三十二、痰 痞
http://www.100md.com 《痰癥論》
痰痞是指痰濁停滯胃脘，脾胃氣機(jī)失調(diào)所形成的痞塞證。其臨床表現(xiàn)是以胸脘痞塞悶滿，但滿而不痛，嘔惡痰涎為特征。
(一)病因病機(jī)
傷寒誤下，或內(nèi)傷脾胃，以致脾失健運(yùn)，水濕停滯，水飲涎沫，聚而成痰，痰濁中阻，脾胃氣機(jī)失調(diào)，氣道壅塞，則發(fā)為痞塞。正如《張氏醫(yī)通·痞滿》篇所說，“諸痞塞，……乃痰為氣激而上，氣為痰膩而滯，痰與氣搏，不得流通”。
(二)辨證施治
痰痞之治，當(dāng)辨虛實(shí)。痰實(shí)者，痰氣結(jié)滯也，當(dāng)以化痰理氣為主，并有痰濕痰熱之分。虛痰者，脾虛胃弱也，當(dāng)以補(bǔ)脾益胃為主，且有脾氣虛，胃陰虛之分。此外，肝主疏泄，疏利氣機(jī)，并協(xié)助脾胃以完成氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)及水濕的運(yùn)化之功能，故痰痞之治，無論虛實(shí)，皆應(yīng)注意疏達(dá)肝氣，以利氣機(jī)之運(yùn)行，氣行則水行，水行則痰化，痰化則痞自除。
(1)主證：胸脘痞塞滿悶，嘔逆，納呆肢困，舌苔膩，脈滑或弦。
(2)治法：化痰理氣。
(3)代表方：砂枳二陳湯(《類證治裁》)
(4)藥物：砂仁、枳殼、半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜。
方中砂仁、枳殼、陳皮理氣化痰，除脹消痞；半夏、茯苓祛濕化痰；炙甘草益氣健脾調(diào)和諸藥。少佐生姜以溫胃降逆止嘔。
1.實(shí)痰證
(1)痰濕痞
①主證兼見頭眩心悸，泛吐痰涎，或心下背部有冷感，舌苔白膩，脈濡滑或緩滑。
②治法：燥濕化痰，理氣和胃。
③方藥：主方合平胃散(《和劑局方》：蒼術(shù)、厚樸、橘皮、甘草)加柴胡以燥濕化痰，調(diào)暢氣機(jī)，健脾和胃。脾轉(zhuǎn)輸正常，氣機(jī)升降通利，痰濕得化，痞塞當(dāng)除。若心下或背部有冷痞者，代表方合苓桂術(shù)甘湯(《金匱要略》：茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草)，以通陽化氣，化飲蠲痰。
(2)痰熱痞
①主證兼見口苦粘膩，急躁煩熟，或便干溲赤，或見發(fā)熱，肢體麻木，脈弦滑或滑數(shù)。
②治法：清熱化痰，理氣和胃。
③方藥：代表方合半夏瀉心湯(《傷寒論》：半夏、黃芩、干姜、人參、炙甘草、黃連、大棗)，以清化痰熱。若痰熱較盛，又無脾虛兼證應(yīng)減去人參、干姜、加栝蔞、竹茹。若大便秘結(jié)者，可加大黃、芒硝，以通腑瀉熱，消淡除痞。
2.虛痰痞
(1)脾氣虛挾痰痞
①主證兼見頭暈心悸，神疲無力，面色萎黃或?白，喜暖惡寒，甚則四肢不溫，或泛吐痰涎清水，便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)弱或沉緩。
②治法：健脾化痰，理氣溫中。
③方藥：代表方合四君子湯(《和劑局方》：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草)。脾陽虛者，可加干姜、附子，以溫中散寒。癥緩者，可常服香砂六君丸(成藥)善后調(diào)理。
(2)胃陰虛挾痰痞
①主證兼見口干而粘，渴不欲飲，或大便干燥，心中煩熱或嘈雜，舌紅苔膩少津或舌苔花剝，脈弦細(xì)數(shù)。
②治法：滋陰化痰，理氣益胃。
③方藥：代表方合益胃湯(《溫病條辨》：沙參、麥冬、細(xì)生地、玉竹、冰糖)。痰熱之象明顯者，加竹茹、竹瀝、黃連、栝蔞。痰痞日久，有瘀血之征者，當(dāng)合用活血化瘀之劑。
痰痞之辨，有寒、熱、虛、實(shí)之分。其治正如《張氏醫(yī)通·諸氣門·痞滿》篇所說：“肥人心下痞悶，內(nèi)有痰濕也，二陳湯加枳實(shí)、芩連。……虛人停滯不蔽，心下痞，或?qū)捇蚣?，常喜熱物者，枳?shí)理中湯.……老人虛人，脾胃虛弱，轉(zhuǎn)運(yùn)不及，飲食不化而作痞者，九味資生丸。飽悶常咀一丸，或六君子湯加香砂、山楂、曲芽之類。……有痰挾瘀血成巢囊作痞，脈沉澀，日久不愈，多郁人悲哀過度有之，宜從血郁治，桃仁、紅花、香附、丹皮、薤汁之類。
臨床治療痰痞，滋膩之品當(dāng)慎用，因其助濕膩胃，與行氣化痰不利。如有陰虛之證，當(dāng)選用甘涼清潤(rùn)之品。
(三)病案舉例
李x x，女性，36歲，干部，1985年6月7日初診。自訴胃中痞脹不適月余，食后更甚，但按之不痛，噯氣頻繁，時(shí)嘔痰誕，胃納欠佳，二便正常，舌苔薄白，脈沉弦，辨證屬痰阻痞證。治宜化痰消痞，降逆和胃。處方：枳實(shí)10克、砂仁5克(后下)、法夏10克、茯苓15克、陳皮6克、蒼術(shù)10克、川樸6克、旋覆花10克(包煎)、代赭石30克(先煎)、甘草3克，水煎服，服上方6劑后，請(qǐng)癥均除。改用香砂養(yǎng)胃丸善后治療。
例2.朱x x，男性，49歲，干部，1986年7月12日初診?；颊咝貝炿淦Ω姑洠颐{脹痛，口苦而干，心煩失眠，納差惡心，大便不爽，小便黃，舌苔黃厚膩，脈弦滑，辨證為氣郁痰阻，郁而化熱。治宜清化痰熱，疏肝解郁。處方：枳實(shí)10克、竹茹10克、陳皮6克、法夏10克、茯苓15克、砂仁5克(后下)、黃連3克、香附10克、郁金10克、栝蔞15克、甘草3克，3劑，水煎服。
