66歲男性，既往患有冠心病、心衰、慢性腎臟病4期、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴有肺間質(zhì)纖維化，因活動(dòng)后呼吸困難伴咳嗽就診。
患者否認(rèn)發(fā)熱、咳痰、胸痛、頭暈、黑曚及意識(shí)喪失，測(cè)血壓 109/89mmHg，心率 130次/分，SPO2 98%（未吸氧）。
查體雙肺底呼吸音減低，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。胸片提示雙側(cè)胸腔積液，未見(jiàn)斑片及浸潤(rùn)影。心臟超聲提示左室擴(kuò)大，EF值減低，下壁和前壁運(yùn)動(dòng)減低。
化驗(yàn)檢查提示電解質(zhì)正常，Cre 2.24 mg/dl，TNI 0.35 ng/ml，復(fù)查后為0.33 ng/ml，NT-proBNP 12211 pg/ml?；颊咝碾妶D如圖2，一個(gè)紊亂的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。
1、 針對(duì)該寬QRS波心動(dòng)，您考慮的診斷是？
房顫伴有旁路前傳
房顫伴差異性傳導(dǎo)
室速
起搏心律
2、 此時(shí)從患者家屬手里追溯到了患者正常心律時(shí)的心電圖（圖3），為規(guī)律的窄QRS波，結(jié)合這份心電圖，您考慮的診斷是？
房顫伴有旁路前傳
房顫伴差異性傳導(dǎo)
室速
起搏心律
3、 針對(duì)該患者，下一步您考慮如何處理？
β-受體阻斷劑或CCB控制心室率 抗凝
旁路消融
房顫消融
室速消融
植入ICD
這是一個(gè)很有意思的問(wèn)題，紊亂的心律和寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是兩個(gè)常見(jiàn)的心電圖難題，但同時(shí)具備上述兩個(gè)特點(diǎn)的心電圖并不多，今天我們就是來(lái)欣賞一下，當(dāng)這兩個(gè)特征性的因素結(jié)合到一起，會(huì)發(fā)生怎樣的故事！
我們還是首先從患者的病史出發(fā)，66歲老年男性，既往冠心病、心衰、肺間質(zhì)纖維化病史，本次出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難伴咳嗽，需要鑒別活動(dòng)后呼吸困難的來(lái)源，包括心源性、肺源性和肺栓塞等?；颊呶次鮏PO2可達(dá)98%，胸片未見(jiàn)炎癥和占位，不支持肺源性原因?；颊邿o(wú)制動(dòng)，無(wú)下肢不對(duì)稱(chēng)腫脹，亦無(wú)肺栓塞的支持證據(jù)。
患者既往冠心病、心衰、射血分?jǐn)?shù)減低，本次就診心電圖又發(fā)現(xiàn)了紊亂的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（圖1），綜上考慮其活動(dòng)性呼吸困難還是心源性可能性更大。
對(duì)于這一點(diǎn)我們應(yīng)該都沒(méi)有太大爭(zhēng)議，
現(xiàn)在的主要問(wèn)題是，
患者紊亂的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（圖1），
到底是個(gè)什么心律？
圖1：患者就診時(shí)記錄的紊亂的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心電圖。
對(duì)于一個(gè)器質(zhì)性心臟病的患者，只要出現(xiàn)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，90%以上的概率為室速，該患者為老年男性，既往冠心病、心衰病史，出現(xiàn)的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，自然也大概率為室速。
但問(wèn)題是呈現(xiàn)在我們面前的這個(gè)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心電圖，實(shí)在太“亂”，甚至達(dá)到了RR間期絕對(duì)不齊的程度。而我們都知道，RR間期絕對(duì)不齊可是房顫的專(zhuān)利啊。
如果假定這寬QRS波背后的節(jié)律是房顫，又需要什么額外的條件能夠造成其為寬QRS波呢，無(wú)非是房顫伴有旁路前傳，或者房顫伴有差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯。
再?gòu)男碾妶D的具體特點(diǎn)來(lái)看，V1、V2導(dǎo)聯(lián)類(lèi)右束支阻滯圖形，V2導(dǎo)聯(lián)左兔耳征，I導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)主波負(fù)向，無(wú)人區(qū)電軸，aVR導(dǎo)聯(lián)起始q波大于40ms，其主波正向，V1-V6導(dǎo)聯(lián)主波正向同向性，無(wú)R/S移行導(dǎo)聯(lián)，支持室速的特征還真是羅列了不少。唯一不支持的，大概就是那眨眼的“RR間期絕對(duì)不齊”了。
再來(lái)看患者竇律時(shí)的心電圖（圖2），規(guī)律的窄QRS波，沒(méi)有預(yù)激，沒(méi)有束支傳導(dǎo)阻滯。再看看具體的圖形特征，III、aVF導(dǎo)聯(lián)為QS型，V1-V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，提示陳舊性下壁和前壁的心肌梗死。
圖2：患者平素規(guī)律的窄QRS波心電圖，可見(jiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)的QS波及胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。
這更加支持患者存在器質(zhì)性心臟病的事實(shí)，加之房顫伴寬QRS波的附加條件在竇律時(shí)并未得到滿(mǎn)足，似乎更加支持室速的診斷。但有人可能提出，雖然不存在束支傳導(dǎo)阻滯，但房顫心率快時(shí)可以發(fā)生差異性傳導(dǎo)，只是在竇律心律慢時(shí)消失而已。
圖3：V1導(dǎo)聯(lián)R波并未隨長(zhǎng)短周期變化而出現(xiàn)寬度的改變，不支持差異性傳導(dǎo)。V2導(dǎo)聯(lián)箭頭指示P波，提示房室分離，室率大于房率，支持室速。
我們來(lái)看圖3，在V1導(dǎo)聯(lián)中，QRS波寬度無(wú)太大變化，沒(méi)有在長(zhǎng)短周期交替中出現(xiàn)加重或減輕，這不符合束支傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)。而且去看V2導(dǎo)聯(lián)中的箭頭，指示P波的位置，P波清晰可見(jiàn)，不支持房顫，室率大于房率，房室分離，支持室速。
綜合上面的判斷，考慮患者紊亂的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，依然為室速。
器質(zhì)性心臟病伴有的室速，
下一步我們?cè)撊绾沃委熌兀?/p>
植入ICD還是射頻消融？
這是個(gè)艱難的選擇，器質(zhì)性心臟病伴有的室速，由于我們并沒(méi)有十足的把握，可以保證消融掉室速，因而會(huì)優(yōu)先選擇為患者植入ICD保證生命的安全，如果植入后室速發(fā)作頻繁，需要反復(fù)的ICD放電治療，影響了患者的生活質(zhì)量，再考慮射頻消融。
而針對(duì)該患者，不規(guī)律的室速，頻率不是很快（110-150 bpm），如植入ICD，竇速、房速、房顫等導(dǎo)致ICD誤放電的幾率會(huì)明顯增加。對(duì)于一個(gè)冠心病、心衰的患者，出現(xiàn)上述幾種情況，相當(dāng)常見(jiàn)。
因而優(yōu)先為患者選擇了電生理檢查，一方面為了室速的治療，附帶可以確切除外旁道。電生理檢查證實(shí)，患者無(wú)旁道，室速為局灶起源，其位置在二尖瓣環(huán)后側(cè)區(qū)域，消融后室速終止，恢復(fù)竇律，患者拒絕植入ICD，術(shù)后規(guī)律隨訪，室速未再發(fā)，同時(shí)患者活動(dòng)后呼吸困難明顯緩解，雙側(cè)胸腔積液消失。
最后來(lái)看患者活動(dòng)后呼吸困難的原因，固然有其本已存在的陳舊性下壁和前壁心肌梗死的原因，但這紊亂的室速在其中必然也發(fā)揮了不小的作用，當(dāng)消融后室速終止，患者呼吸困難癥狀消失，胸腔積液消失，反向證實(shí)了這種心律失常對(duì)心功能和心臟結(jié)構(gòu)的影響，我們也可以叫做心律失常性心肌病。
老年男性，既往陳舊性心肌梗死、心功能不全，由于二尖瓣環(huán)后側(cè)區(qū)域的局灶性室速持續(xù)發(fā)作，造成心律失常性心肌病，在原有心衰的基礎(chǔ)上，使其進(jìn)一步加重。而患者的室速，具有諸多室速的特征性心電圖表現(xiàn)，也有室速的不常見(jiàn)表現(xiàn)——RR間期不規(guī)則，結(jié)合病史和心電圖，多方面多角度觀察，方才確定其診斷。
RR間期絕對(duì)不齊的不一定是房顫，
紊亂的寬QRS波也可以是室速！
Chaos is a ladder, it can also be a trap!
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