紅棗3枚。3劑。二診時惡寒減，四末溫，藥中肯綮，原方繼服2劑即愈。（新中醫(yī)1987；（4）：41）
按語：（原按）太陽為六經(jīng)藩籬，主一身之表，若陽虛失固，藩籬疏稀，風(fēng)寒之邪易侵入而留戀不去。陽虛感風(fēng)寒之證，若徒疏風(fēng)發(fā)散，非但外邪不解，且有損陽傷正，虛表失衛(wèi)之嫌。麻黃附子細(xì)辛湯雖為太少兩感所設(shè)之方，如遇陽虛過甚，感寒尤重及兼夾它癥時，施治此方尚嫌溫陽解表之力不足，且麻黃少桂枝生姜之配伍，只專宣肺止咳平喘，而乏解表散寒通絡(luò)止痛之功；而附子、細(xì)辛得大棗甘草之輔助，非但能助不足之少陰，更有溫養(yǎng)脾腎微陽之力。綜合全方誠為溫陽益腎以固其本，解表散寒以治其標(biāo)之標(biāo)本兼顧的佳方，故陽虛感寒之疾，施予本方化裁可獲良效。
六、痹證（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）
胡國俊醫(yī)案：胡某某，女，22歲，1978年元月7日初診。遍體關(guān)節(jié)游走性疼痛三年，夏已秋微，入冬尤甚，得熱則減，受寒轉(zhuǎn)劇。經(jīng)西醫(yī)診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，中西諸法治療一年未效。余診見患者面色黧黑，形體清癯，惡風(fēng)，雖重棉裹體也感形寒怯冷，胸悶不適，偶有心悸怔忡、頭目昏眩之感，舌淡、苔薄白，脈浮緊，沉按無力。證屬風(fēng)寒之邪侵襲陽虛之體，留滯經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，且有內(nèi)舍于心之征兆。治擬祛風(fēng)散寒，溫陽益氣。方投桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯加減：桂枝、羌活、獨活、生姜各10克，麻黃4克，炙甘草、稀薟草、鹿銜草各20克，制附片30克（先煎一小時），細(xì)辛6克，紅棗10枚。5劑。
二診時疼痛減半，不甚畏寒。唯偶感心悸、頭暈。前方去稀薟草、麻黃，加黃芪20克，黨參15克。7劑。三診：疼痛業(yè)已向愈，上方去羌活、獨活，增炙甘草為30克，減附片為10克，加當(dāng)歸10克，丹參15克，以祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛、溫陽益氣之法善后，鞏固療效。（新中醫(yī)1987；（4）：41）
按語：（原按）關(guān)節(jié)游走性疼痛，得熱則舒，遇寒則甚者，多為風(fēng)寒之邪互結(jié)為患，祛風(fēng)散寒為法。然本例系風(fēng)寒之邪侵襲陽虛之體，留滯經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，施治之法，又當(dāng)溫陽益氣以扶虛體，如此立法遣藥，仲景之桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯誠為首選之方。本方以附子、大棗、炙甘草溫陽扶正，且可充填空虛之脈絡(luò)；麻黃、桂枝辛散通絡(luò)以祛行痹之風(fēng)邪；生姜、細(xì)辛逐寒止痛以解痛痹之寒凝。藥雖七味，但配伍謹(jǐn)嚴(yán)，甚合風(fēng)寒痹痛之癥。
附：范中林先生太陽少陰證胸痹醫(yī)案
太陽少陰證胸痹：陳××，女，32歲。成都某鄉(xiāng)，農(nóng)民。
[病史]1976年8月，妊娠期外感，頭疼，身痛，失眠，尤以胸背疼痛、胸中滿悶為甚。因怕服藥動胎早產(chǎn)，未治療。產(chǎn)后七日，正值地震，露宿于外，病勢加劇。先后到省市數(shù)處醫(yī)院胸透，并作心電圖、超聲波等檢查，均無異常，診為“神經(jīng)官能癥”。1977年11月初來診。
[初診]胸部疼痛年余，痞滿不舒，呃逆氣阻，畏寒頭昏，耳如蟬鳴，骨節(jié)酸痛，納差，多夢，行經(jīng)腹痛，淤塊甚多。舌質(zhì)偏淡，苔黃滑。此為產(chǎn)前感受外邪，產(chǎn)后血?？仗摚质芎疂袂忠u，寒凝氣滯，胸陽痹阻，清陽不升，故出現(xiàn)胸痞，頭暈、耳嗚、失眠，身痛等證，亦即俗稱之“月后寒”。法宜助陽化氣，溫經(jīng)散寒。以桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯主之。
桂枝10克，炮姜30克，甘草15克，大棗20克，麻黃10克，制附片60克（久煎）），遼細(xì)辛6克，吳茱萸10克，三劑。
[二診]上方服后胸痛減，頭暈耳鳴好轉(zhuǎn)，仍覺身痛，經(jīng)前小腹冷痛。少陰陽虛，風(fēng)寒濕郁閉未解，原方加減，兼佐活血化淤之品以調(diào)其經(jīng)血。處方：
桂枝10克，炮姜30克，炙甘草12克，麻黃10克，制附片30克（久煎） ，吳茱萸10克，血余炭30克，當(dāng)歸10克，囑此方服至經(jīng)行即止。
[三診]上方服至四劑，月事來潮。經(jīng)色、經(jīng)量、疼痛均大有好轉(zhuǎn)，胸痛、頭暈、耳鳴、體痛、失眠、納呆亦明顯減輕。原方去炮姜、血余炭、吳茱萸，加茯苓安神滲濕之品。處方：
桂枝10克，生姜30克，炙甘草12克，大棗20克，麻黃10克，制附片30克（久煎），遼細(xì)辛3克，茯苓15克，當(dāng)歸10克。
上方服十余劑后，病基本治愈。1979年7月20日追訪，近年來身體一直良好。
[按語]《金匱要略·水氣病脈證并治篇》云：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。本例并無“心下堅，大如盤”之證，又非單純水氣所作，為何移用之？因此證系真陽不足，寒濕之邪乘產(chǎn)后陽虛而逆僭清陽之位，故不必拘泥“堅”與“盤”及水氣之輕與重，亦可辨證投以本方。既解太陽之邪，又溫少陰之經(jīng)。陽氣升，氣化行，寒凝解，胸痹諸證自平。
