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麻醉藥品指作用于神經(jīng)中樞，興奮受體激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的藥品，連續(xù)使用、濫用、不合理使用可產(chǎn)生依賴性成癮癖。如強(qiáng)迫性非醫(yī)療性用藥。癌癥鎮(zhèn)痛最常用的麻醉藥品有阿片類（嗎啡、羥考酮、芬太尼、可待因）以及非阿片類——曲馬多[1-4]。

據(jù)報(bào)道，2015年我國(guó)嗎啡的總消耗量為19.6噸，居世界排名第88位。我國(guó)醫(yī)療用阿片類藥物消耗量處于世界低水平。我國(guó)自2011年起開展了癌痛規(guī)范化治療示范病房（GPM）活動(dòng)以來(lái)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛的認(rèn)知和治療水平都有了很大提高，但不可否認(rèn)的是，仍然有很多患者的鎮(zhèn)痛要求沒有得到滿足。統(tǒng)計(jì)顯示，約40%的癌癥疼痛患者沒有得到有效的鎮(zhèn)痛治療，生活質(zhì)量差。嗎啡類藥物使用鎮(zhèn)痛效果差的原因有政府管控、醫(yī)師原因、患者對(duì)于癌痛的認(rèn)識(shí)不足、癌痛治療知識(shí)匱乏、經(jīng)濟(jì)因素、種族信仰不同 、害怕依賴、療效不佳或不良反應(yīng)、藥物濫用等。在加強(qiáng)監(jiān)管力度的同時(shí)提高麻醉藥品的規(guī)范化治療，合理用藥應(yīng)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減輕不良反應(yīng)、降低成癮性、最大限度地減輕患者痛苦?！肮艿米?，用得上”，達(dá)到最大程度鎮(zhèn)痛、最小不良反應(yīng)、最佳軀體和心理功能、最好的生活質(zhì)量和生活滿意度的為目的。

圖1 面部表情疼痛評(píng)分量法

癌性疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）可引起心率呼吸加快、血壓上升、 煩躁不安、胃腸道功能降低、促進(jìn)血栓形成，是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。2019年3月在中國(guó)正式實(shí)施的第11版國(guó)際疾病分類（ICD-11）中，將“慢性癌性疼痛”列為獨(dú)立病種。自2011年起每年發(fā)布《癌痛診療規(guī)范》[2]，以2018版指導(dǎo)性較為全面。規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療，首先應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行診斷與評(píng)估：（1）常規(guī)評(píng)估原則：主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛。（2）量化評(píng)估原則：①數(shù)字分級(jí)法（NRS)；②面部表情疼痛評(píng)分量法（見表1）；③主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS)。（3）全面評(píng)估原則：疼痛及相關(guān)病情。（4）全面評(píng)估原則：①疼痛病因和類型：軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性；②疼痛發(fā)作情況：疼痛的部位、性質(zhì)、程度、加重或減輕的因素；③止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。（5）動(dòng)態(tài)評(píng)估：疼痛病因、部位、性質(zhì)、程度變化情況、爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況、疼痛減輕和加重因素，止痛治療的效果以及不良反應(yīng)等。

疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制分為傷害感受性軀體痛：鈍痛、銳痛、壓迫性疼痛，定位準(zhǔn)確；內(nèi)臟痛：彌漫性疼痛和絞痛，定位不夠準(zhǔn)確；神經(jīng)病理性疼痛：刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛等。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）《癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療指南》和《美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌痛臨床實(shí)踐指南（2019.V3）》，癌痛藥物鎮(zhèn)痛治療的5項(xiàng)基本原則改進(jìn)如下用藥原則：（1）首選無(wú)創(chuàng)、口服給藥。外用芬太尼透皮貼；口服即釋片嗎啡 、羥考酮及其緩釋劑型；WHO最新癌痛管理指南——關(guān)注鎮(zhèn)痛藥物的充分性和可及性：必須為所有需要的患者提供即釋嗎啡，在可能的情況下，應(yīng)提供緩釋嗎啡作為即釋口服嗎啡的補(bǔ)充，而不是替代。（2）按階梯給藥：輕度疼痛（評(píng)分1～3分）可選用NSAID或?qū)σ阴０被右约拜o助鎮(zhèn)痛藥物（抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥物和雙膦酸鹽類藥物等）；中度疼痛（評(píng)分4～6分）可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，可聯(lián)合應(yīng)用NSAID或?qū)σ阴０被右约拜o助鎮(zhèn)痛藥物（抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥物和雙膦酸鹽類藥物等）；重度疼痛（評(píng)分7～10分）：首選強(qiáng)阿片類藥物，并可合用NSAID或?qū)σ阴０被右约拜o助鎮(zhèn)痛藥物（抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥物和雙膦酸鹽類藥物等）。（3）按時(shí)給藥：?jiǎn)岱染忈屍?q12 h/次，芬太尼緩釋透皮貼 q72 h/次，丁丙諾啡透皮貼 qw/次。（4）個(gè)體化給藥：應(yīng)按照患者具體病情和個(gè)體化差異，使用合適的藥物、劑量和給藥途徑使疼痛得到充分緩解，制訂個(gè)體化用藥方案劑量，方法是給予即釋片嗎啡5～15 mg，口服，q4 h或按需給藥；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1 h后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量第1天治療結(jié)束后，計(jì)算次日藥物劑量：次日總固定量=前24 h總固定量+前日總滴定量。次日治療時(shí)，將計(jì)算所得的次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24 h總固定量的10％～20％。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。（5）注意具體細(xì)節(jié)：一般情況下阿片劑量可按照10％～25％/d的劑量減少，直到每天劑量相當(dāng)于30 mg口服嗎啡的藥量，再繼續(xù)服用2 d后即可停藥。對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥物的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和不良反應(yīng)發(fā)生情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用和配伍禁忌，以便在鎮(zhèn)痛藥物療效和不良反應(yīng)之間取得平衡。

調(diào)整藥物劑量阿片類緩釋制劑起始基礎(chǔ)劑量一般口服緩釋嗎啡10～20 mg（已服用過(guò)弱阿片類30 mg）或緩釋鹽酸羥考酮10～20 mg，每12 h給藥1次）。劑量增減的25%～50%，最多不超過(guò)100%。不良反應(yīng)需調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥。阿片類藥物劑量換算表見表1。

逐漸停用有反應(yīng)的藥物：在應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類藥物期間，應(yīng)備用短效阿片類藥物（如嗎啡口服即釋劑、羥考酮口服即釋劑、嗎啡或羥考酮注射劑等）作為解救藥物治療爆發(fā)痛，爆發(fā)痛解救劑量為前24 h用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù)≥ 3次時(shí)，應(yīng)考慮將前24 h解救用藥劑量換算成長(zhǎng)效阿片類藥物按時(shí)給藥。

不良反應(yīng)防治。便秘：乳果糖、聚乙二醇、麻仁丸。惡心、嘔吐：胃復(fù)安、氟哌啶類鎮(zhèn)靜、5-HT3。皮膚瘙癢：苯海拉明、西替利嗪。呼吸抑制：1 ml納洛酮（0.4 mg/ml）加入生理鹽水稀釋至10 ml，每30～60 s靜脈給藥1～2 ml，直至癥狀改善，必要時(shí)重復(fù)給藥，如果10 min內(nèi)仍無(wú)效且納洛酮給藥總量達(dá)到1 mg，需重新評(píng)估呼吸抑制的原因及其嚴(yán)重程度。協(xié)同鎮(zhèn)痛藥：抗驚厥類藥物苯妥英鈉治療刀割痛、射擊痛。三環(huán)類類藥物：抗抑郁如加巴噴丁、卡馬西平。鎮(zhèn)靜催眠藥用于病理神經(jīng)性疼痛。鈣通道阻滯藥：尼莫地平調(diào)節(jié)阿片類藥物的耐受性。可樂(lè)定：可抑制脊髓傷害性神經(jīng)元釋放P物質(zhì)在脊髓不平的突觸前和突觸后阻斷傷害性感覺信息的傳遞。

嗎啡消耗量也是國(guó)際上評(píng)價(jià)國(guó)民鎮(zhèn)痛療效水平的金標(biāo)準(zhǔn)， 因其療效確切，效果好，價(jià)格低，嗎啡是中重度癌痛治療的首選藥，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本效果比為13.40，副作用研究充分，副作用與同類藥品相當(dāng)，劑量大小可根據(jù)癌痛程度及時(shí)調(diào)整，且無(wú)天花板效應(yīng)。

羥考酮是NCCN成人癌痛指南推薦的癌痛治療的首選用藥之一，其等效止痛作用強(qiáng)度為嗎啡的1.5倍，緩控釋制劑在體內(nèi)呈雙相吸收峰，38%的即釋部分可在1 h內(nèi)快速起效，62%的緩釋部分可維持患者血藥濃度，持續(xù)12 h鎮(zhèn)痛。羥考酮緩釋片藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本－效果比為16.12，價(jià)格相對(duì)嗎啡較偏高。

芬太尼透皮貼是一種無(wú)創(chuàng)的新型阿片類藥物，其能避免首關(guān)效應(yīng)及胃腸道系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)，同時(shí)還為吞咽困難、意識(shí)障礙等患者提供了有效的給藥途徑。但是價(jià)格相對(duì)較高，劑量不宜調(diào)整，且吸收過(guò)程容易受到干擾，不被臨床推薦為首選藥物。粘貼前用清水清潔，每次需更換粘貼部位掌壓30 s以上，起始量25 μg/h, 72 h更換一次 ，鎮(zhèn)痛效果不理想時(shí)加用短效鎮(zhèn)痛藥（嗎啡片、羥考酮片），調(diào)整劑量一般以25 μg/h梯度增加或降低,當(dāng)達(dá)300 μg/h仍不能控制疼痛，視為無(wú)效。

哌替啶為嗎啡的代用品，副作用和成癮性較嗎啡低。其代謝物去甲哌替啶的N毒性很強(qiáng)，且血漿半衰期長(zhǎng)，代謝緩慢,長(zhǎng)期應(yīng)用后強(qiáng)體內(nèi)產(chǎn)生蓄積,致戰(zhàn)栗、震顫等神經(jīng)毒性，WHO提出不宜用于癌性疼痛等慢必疼痛的治療。

目前，人工合成芬太尼其他制劑廣泛用于臨床手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛，但注射用藥4 h后存在延遲性呼吸抑制，其中瑞芬太尼副作用相對(duì)少，使用不受年齡、性別、肝腎功能的限制，代謝快無(wú)蓄積等特點(diǎn)。但其制劑不含防腐劑但有甘氨酸，不適于硬膜外和鞘內(nèi)麻醉。二氫埃托啡鎮(zhèn)痛作用的量效關(guān)系與嗎啡一樣呈直線型依賴性大，只可含化不可將藥片吞服，否則影響止痛效果。過(guò)量致中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，必要時(shí)可肌注或靜注鹽酸納洛酮0.4 mg或氫溴酸烯丙嗎啡10 mg解救。非阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多 作用強(qiáng)度約為嗎啡的1/10，不良反應(yīng)有消化道不適、眩暈、疲倦等 。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可有一定程度的潛在耐藥性和成癮性。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。

參考文獻(xiàn)

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[4] 盧曉陽(yáng)主編.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范化操作手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2019:1.

作者簡(jiǎn)介

張玲 河南省鹿邑縣人民醫(yī)院藥劑科副主任藥師。研究方向：用藥咨詢、處方點(diǎn)評(píng)。