膿毒癥患者的微循環(huán)：從生理到臨床干預(yù)

東風(fēng)文獻(xiàn)速遞 來自急診醫(yī)學(xué)資訊 01:18

前言

危重病患者心輸出量和組織灌注減少的原因有很多，患者是否能夠存活，一方面需要盡早明確病因及針對病因的治療，另一方面也依賴于在正常生理環(huán)境恢復(fù)之前進(jìn)行持續(xù)的支持治療。復(fù)蘇學(xué)相關(guān)指南長期以來一直關(guān)注于全身整體的血流動力學(xué)參數(shù)的變化，如心輸出量，以及一些間接反映血流量和組織灌注的指標(biāo)，比如乳酸。近年來，對微循環(huán)的評估和管理越來越受到關(guān)注，微循環(huán)作為耗氧系統(tǒng)(組織中的實(shí)質(zhì)細(xì)胞)和供氧系統(tǒng)(循環(huán)系統(tǒng))之間相互聯(lián)系的媒介，起著輸送營養(yǎng)物質(zhì)和清除代謝產(chǎn)物的作用，從而維持正常的組織生理功能。

持續(xù)的氧氣供給是細(xì)胞進(jìn)行有氧代謝的必要條件，氣體交換發(fā)生在肺血管系統(tǒng)，氧合后的血液通過心血管系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)，氧氣通過微循環(huán)彌散至組織細(xì)胞，然后通過有氧呼吸過程生成三磷酸腺苷(A TP)，主要是通過線粒體中的氧化磷酸化作用。

微循環(huán)是一個由小血管(直徑< 100μm)形成的網(wǎng)絡(luò)，包括小動脈、毛細(xì)血管和小靜脈。其成分包括內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞(主要位于小動脈)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。微循環(huán)的結(jié)構(gòu)使得每個細(xì)胞至少與一根毛細(xì)血管相毗鄰，從而滿足了氧氣從血管到細(xì)胞進(jìn)行被動擴(kuò)散的需求。

休克復(fù)蘇的早期目標(biāo)是恢復(fù)血流量、氧供應(yīng)和器官灌注壓，最終目的是改善微循環(huán)灌注和保證細(xì)胞的有氧代謝。本篇文章概述了微循環(huán)的本質(zhì)、膿毒癥時微循環(huán)障礙的病理機(jī)制，以及改善微循環(huán)和組織灌注的方法。

膿毒癥時的微循環(huán)功能障礙

膿毒癥的特點(diǎn)包括一些全身大循環(huán)的改變，比如血容量的相對不足、血管張力的減低、心肌收縮力的減低等，也包括一些微循環(huán)的改變，以及細(xì)胞水平的氧攝取與利用障礙。

膿毒癥往往會導(dǎo)致微循環(huán)的功能異常，在重癥患者中尤為明顯。一些全身與系統(tǒng)的血流動力學(xué)指標(biāo)與微循環(huán)灌注的情況并無很好的相關(guān)性，當(dāng)這些全身的血流動力學(xué)指標(biāo)（比如MAP）得到糾正之后，微循環(huán)的異常很可能仍持續(xù)存在。

心血管系統(tǒng)負(fù)責(zé)血液在全身的循環(huán)，但微循環(huán)卻能主動和被動地調(diào)節(jié)紅細(xì)胞和血漿在各個組織器官的分布(圖20.1)。在膿毒癥動物模型中，脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的微血管異質(zhì)性和氧擴(kuò)散距離的增加影響了紅細(xì)胞的分布和心臟內(nèi)的氧氣流動，進(jìn)而導(dǎo)致組織缺氧。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和糖萼破裂可導(dǎo)致微血栓形成、毛細(xì)血管滲漏、白細(xì)胞滾動和紅細(xì)胞疊連體的形成。微循環(huán)的改變增加了氧的擴(kuò)散距離，并且由于膿毒癥時微循環(huán)灌注的異質(zhì)性，可能會導(dǎo)致缺氧區(qū)域在氧合良好區(qū)域附近不斷進(jìn)展。改善組織灌注和氧合應(yīng)該是任何復(fù)蘇措施的最終目標(biāo)。

血流動力學(xué)調(diào)節(jié)的生理機(jī)制

膿毒性休克是指膿毒癥所導(dǎo)致的氧供應(yīng)無法滿足組織細(xì)胞生理活動及器官功能需求的一種狀態(tài)，它比單純的膿毒癥致死率更高。在臨床上，通常定義為在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，仍需要血管活性藥物維持MAP高于65mmhg，并且血乳酸高于2mmol/L（18mg/dL）。復(fù)蘇措施有效的前提是在全身血流動力學(xué)與微循環(huán)之間形成一致。也就是說，全身血液循環(huán)參數(shù)的糾正必須與微循環(huán)灌注、組織細(xì)胞氧供以及組織細(xì)胞正常生理功能的改善情況相平行。在許多休克的狀態(tài)下，雖然MAP已經(jīng)恢復(fù)，但組織細(xì)胞仍維持在灌注不足的狀態(tài)。

在復(fù)蘇過程中這種血流動力學(xué)改變的不一致性潛在的病理生理學(xué)機(jī)制可能包括炎癥反應(yīng)的失調(diào)，細(xì)胞因子風(fēng)暴，氧自由基的過度活化，內(nèi)皮細(xì)胞表面糖萼的降解與脫落，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與通透性增高、線粒體功能障礙等。

全身血流動力學(xué)的參數(shù)糾正之后微循環(huán)灌注不足仍持續(xù)存在的現(xiàn)象已經(jīng)在大量研究中被觀察到，而且往往會導(dǎo)致更差的預(yù)后。Ince提出了四種不同類型的微循環(huán)改變，這可能是微循環(huán)與大循環(huán)血流動力學(xué)不一致的基礎(chǔ)：

I型（阻塞性）：異質(zhì)性微循環(huán)血流，即在正常毛細(xì)血管周圍存在阻塞的毛細(xì)血管，在全身血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后，持續(xù)存在此種類型的微循環(huán)功能障礙，往往會造成不良的預(yù)后。全身血流動力學(xué)參數(shù)與微循環(huán)灌注同步改善的患者器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更低。

II型（血液稀釋/貧血）：貧血或血液稀釋導(dǎo)致毛細(xì)血管密度減低。血液的稀釋可以導(dǎo)致紅細(xì)胞充盈的毛細(xì)血管減少，進(jìn)而導(dǎo)致氧氣在攜氧紅細(xì)胞和組織細(xì)胞之間的擴(kuò)散距離增加。

III型（低灌注）：血管收縮或填塞引起的微循環(huán)流量減少。動脈血管收縮導(dǎo)致微循環(huán)缺血，或靜脈壓力升高，從而導(dǎo)致微循環(huán)填塞。

IV型（分布型）：毛細(xì)血管滲漏引起組織水腫，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞與組織細(xì)胞之間擴(kuò)散距離增加。

關(guān)于舌下微循環(huán)評估的第二個共識是在2018年發(fā)表的，它引入了一個分類系統(tǒng)，以更好地描述微循環(huán)改變，而不僅僅是基于膿毒癥的背景下。此分類包括：

I型：完全停滯的毛細(xì)血管（循環(huán)停滯，血管活性藥物過度使用）

II型：有血流的毛細(xì)血管數(shù)量減少（血液稀釋）

III型：在有血流的血管旁邊存在停止流動的血管（膿毒癥，出血，血液稀釋）

IV型：毛細(xì)血管內(nèi)血流高動力狀態(tài)（血液稀釋，膿毒癥）

內(nèi)皮細(xì)胞與凝血的作用

正常的微循環(huán)可以通過自我調(diào)節(jié)機(jī)制保證微循環(huán)血流在一定范圍內(nèi)不受體循環(huán)血壓改變的影響，維持充分灌注的毛細(xì)血管網(wǎng)（圖20.2）。這種自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)中最重要的角色就是內(nèi)皮細(xì)胞。

內(nèi)皮細(xì)胞糖萼是一層附著于血管腔內(nèi)皮細(xì)胞表面帶負(fù)電荷、富碳水化合物的物質(zhì)，由蛋白聚糖、糖蛋白、唾液酸、粘多糖（GAGs）、血漿蛋白等組成。多種蛋白質(zhì)如白蛋白、纖維蛋白原、纖連蛋白、血栓調(diào)節(jié)蛋白、抗凝血酶III、超氧化物歧化酶、細(xì)胞黏附分子等均與GAGs相互作用。

內(nèi)皮細(xì)胞糖萼控制著毛細(xì)血管通透性，在其中起到屏障的作用。

糖萼上的負(fù)電荷可以阻止一些帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)如白蛋白滲漏至血管外，從而也阻止了液體向血管外的滲漏。糖萼還可以起到阻攔白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間黏附過程的作用，所以在內(nèi)皮細(xì)胞活化過程中糖萼的脫落可能是炎癥反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵因素。糖萼可能還作為機(jī)械感受器，介導(dǎo)了剪切力作用下一氧化氮的釋放。血管內(nèi)皮的通透性在調(diào)節(jié)血管內(nèi)和組織間隙之間體液平衡以及調(diào)節(jié)器官的生理功能方面均具有重要意義。

在膿毒癥過程中，內(nèi)皮細(xì)胞糖萼被在炎癥反應(yīng)過程中激活的各種酶所降解，比如金屬蛋白酶、肝素酶和透明質(zhì)酸酶。在炎癥狀態(tài)下這些酶被活化氧自由基、TNF-α、IL-1β等所激活。還有研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥時糖萼的厚度明顯降低。一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮損傷標(biāo)志物的水平與膿毒癥嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性。糖萼的降解導(dǎo)致了血管通透性增高、血管的過度擴(kuò)張、微血管血栓形成以及白細(xì)胞的大量黏附。

炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的糖萼降解可能會導(dǎo)致膿毒癥中的器官功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭和肝功能障礙。多種炎癥因子均已被證實(shí)與糖萼的降解過程有關(guān)，如TNF-α、IL-1β、,IL - 6、IL- 10。

微循環(huán)的評估

5.1 微循環(huán)的目標(biāo)

大循環(huán)的參數(shù)（如MAP）并不能很好地預(yù)測心輸出量。在血流量減少的初期，機(jī)體往往可通過交感神經(jīng)反應(yīng)以及神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)來維持MAP的恒定，因此，對于休克的早期評估，MAP并不是一個好的指標(biāo)。事實(shí)上，全身的血液動力學(xué)參數(shù)的改變并不標(biāo)志著休克的開始，而僅僅表明心血管系統(tǒng)已開始失代償，對微血管血流的監(jiān)測才使休克的早期發(fā)現(xiàn)成為可能（圖20.3）。

5.2 臨床評估

5.2.1 毛細(xì)血管再充盈時間

毛細(xì)血管再充盈時間(CRT)定義為遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床(比如指端)受壓褪色后在壓力去除后重新變?yōu)槌奔t色所需的時間。一直以來，CRT的正常上限被認(rèn)為是2 s，但最近的一些研究表明，CRT的正常上限是3.5-4.5 s。然而，CRT受到多種因素的影響，比如年齡、體溫等，在不同的檢查者之間也存在著主觀因素的差異。

Hernandez等報(bào)道了CRT和中心到趾端的溫差(Tc-toe)兩種參數(shù)的改善，比中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和中心靜脈-動脈CO2分壓差(P[cv-a]CO2 gap)等代謝參數(shù)更能預(yù)測復(fù)蘇的成功。在他們的研究中，CRT和Tc-toe在6h內(nèi)恢復(fù)正常，均與復(fù)蘇成功獨(dú)立相關(guān)。這或許提示我們，在評估外周灌注情況時，CRT和Tc-toe等非侵入性指標(biāo)完全可以替代有創(chuàng)性指標(biāo)。

經(jīng)過初步復(fù)蘇治療后，CRT檢測提示外周灌注仍持續(xù)異常的患者，往往更容易發(fā)生各種并發(fā)癥比如器官功能衰竭，最終存活率也更低。

5.2.2 皮膚花斑

皮膚花斑的定義是一種青紫色的皮膚變色，并呈現(xiàn)明顯的斑片狀改變，通常表現(xiàn)在肘部或膝蓋附近。這是小血管收縮的結(jié)果，通常被認(rèn)為反映了皮膚灌注的異常。皮膚花斑評分系統(tǒng)是根據(jù)從膝蓋到外周的花斑擴(kuò)張范圍，評為0到5分，是一種簡單可靠的用于評估外周灌注的工具（圖20.4）。在ICU的患者中，較高的皮膚花斑評分已被發(fā)現(xiàn)與更高的死亡率相關(guān)。

5.3 生化指標(biāo)

生化指標(biāo)是反應(yīng)整體灌注情況的常用指標(biāo)，不論在ICU還是普通病房均被廣泛應(yīng)用?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2)、ScvO2、乳酸和P[cv-a]CO2間隙是最常用的指標(biāo)。

5.3.1 SvO2和ScvO2

利用SvO2，通過Fick公式可以計(jì)算心輸出量：

SvO2= SaO2-（VO2/心輸出量*Hb*1.34）

（Hb為血紅蛋白濃度，SaO2為動脈氧飽和度，VO2為全身氧耗）

當(dāng)SaO2、VO2和Hb保持不變時，心輸出量的下降首先會導(dǎo)致氧攝取速率的增加，之后便導(dǎo)致SvO2的下降。SvO2的正常值在70%到75%之間。SvO2的測量需要使用到肺動脈導(dǎo)管，但ScvO2可以從中心靜脈導(dǎo)管中簡單獲得，雖然二者有輕微差異，但通?？捎肧cvO2替代SvO2。

5.3.2 乳酸

乳酸可能是膿毒癥復(fù)蘇中最常用的生化指標(biāo)，它測量最便捷快速，可通過POCT檢測（即時檢測）快速完成。與SvO2和ScvO2相比，乳酸的測量并不需要中央靜脈通路。

乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，因此可以提示組織供氧不足或代謝不良。乳酸被納入最新的膿毒性休克的定義中。在排除血容量不足的前提下，乳酸水平>2 mmol/l和需要血管活性藥物維持MAP >65 mmHg兩因素被認(rèn)為與死亡率>40%相關(guān)。已有研究證明，乳酸清除率對復(fù)蘇的指導(dǎo)作用并不亞于ScvO2的監(jiān)測。

5.3.3 中心靜脈-動脈CO2分壓差

P[cv-a]CO2分壓差可作為大循環(huán)和微循環(huán)評估的輔助指標(biāo)。使用中心靜脈導(dǎo)管，可以測量ScvO2來反映組織缺氧的情況，也可以計(jì)算P[cv-a]CO2分壓差來反映心指數(shù)。經(jīng)過24小時治療后仍有持續(xù)的P[cv-a]CO2分壓差>0.8kPa (6 mmHg)，被發(fā)現(xiàn)與較高的死亡率有關(guān)。

CO2的溶解度是O2的20倍，因此是一個更敏感的反應(yīng)低灌注的指標(biāo)。當(dāng)由于灌注不足或毛細(xì)血管功能障礙導(dǎo)致氧氣彌散障礙時，CO2仍可以進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。如果一個患者ScvO2 >70%且乳酸水平持續(xù)升高，此時P[cv-a]CO2分壓差的升高可能反映了微循環(huán)水平上的O2彌散障礙。

5.4 外周灌注指數(shù)

外周灌注指數(shù)是基于指脈氧測量信號進(jìn)行的分析，是外周組織脈搏血流與非脈搏靜態(tài)血流的比值。它是一種無創(chuàng)的方法，使用無處不在的脈氧儀即可進(jìn)行測量。在Lima等人2002年的一項(xiàng)研究中，采用外周灌注指數(shù)<1.4來預(yù)測外周灌注不良，外周灌注指數(shù)<0.2來預(yù)測ICU膿毒癥患者復(fù)蘇后的死亡率，最終發(fā)現(xiàn)預(yù)測的準(zhǔn)確性與乳酸相似。

5.5 手持式顯微鏡

手持式顯微鏡從20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床，這對我們進(jìn)一步理解膿毒癥狀態(tài)下的微循環(huán)起到至關(guān)重要的作用。通過顯微鏡我們可以觀察到毛細(xì)血管中的紅細(xì)胞。最新的第三代手持式顯微鏡基于入射暗場成像（IDF）技術(shù)，與基于側(cè)流暗場成像（SDF）技術(shù)的前幾代產(chǎn)品相比，具有更高的分辨率，可以觀察到更多的毛細(xì)血管。

最常用的顯微鏡觀察的區(qū)域?yàn)樯嘞挛⒀h(huán)，可以觀察到的微循環(huán)異常包括灌注血管異質(zhì)性、灌注血管比例、小微血管總密度、微血管血流指數(shù)（MFI）的增加。最近的研究發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)的改變可能會體現(xiàn)在灌注血管比例和MFI的改變上。

MFI被用來描述微循環(huán)灌注的流速。顯示屏分為四個象限，通過觀察計(jì)算得出紅細(xì)胞的平均流速，根據(jù)流速不同分為缺失（0）、間斷（1）、緩慢（2）與正常（3）四個等級，MFI<2.6同時伴有心動過速（>90bpm）被發(fā)現(xiàn)是院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

手持式顯微鏡也可以用來測量微循環(huán)的灌注邊界區(qū)域，也就是計(jì)算糖萼上允許紅細(xì)胞自由穿透的可滲透區(qū)域的大小，這也提供了一個反應(yīng)糖萼損害程度的指標(biāo)。已有研究表明，與健康對照者相比，危重病人灌注邊界區(qū)域增加，這反映了內(nèi)皮糖萼厚度的減少。灌注邊界區(qū)域的測量結(jié)果具有良好的可重復(fù)性，在不同觀察者間也具有較高的可靠性，是指導(dǎo)膿毒癥復(fù)蘇和決策的理想工具。

復(fù)蘇過程中對微循環(huán)的監(jiān)測有助于明確我們的干預(yù)措施是否成功地改善了組織的灌注和氧合，是否恢復(fù)了血流動力學(xué)的一致性。

我們?nèi)绾蝸碚{(diào)控膿毒癥過程中的微循環(huán)

微血管的灌注情況與驅(qū)動力(毛細(xì)血管出入端壓力差)、血管半徑(四次方)直接相關(guān)，與血液粘稠度呈負(fù)相關(guān)。靜脈補(bǔ)液是膿毒癥患者支持治療的主要手段，可以通過提高驅(qū)動力、降低血液粘稠度以及影響血細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間相互作用等方式來增加微血管灌注。

在診斷為嚴(yán)重膿毒癥后的早期(<24小時)，充分的補(bǔ)液擴(kuò)容已被證明可以改善微循環(huán)灌注，但在晚期(>48小時)并沒有觀察到類似的效果。在改善微循環(huán)方面晶體液和膠體液孰優(yōu)孰劣也還沒有定論。

對微循環(huán)變量（如MFI）的監(jiān)測評估可能有助于判斷對補(bǔ)液治療的需求。Pranskunas等人的一項(xiàng)研究，使用全身血流動力學(xué)的一些參數(shù)如少尿、MAP、ScvO2和高乳酸血癥，以及MFI，作為選擇ICU患者進(jìn)行液體治療的工具。在MFI <2.6的患者中，經(jīng)過液體治療之后MFI中位數(shù)顯著升高，同時器官灌注受損的臨床體征的中位數(shù)顯著下降。相比之下，對于MFI>2.6的患者，液體治療并沒有增加MFI中位數(shù)，也沒有減少器官灌注受損的臨床癥狀體征。這表明，在MFI正?；蚪咏５幕颊咧校⒀h(huán)血流并不是導(dǎo)致持續(xù)器官功能障礙的原因。由于沒有一個大循環(huán)變量能夠辨別出哪些患者M(jìn)FI <2.6，所以直接評估微循環(huán)血流情況可能有助于指導(dǎo)有關(guān)液體治療的決策。

Hanson等人研究了嚴(yán)重惡性瘧疾患者中的自由液體復(fù)蘇，乳酸酸中毒的嚴(yán)重程度與用正交極化光譜法(OPS)觀察到的紅細(xì)胞滯留程度相關(guān)，而與低血容量的程度并不相關(guān)。自由液體復(fù)蘇并不顯著增加紅細(xì)胞滯留的程度，但它確實(shí)增加了液體超負(fù)荷與毛細(xì)血管通透性增高帶來的潛在致命并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。除了反對在嚴(yán)重惡性瘧疾患者中無限制地補(bǔ)液外，他們的研究結(jié)果還表明，直接觀察和評估微循環(huán)功能障礙的類型可能會幫助我們判斷液體治療是否有效。

此外，高血容量也與膿毒癥患者的微循環(huán)功能障礙和糖萼降解增加相關(guān)。在一項(xiàng)對冠狀動脈旁路手術(shù)患者的研究中，心房利鈉肽(ANP)水平的升高先于炎癥細(xì)胞因子的升高和糖萼的降解脫落。Chappell等人還觀察到，容量負(fù)荷增加和高血容量時，會出現(xiàn)ANP水平的升高和糖萼的脫落。ANP已被證明能在豬心臟中獨(dú)立地誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞糖萼的脫落，syndecan-1（糖萼降解產(chǎn)物）水平的升高和電鏡下觀察到的糖萼組織形態(tài)上的降解證實(shí)了這一點(diǎn)，這進(jìn)而可導(dǎo)致血管通透性增加。

在一項(xiàng)對嚴(yán)重膿毒癥患者的研究中，與syndecan-1較低的患者相比，syndecan-1水平高的患者在大容量液體復(fù)蘇后氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)更高。這可能反映了糖萼降解所導(dǎo)致的血管通透性增加，使得呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加。

除了作為膠體液使用外，白蛋白可能對微循環(huán)還有其他有益的作用。Sphingosine-1-phosphate(S1P)是一種重要的維持血管通透性的血漿磷脂。S1P可以抑制金屬蛋白酶的活性，也就減緩了syndecan-1的丟失及糖萼的降解。紅細(xì)胞是S1P的重要來源，白蛋白可以作為將S1P從紅細(xì)胞運(yùn)輸至血管內(nèi)皮細(xì)胞的載體，從而減弱糖萼的降解。

對于失血性休克的患者，輸紅細(xì)胞對微循環(huán)的改善作用，已被證實(shí)與大循環(huán)和血紅蛋白水平的改善是不相關(guān)的。Nielsen等人的系統(tǒng)性綜述未能在大多數(shù)危重癥患者中發(fā)現(xiàn)輸注紅細(xì)胞的益處，然而，他們也認(rèn)同一些研究所發(fā)現(xiàn)的，組織氧合或微循環(huán)異常的患者在輸血后病情確有改善。

靜脈血管擴(kuò)張劑理論上可以通過擴(kuò)張毛細(xì)血管后小靜脈來改善微循環(huán)血流情況，可以降低跨毛細(xì)血管壓力和液體的組織外滲。在血管麻痹性休克中，大循環(huán)血管是舒張的，而微循環(huán)是血管收縮的狀態(tài)。關(guān)于硝酸甘油對膿毒性休克微循環(huán)影響的研究，目前還是存在爭議的。Spronk等人發(fā)現(xiàn)它確實(shí)改善了微循環(huán)，而Boerma等人的一項(xiàng)更大的隨機(jī)對照試驗(yàn)中卻發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，硝酸甘油并沒有改善微循環(huán)。在此研究中，安慰劑組和硝酸甘油組的微循環(huán)均有顯著改善。硝酸甘油組的MFI中位數(shù)值由1.67提高到2.71，安慰劑組的MFI中位數(shù)值由1.42提高到2.71。這可能是由于其他的復(fù)蘇措施已足以使MFI值恢復(fù)到接近正常。然而，硝酸甘油對膿毒性休克的治療或許還是有用的，但要求其使用必須是基于患者微循環(huán)功能障礙的類型以及所處的復(fù)蘇階段，而且必須在監(jiān)測、評估及定量分析微循環(huán)的條件下進(jìn)行精確滴定。

隨著血管活性藥物劑量的增加，動脈血壓逐漸升高，但這并不能改善MFI、灌注血管的比例、血管密度或者異質(zhì)性指數(shù)。血管活性藥物導(dǎo)致的動脈血壓升高和微血管灌注改善之間存在的分離現(xiàn)象，可能是由于毛細(xì)血管后小靜脈和毛細(xì)血管前小動脈之間出現(xiàn)了分流以及SvO2的持續(xù)升高（這在膿毒性休克的初期非常常見）。

最后，在不合并出血事件的危重癥患者中，輸注新鮮冰凍血漿(FFP)可以導(dǎo)致syndecan-1和凝血因子VIII的水平下降，提示內(nèi)皮細(xì)胞功能的改善。這可能是ADAMTS13水平升高和von Willebrand因子水平降低的結(jié)果。

結(jié)論

微循環(huán)是氧氣輸送到組織細(xì)胞的重要界面。沒有正常的微循環(huán)，有氧代謝的恢復(fù)是不可能的。提高對微循環(huán)功能障礙的理解，有助于解釋在全身血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常的情況下，組織缺氧仍持續(xù)存在。

微循環(huán)在危重病中的重要性日益凸顯，更新和更復(fù)雜的監(jiān)測技術(shù)，使得用微循環(huán)來指導(dǎo)復(fù)蘇進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的治療成為可能。除了常規(guī)的臨床檢查和生化指標(biāo)，手持顯微鏡的發(fā)明使得毛細(xì)血管也變得可視化，而且一系列指標(biāo)、分級標(biāo)準(zhǔn)的制定也使得觀察結(jié)果具有較可靠的重復(fù)性。隨著這些設(shè)備的使用越來越廣泛，它們今后可能會常規(guī)用于膿毒癥的管理以及其他影響血流動力學(xué)的臨床情況。

對如何更好的處理膿毒癥中的微循環(huán)功能障礙，我們雖已有一些進(jìn)展，仍存在很多未知的內(nèi)容。例如，為什么低血容量和高血容量都對微循環(huán)和內(nèi)皮細(xì)胞糖萼有負(fù)面影響，哪種液體最利于恢復(fù)灌注和維持內(nèi)皮完整性，這些都有待進(jìn)一步研究明確。隨著越來越多的臨床研究開始著眼于手持顯微鏡和基于微循環(huán)狀態(tài)的治療，我們也許會看到膿毒癥的血流動力學(xué)管理將變得更加微妙和個體化。

-THE END-

來源：Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2020

編譯：周驍鈺

東風(fēng)文獻(xiàn)速遞-浙大二院急診醫(yī)學(xué)科文獻(xiàn)解讀團(tuán)隊(duì)

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