如何預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā),怎樣預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā),這份指南教你遠(yuǎn)離乳腺癌復(fù)發(fā)的威脅
乳腺癌是全球范圍內(nèi)最高發(fā)的癌種，同樣也是治愈率最高的癌種之一。根據(jù)美國癌癥研究院SEER數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，乳腺癌患者的5年生存率從1975年的75%提升到了2017年的90%。但乳腺癌的復(fù)發(fā)率仍有約30%，且復(fù)發(fā)時(shí)通常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后更差。
為了避免復(fù)發(fā)的情況出現(xiàn)、將危險(xiǎn)“扼殺在搖籃里”，患者應(yīng)該注意哪些要點(diǎn)呢?
為什么根治治療后乳腺癌仍然會(huì)復(fù)發(fā)
乳腺癌的復(fù)發(fā)主要有三種原因：
?、僦委煏r(shí)病灶或癌細(xì)胞清除不徹底。
手術(shù)可以切除已經(jīng)形成實(shí)體病灶的癌細(xì)胞，術(shù)后放療及化療可以針對已經(jīng)發(fā)育成熟的癌細(xì)胞，但仍有部分癌細(xì)胞向周邊部位或淋巴結(jié)浸潤，或隨血液定植至患者機(jī)體其他部位，無法依靠手術(shù)清除，甚至通過常規(guī)影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)。部分幼稚癌細(xì)胞處于休眠狀態(tài)，不進(jìn)行分裂，無法通過放療及化療清除，也是導(dǎo)致乳腺癌遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的重要原因之一。
乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式包括骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移，約70%的轉(zhuǎn)移性乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，約30%發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，另有約10%~30%會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，此外還有肺轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，部分嚴(yán)重轉(zhuǎn)移患者可能出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移。
20%~30%的早期乳腺癌患者就會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此，無法被檢測到的細(xì)小轉(zhuǎn)移病灶，同樣是是導(dǎo)致乳腺癌復(fù)發(fā)的重要原因。
②患者自身免疫功能低下。
不論是手術(shù)還是放化療，對于患者機(jī)體來說都是一個(gè)重大的創(chuàng)傷，影響患者整體免疫系統(tǒng)功能?；煹仍跉┘?xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對正在分裂中的免疫細(xì)胞造成殺傷，造成白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者免疫功能下降。
患者自體免疫功能下降，會(huì)更加難以清除殘存的癌細(xì)胞，遠(yuǎn)期發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的概率更高。
③疾病惡性程度高。
腫瘤的惡性程度越高，預(yù)后越差，同時(shí)對化療藥物越容易產(chǎn)生抗藥性，且越容易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。部分乳腺癌患者在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，手術(shù)無法根治，治療后容易復(fù)發(fā)。
乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)有哪些表現(xiàn)
當(dāng)出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)時(shí)，患者乳房可能觀察到與初次患病時(shí)類似的腫瘤病灶。尤其對于導(dǎo)管原位癌患者，若術(shù)中切除不徹底、術(shù)后輔助治療不充分，局部復(fù)發(fā)率約為25%~30%。
發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，患者通常存在骨痛、病理性骨折等癥狀表現(xiàn)，尤其常發(fā)生于盆骨、脊柱等部位。
發(fā)生肺轉(zhuǎn)移時(shí)，患者可能在無肺部或呼吸道感染的情況下出現(xiàn)咳嗽、憋悶、呼吸困難甚至咳血等情況，影像學(xué)檢查也可觀察到肺部結(jié)節(jié)等表現(xiàn)。
發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時(shí)，患者可能出現(xiàn)視力模糊、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦水腫。
在影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查方面，除可見病灶及腫瘤標(biāo)志物升高等表現(xiàn)外，通過血液循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)檢查，還能發(fā)現(xiàn)CTC數(shù)量增加的表現(xiàn)，提示患者在治療后腫瘤控制效果不佳，更多游離癌細(xì)胞存在于血液之中。
乳腺癌術(shù)后如何預(yù)防復(fù)發(fā)
規(guī)范隨診，密切監(jiān)測
對于乳腺癌患者來說，最重要的預(yù)防復(fù)發(fā)手段之一就是規(guī)律隨診。根據(jù)《2019版中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》中提出的共識(shí)，乳腺癌患者術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每3個(gè)月隨訪一次，術(shù)后3~5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪一次，術(shù)后5年以上應(yīng)每1年隨訪一次，直至終身。
越來越多的臨床證據(jù)表明，乳腺癌術(shù)后3年是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高發(fā)期，約占全部復(fù)發(fā)的80%，少數(shù)發(fā)生于術(shù)后3~5年，約占10%;超過5年未發(fā)生復(fù)發(fā)的，再次復(fù)發(fā)的可能性就很小了。因此，對于乳腺癌患者來說，術(shù)后5年的隨診至關(guān)重要。
而隨診時(shí)主要監(jiān)測的指標(biāo)包括影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等。近期比較前沿的監(jiān)測方式包括CTC檢查，即通過檢測血液中游離癌細(xì)胞數(shù)量來監(jiān)控腫瘤復(fù)發(fā)情況的方式，敏感度較高，為國際研究的前沿方向，感興趣的病友可以聯(lián)系全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)獲取更多信息。
輔助療法，維持治療
對于早期、局限性等可接受手術(shù)的乳腺癌患者，F(xiàn)DA在診療指南中提出，滿足條件的患者應(yīng)在術(shù)后接受放射治療或全身治療，以鞏固療效、清除參與的癌細(xì)胞，降低癌癥復(fù)發(fā)的幾率。
①放射治療的適用條件
對于經(jīng)過改良的根治性乳房切除術(shù)的女性患者，如果滿足以下任一條件，則應(yīng)進(jìn)行放射治療以降低癌癥復(fù)發(fā)的幾率：
在4個(gè)或更多淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞;
癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到淋巴結(jié)周圍的組織;
腫瘤體積較大;
在切除腫瘤的邊緣附近的組織中或周邊部位檢測到殘余癌細(xì)胞。
②全身治療的適用條件
術(shù)后全身治療至使用化療藥物、激素類藥物、靶向藥物等進(jìn)行的治療，通過血液循環(huán)使藥物送達(dá)患者全身，降低手術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。術(shù)后全身治療主要取決于以下情況：
患者的激素受體表達(dá)水平;
患者的HER2表達(dá)水平;
患者激素受體、HER2表達(dá)均為陰性(三陰性乳腺癌);
腫瘤體積。
激素受體(+/-)
對于激素受體陽性的絕經(jīng)前女性患者，術(shù)后可選擇使用他莫昔芬(+化療)進(jìn)行治療;
對于激素受體陽性的絕經(jīng)后女性患者，術(shù)后可選擇使用芳香化酶抑制劑(+化療)進(jìn)行治療，或先使用他莫昔芬治療，再使用芳香化酶抑制劑(+化療)進(jìn)行治療;
對于激素受體陰性的患者，可選擇術(shù)后化療;
HER2(+/-)
對于HER2陰性患者，可選擇術(shù)后化療;
對于HER2弱陽性、且無淋巴結(jié)浸潤的患者，可不接受術(shù)后輔助治療;
對于HER2弱陽性、且有淋巴結(jié)浸潤，或腫瘤體積較大的患者，術(shù)后可選擇曲妥珠單抗+化療，或選擇激素療法(激素受體陽性時(shí))，或使用抗體偶聯(lián)藥物進(jìn)行靶向治療;
激素受體(-)、HER2(-)
對于三陰性乳腺癌患者，若無淋巴結(jié)浸潤，可不接受術(shù)后輔助治療;
對于三陰性乳腺癌患者，若有淋巴結(jié)浸潤，或腫瘤體積較大，術(shù)后可選擇化療，或放療，或接受臨床試驗(yàn)。
提升免疫功能
人體免疫系統(tǒng)的一個(gè)主要功能是識(shí)別并殺死異物，如病毒、細(xì)菌、寄生蟲、污染物以及其他非自身的物質(zhì)，這是由免疫細(xì)胞通過識(shí)別異物表面上特定的標(biāo)志物來完成的。癌細(xì)胞表現(xiàn)異常，所以免疫系統(tǒng)有能力識(shí)別它們?yōu)楫愇锊⑵錃纭?/p>
腫瘤患者的免疫功能本身處于失常狀態(tài)，而手術(shù)，放療，化療會(huì)對人體的免疫功能造成一定損傷，在臨床治療后，盡快調(diào)整免疫功能是預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重中之重。若患者術(shù)后免疫監(jiān)視功能低下，則很可能無法發(fā)現(xiàn)存在于血液或機(jī)體其他位置的散在腫瘤細(xì)胞，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)，先前的治療“前功盡棄”。
除了通過日常飲食、運(yùn)動(dòng)等方式調(diào)節(jié)自身免疫力外，細(xì)胞免疫療法也是患者提升免疫力“又快又好”的方式之一。目前臨床上已經(jīng)有多種細(xì)胞免疫療法問世，在臨床研究中獲得了不錯(cuò)的成就。
①天然的抗癌“殺手”——NK細(xì)胞
NK細(xì)胞又稱自然殺傷細(xì)胞，在人體的體液免疫階段發(fā)揮功效。這類細(xì)胞能夠在不依賴抗體“標(biāo)識(shí)”的情況下識(shí)別并殺傷癌細(xì)胞，是最先對癌細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)的免疫細(xì)胞之一。除了直接的殺傷作用，NK細(xì)胞還能夠分泌細(xì)胞因子和趨化因子，協(xié)助其他免疫細(xì)胞共同殺傷癌細(xì)胞。
NK細(xì)胞抗癌的功效具有泛癌種、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，是目前細(xì)胞免疫領(lǐng)域研究的主流方向之一。一項(xiàng)針對乳腺癌患者NK細(xì)胞比例對預(yù)后的影響的研究中統(tǒng)計(jì)了不同亞型乳腺癌患者的NK細(xì)胞比例，結(jié)果顯示，LuminalA型患者中位NK細(xì)胞比例為14.46%，LuminalB型患者為12.82%，HER2(+)患者為8.01%，三陰性乳腺癌患者為8.11%。試驗(yàn)結(jié)果同樣顯示，NK細(xì)胞比例更低的患者，腫瘤生長速度更快、更易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。
②功能最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞——樹突狀細(xì)胞
樹突細(xì)胞是目前所知的機(jī)體內(nèi)功能最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞，最大的特點(diǎn)是能夠刺激初始T細(xì)胞進(jìn)行增殖。因此，DC是機(jī)體免疫應(yīng)答的始動(dòng)者，在免疫應(yīng)答的誘導(dǎo)中具有獨(dú)特的地位。樹突細(xì)胞在體內(nèi)充分激活T細(xì)胞，促進(jìn)T細(xì)胞對腫瘤的清除，樹突細(xì)胞還能促進(jìn)T細(xì)胞富集，增強(qiáng)對T細(xì)胞激活。
目前采用樹突狀細(xì)胞進(jìn)行治療，首先從患者體內(nèi)提取癌細(xì)胞與樹突狀細(xì)胞，共同培養(yǎng)一段時(shí)間后，再把這批已經(jīng)對癌細(xì)胞特征“知根知底”的“眼線”回輸至患者體內(nèi)，從而更好地激活患者體內(nèi)的其他免疫細(xì)胞。
使用DC細(xì)胞誘導(dǎo)的DC-CIK細(xì)胞療法在晚期乳腺癌的治療中獲得了一定的療效。一項(xiàng)國內(nèi)研究結(jié)果顯示，接受DC-CIK細(xì)胞治療后，晚期乳腺癌患者客觀緩解率為38.1%，疾病控制率為61.9%，1年生存率為59%，2年生存率為48%，3年生存率為48%。
圖片來源：biother.org
③最主要的免疫戰(zhàn)士——T細(xì)胞
T細(xì)胞是人體細(xì)胞免疫階段最主要的參與者，其中被稱為“殺手T細(xì)胞”的一類對于癌細(xì)胞具有很強(qiáng)的殺傷能力。目前，臨床上對于T細(xì)胞免疫療法的研究主要有兩個(gè)方向。
CAR-T
CAR-T細(xì)胞療法，即嵌合抗原受體T細(xì)胞療法，是在將患者自體內(nèi)提取的T細(xì)胞經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室改造并擴(kuò)增后回輸入患者體內(nèi)的療法。這種療法在血液腫瘤領(lǐng)域已經(jīng)取得了相當(dāng)不錯(cuò)的療效并獲批臨床使用，在Nature Medicine雜志上也曾經(jīng)發(fā)表過CAR-T細(xì)胞療法徹底治愈乳腺癌的案例。目前CAR-T療法治療乳腺癌的許多大型試驗(yàn)正在進(jìn)行中，針對包括乳腺癌在內(nèi)各實(shí)體腫瘤都有一定的療效，我們會(huì)持續(xù)關(guān)注這方面的前沿進(jìn)展。
TILs
TILs療法，即腫瘤浸潤T細(xì)胞療法，是在取得患者腫瘤組織后，提取其中的T細(xì)胞，并經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室篩選、擴(kuò)增和改造后，回輸入患者體內(nèi)的療法。腫瘤浸潤T細(xì)胞是T細(xì)胞當(dāng)中最為“深入敵營”的一批，在殺傷癌細(xì)胞方面擁有比普通T細(xì)胞更強(qiáng)的實(shí)力。目前，這種療法已經(jīng)取得了初步的成果，有望獲批進(jìn)入臨床。
關(guān)注復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素
一篇發(fā)表于CMAJ雜志上的薈萃分析文章統(tǒng)計(jì)并對比了各種危險(xiǎn)因素對于乳腺癌患者預(yù)后的影響。其中一些危險(xiǎn)因素可以說是為乳腺癌術(shù)后患者們“敲響了警鐘”。
①體重
大多數(shù)乳腺癌患者在積極治療期間與治療后都會(huì)增重，而非人們以為的減重。報(bào)告中提出，患者體重平均增加2.5~5.0 kg，增加10 kg以上的并不罕見，其原因包括壓力飲食、因疲勞或治療相關(guān)不良反應(yīng)而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)量減少、使用激素類藥物等。
報(bào)告中指出，對于原本體重接近正常(BMI接近正常值)的患者，體重增加10%是影響死亡率的一個(gè)重要因素。
②運(yùn)動(dòng)
多項(xiàng)研究中均指出，堅(jiān)持參加運(yùn)動(dòng)的患者，死亡率會(huì)比不運(yùn)動(dòng)的患者明顯降低。這些“運(yùn)動(dòng)”不一定指讓人汗流浹背的劇烈運(yùn)動(dòng)，包括瑜伽、慢跑、快走、太極拳等等在內(nèi)的溫和的運(yùn)動(dòng)，都能夠?qū)θ橄侔┗颊叩念A(yù)后產(chǎn)生助益。
③飲食結(jié)構(gòu)
過多的脂肪類食物(比如肥肉)及碳水化合物(包括米、面等淀粉類食物和糖)會(huì)明顯影響患者體內(nèi)的激素水平，進(jìn)而影響乳腺癌的預(yù)后。經(jīng)過飲食干預(yù)后，患者的預(yù)后明顯改善——且飲食干預(yù)可以明顯降低患者的體重。
值得一提的是，并沒有證據(jù)表明豆類食物(比如黃豆)會(huì)提高乳腺癌的復(fù)發(fā)率。相反的，毛豆、豆腐、味增湯等等富含異黃酮的大豆產(chǎn)品反而具有一定的抗癌功效。
④煙酒
確診后繼續(xù)吸煙的患者死亡率明顯高于從未吸煙的患者;每天大量飲酒(>20 g/d)的患者死亡率更高。在雌激素受體陽性的患者當(dāng)中，每日飲酒量超過一杯的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比不飲酒或飲酒量少于一杯的患者增加28%。
⑤維生素
通常情況下，醫(yī)生會(huì)告知患者在化療和放療期間補(bǔ)充維生素(維生素C和E等)。在一項(xiàng)研究中提出，服用維生素C補(bǔ)充劑的患者比缺乏維生素C的患者(低于標(biāo)準(zhǔn)攝入量22%)的死亡率降低22%。其他研究雖未指出補(bǔ)充維生素C有益，但并未觀察到補(bǔ)充維生素C有害的數(shù)據(jù)。大多數(shù)研究尚未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素E與降低乳腺癌復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)。另一項(xiàng)研究中提出，攝入維生素D補(bǔ)充劑能夠降低患者的復(fù)發(fā)率。
保持良好心態(tài)，收獲幸福人生
人體是一個(gè)有機(jī)的整體，負(fù)面的情緒常常會(huì)影響身體健康。緊張、焦慮、恐懼、抑郁等等不良情緒，反應(yīng)在機(jī)體，很可能會(huì)影響人體的激素水平與免疫功能。術(shù)后康復(fù)期的癌癥患者，如果精神長期處于負(fù)面情緒籠罩之下，機(jī)體免疫功能下降、激素水平紊亂，對于疾病的康復(fù)是非常不利的。
保持良好的心態(tài)最重要的一個(gè)方法就是了解自己的疾病。只有了解了癌癥、了解目前臨床上治療癌癥的諸多進(jìn)展，才能夠堅(jiān)定抗癌的信心， 在接受治療的時(shí)候做出正確的選擇。如果對于治療、康復(fù)或者營養(yǎng)方案還有疑惑，可以選擇聯(lián)系國內(nèi)外知名專家進(jìn)行會(huì)診，選取最科學(xué)、有效的方案，自然能夠獲得更好的生活質(zhì)量與預(yù)后。
適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)能夠有效改善人的心態(tài)，家庭的支持對于一位癌癥患者來說更是雪中送炭。正如一位癌癥病友就自己的親身感受所說：“在癌癥面前，誰能樹起必勝的信念，遵循科學(xué)的防治原則，與經(jīng)治醫(yī)生密切配合，努力適應(yīng)新環(huán)境，對周圍事物培養(yǎng)興趣和愛好，堅(jiān)韌不拔地與病魔抗?fàn)帲l就能獲得生存與康復(fù)的希望。”
的確，在臨床上我們也可以看到，在同樣的醫(yī)療條件下，一些病人思想開朗，有著與疾病抗?fàn)幍念B強(qiáng)意志，比那些因患癌癥而思前想后、精神陷入極度苦悶的人治療效果要好得多。如果精神完全被摧垮，即使再好的療法也收不到理想的效果。
最后，希望病友們都能堅(jiān)定抗癌的信心和決心，為自己打開長生存大門!
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