腎動(dòng)脈狹窄的病因及臨床表現(xiàn)
腎動(dòng)脈狹窄是由于單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起高血壓，其病因包括動(dòng)脈硬化、纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎等。需要強(qiáng)調(diào)的是，動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病，常與心、腦血管病、外周血管病并存，這些動(dòng)脈粥樣硬化疾病所致的心腦血管并發(fā)癥往往成為影響患者預(yù)后更重要的因素。冠心病患者如合并心臟紊亂綜合征、高血壓、腎功能不全等因素，則腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生率較高。因此，除進(jìn)行腎動(dòng)脈狹窄的病因檢查外還需要注意完善這些相關(guān)疾病的檢查。▲表1：引起腎動(dòng)脈狹窄常見原因的臨床表現(xiàn)和造影特點(diǎn)腎動(dòng)脈狹窄如何會(huì)引起高血壓？
腎動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致腎臟血液灌注不足，引起腎小球旁器分泌腎素增加，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），腎臟局部直接效應(yīng)導(dǎo)致血壓升高。腎動(dòng)脈狹窄的病理生理意義，一是直接導(dǎo)致高血壓，另外是引起腎臟缺血、腎功能不全。現(xiàn)在臨床上的很多問題是由于只看到了解剖狹窄，沒有看到狹窄的功能意義。當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄＞50%時(shí)狹窄局部產(chǎn)生壓力差，狹窄＞70%時(shí)則出現(xiàn)狹窄后灌注壓下降，一方面激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生腎血管性高血壓，而另一方面腎小球?yàn)V過率下降出現(xiàn)缺血性腎臟病，腎單位的丟失，導(dǎo)致水、鈉潴留和細(xì)胞外液容量增加、排鈉減少，此時(shí)出現(xiàn)腎性高血壓因素?fù)诫s，可使血壓更加不易控制。腎動(dòng)脈狹窄的兩大表現(xiàn)就是腎血管性高血壓與缺血性腎臟病，二者常常同時(shí)存在（見表2）。▲表2：腎血管性高血壓與缺血性腎臟病的臨床特點(diǎn)懷疑腎動(dòng)脈狹窄時(shí)做什么檢查？
腎動(dòng)脈狹窄的臨床診斷線索包括高血壓、心臟紊亂綜合征和腎功能不全。基于此，進(jìn)一步檢查時(shí)，影像學(xué)檢查就很重要，比如無創(chuàng)B超、CTA（計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影檢查）、ECT（發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描），結(jié)合解剖學(xué)與功能學(xué)結(jié)果，對(duì)制定治療策略很有幫助。
功能學(xué)檢查有ECT腎圖掃描、超聲阻力指數(shù)、壓力導(dǎo)絲等各種方法，但尚沒有一種方法在各個(gè)研究中都能得到陽性結(jié)果，這是我們今后工作的重點(diǎn)：找到合適的功能學(xué)判斷方法。
關(guān)于腎動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)意義，還需考慮幾個(gè)指標(biāo)，比如腎臟是否萎縮、狹窄側(cè)腎小球?yàn)V過率是否下降、血漿流量是否減少。反過來，如果狹窄一側(cè)腎臟沒有明顯萎縮、沒有血漿流量和腎小球?yàn)V過率下降，這樣的狹窄是否應(yīng)該進(jìn)行血管重建？我們必須結(jié)合解剖和功能兩方面考慮。因?yàn)榻槿胫委熡幸欢ū壤牟l(fā)癥，如果功能學(xué)上已經(jīng)沒有意義，血管重建可能得不償失。1.腎動(dòng)脈彩超：價(jià)格低廉，操作方便，不需要使用造影劑，準(zhǔn)確率可達(dá)90-95%，但是依賴超聲醫(yī)生的技術(shù)水平。2.腎動(dòng)脈CTA：準(zhǔn)確率95%以上，但是造影劑可增加造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。3.腎動(dòng)脈MRA：準(zhǔn)確率95%以上，但價(jià)格昂貴，GFR＜30ml/min時(shí)含釓造影劑可能導(dǎo)致腎源性纖維化，應(yīng)避免使用。4.關(guān)于傳說中的“金標(biāo)準(zhǔn)”：所有教科書上都有寫到，腎動(dòng)脈造影是確診腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)上述檢查陰性而臨床上仍高度懷疑有腎動(dòng)脈狹窄的患者應(yīng)行腎動(dòng)脈造影檢查，當(dāng)狹窄程度＞50%或甚至＞70%時(shí)才有臨床意義。腎動(dòng)脈狹窄藥物治療/血運(yùn)重建
我們對(duì)腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行治療的目的是，降低血壓水平、延緩腎臟病進(jìn)展、降低心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)。具體方法如下：
1. 強(qiáng)化的生活方式干預(yù)：包括戒煙、控制血壓、血糖、血脂等。2. 針對(duì)病因的藥物治療：大動(dòng)脈炎的治療主要針對(duì)血管壁非特異性炎癥，尤其是處在活動(dòng)期或者急性期患者，多數(shù)指南推薦使用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的藥物治療，其實(shí)就是動(dòng)脈粥樣硬化的藥物治療，因此他汀類、抗血小板聚集藥物是必選用藥。其中降脂治療是重點(diǎn)，需要指出的是：如果腎動(dòng)脈狹窄已導(dǎo)致腎血管性高血壓和/或缺血性腎臟病，應(yīng)歸屬為極高危人群，建議強(qiáng)化降脂，其目標(biāo)為L(zhǎng)DL≤1.8mmol/L。3. 腎動(dòng)脈狹窄的降壓治療：可選用的藥物有鈣拮抗劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等。二氫吡啶類鈣拮抗劑是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物。從降血壓兼顧保護(hù)腎功能和心血管功能的角度出發(fā)，ACEI/ARB是最有針對(duì)性降壓藥物，但可能使孤立腎的腎動(dòng)脈狹窄或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者的腎功能急劇惡化，會(huì)加重腎臟灌注不足，此類患者應(yīng)禁用。需要注意的是，如果是單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血肌酐和尿量情況下小劑量開始使用，如用藥后尿量銳減或血肌酐快速上升超過0.5mg/dl應(yīng)立刻減量或停藥，一般腎功能可恢復(fù)，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄不能拒絕使用ACEI/ARB。
β受體阻滯劑能夠抑制腎素釋放，有一定降壓作用，對(duì)心率偏快的患者可選用。利尿劑會(huì)激活腎素釋放，加重腎臟缺血，一般不主張使用，但合并肺水腫、心力衰竭時(shí)仍可使用。4. 腎動(dòng)脈狹窄的血管重建：一般推薦經(jīng)皮介入治療作為腎動(dòng)脈重度狹窄血管重建的首選方法，包括經(jīng)皮球囊成形術(shù)和支架置入術(shù)。目前，尚無一致意見腎動(dòng)脈狹窄到何種程度必須進(jìn)行血管重建，共識(shí)推薦血管重建的最小閾值為直徑狹窄50%，但對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄50%-70%的患者要有明確的血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)，一般以跨病變收縮壓>20mmHg或平均壓差>10mmHg為準(zhǔn)，而直徑狹窄>70%是有力的解剖學(xué)指征。
對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄，置入支架遠(yuǎn)期效果要比單純球囊擴(kuò)張好，一般選擇裸支架即可。對(duì)于大動(dòng)脈炎引發(fā)的腎動(dòng)脈狹窄，要先管理非特異性炎癥；如果患者的血管條件適合置入支架，可選擇藥物洗脫支架。對(duì)于FMD引發(fā)的腎動(dòng)脈狹窄，僅行球囊擴(kuò)張即可，在血壓控制較好的情況下無需置入支架。
