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前面說(shuō)到我們要講一講一個(gè)富有故事性的醫(yī)學(xué)三部曲：房早、房速和房顫。今天我們就從提出的病例出發(fā)，來(lái)看看，房早、房速、房顫是如何譜寫這個(gè)富有故事的三部曲。

中年男性，既往有高血壓病史，反復(fù)發(fā)作性心悸，多于勞累和情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，沒(méi)有典型突發(fā)突止的特點(diǎn)，不支持“室上速”。外院曾發(fā)現(xiàn)“心律不齊”。近3月心悸頻率和持續(xù)時(shí)間加重，入院的竇律心電圖如圖1。

圖1：患者竇性心律心電圖。

我們先來(lái)看圖1，II導(dǎo)聯(lián)P波直立，振幅最高，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，是一個(gè)再標(biāo)準(zhǔn)不過(guò)的竇性心律心電圖。又有何異常呢？

這個(gè)異常出在P波上，II導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限160 ms，P波呈現(xiàn)雙峰，V1導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向，其負(fù)向部分寬度>40 ms，高度>0.1 mv，提示左心房擴(kuò)大，這在后面的心臟超聲中也得到了證實(shí)。

再來(lái)看圖2，紅色方框和藍(lán)色方框內(nèi)，QRS波中間多個(gè)“異常的波”，是干擾嗎？不似高頻的肌電干擾，且在多份心電圖可以重復(fù)。

圖2：紅色方框和藍(lán)色方框內(nèi)可見(jiàn)異常的波。

既然不是干擾，根據(jù)其形態(tài)特點(diǎn)，可以判定為P波，而其形態(tài)和竇性心律的P波明顯不同，顯然為異位的P波。

異位P波的頻率很快，接近300次，左側(cè)紅色方框內(nèi)展示了連續(xù)房早未下傳，右側(cè)藍(lán)色方框內(nèi)4跳，前面同樣是頻發(fā)房早，多個(gè)未下傳，紅色箭頭指示的這一跳，提前的P波落到T波上，典型的“P on T”現(xiàn)象，而這4跳，已然節(jié)律絕對(duì)不齊，如果持續(xù)下去，是不是就是紊亂性房速，或者我們熟悉的房顫呢？

這種來(lái)的很早，短陣發(fā)作，頻繁不能下傳的房早，正是肺靜脈內(nèi)異常觸發(fā)活動(dòng)的特點(diǎn)，它們就好像是一個(gè)個(gè)快速扔進(jìn)左心房?jī)?nèi)的火柴，不斷地破壞和侵蝕著左心房，直到有一天，這個(gè)房子禁受不住摧殘，便發(fā)生了房顫，開始為陣發(fā)性房顫，而后房子越來(lái)越破，火越來(lái)越大，甚至停不下來(lái)，便成了持續(xù)性房顫，如果患者和醫(yī)生再放棄了轉(zhuǎn)復(fù)的希望，便成了永久性房顫。

對(duì)于房顫發(fā)生的機(jī)制，早期Moe提出了多子波折返學(xué)說(shuō)，即心房?jī)?nèi)存在多個(gè)微折返，各自折返，互相碰撞，導(dǎo)致了完全紊亂、沒(méi)有任何規(guī)律的房顫。雖然理論上解釋了房顫，但對(duì)房顫的治療上無(wú)太大指導(dǎo)意義。

1998年Haissaguerre等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》上發(fā)表文章，指出左右心房、肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈竇開口等部位，或其內(nèi)一定距離處（存在心房肌袖）可快速發(fā)放沖動(dòng)，驅(qū)使周圍心房組織產(chǎn)生房顫，形成了房顫的局灶驅(qū)動(dòng)機(jī)制（圖3）

圖3：肺靜脈內(nèi)的異常觸發(fā)灶，驅(qū)動(dòng)了房顫的發(fā)生

對(duì)比我們的圖2，那一個(gè)個(gè)異位的P波，是不是就像一個(gè)個(gè)由肺靜脈驅(qū)動(dòng)的“小炸彈”，經(jīng)年累月地轟炸著左心房，可以預(yù)期，這樣的患者，終有一天左心房會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，終有一天會(huì)發(fā)展為房顫！

至此，我相信有不少人和我一樣，相信這個(gè)患者可能已經(jīng)發(fā)生了房顫，而房顫也正是其心悸的原因。具有高血壓這樣的危險(xiǎn)因素，心悸不符合“突發(fā)突止”典型室上速的特點(diǎn)，左房擴(kuò)大，心電圖可見(jiàn)頻繁“肺靜脈觸發(fā)活動(dòng)”的征象，全部的因素放到一起，勾勒出來(lái)的就是房顫的畫像。

理論已經(jīng)如此“完美”，接下來(lái)需要的是證據(jù)。

為了明確患者房顫發(fā)作的證據(jù)，完善了24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。果不其然，Holter中發(fā)現(xiàn)了數(shù)陣陣發(fā)性房顫發(fā)作（圖4），和患者臨床心悸癥狀吻合。

圖4：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)了房顫

那么，對(duì)于該患者我們又該如何治療呢？

對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，我們首要追求當(dāng)然是恢復(fù)竇律：恢復(fù)竇律的方法包括藥物和非藥物治療，藥物治療包括氟卡尼、心律平和胺碘酮等。藥物治療無(wú)效的患者，可進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融（I類指證）；也有的患者，不愿意長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物，直接進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融（IIa類指證）。總體來(lái)說(shuō)，導(dǎo)管射頻消融維持竇律的成功率，優(yōu)于抗心律失常藥物。

對(duì)于導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性房顫的原理，其實(shí)很簡(jiǎn)單，房顫的發(fā)生取決于火柴（肺靜脈內(nèi)的觸發(fā)灶）和房子（左心房），房子是不能換的啦，只能在火柴上做文章。

我們都知道大部分火柴都來(lái)自于和左心房相連接的肺靜脈，如果我們能夠通過(guò)一種方法，讓肺靜脈內(nèi)的“火柴”不能進(jìn)入左心房，那么左心房這個(gè)房子是不是就不會(huì)再著火了呢？

圖5：房顫射頻消融肺靜脈隔離示意圖

通過(guò)射頻的能量，圍繞著肺靜脈進(jìn)行消融，構(gòu)建一個(gè)肺靜脈和左心房之間的隔離帶（圖5），使得肺靜脈內(nèi)的火柴再也進(jìn)不了左心房，房子不著火，房顫自然不會(huì)發(fā)作。