張紅艷
腫瘤學博士，主治醫(yī)師，從事腫瘤放化療工作10年，擅長乳腺癌綜合治療。主持武漢大學青年教師自主科研項目1項，發(fā)表SCI論文數(shù)篇。
近年來，新輔助治療不僅廣泛用于局部晚期乳腺癌患者，還應(yīng)用于早期可手術(shù)乳腺患者。新輔助治療不僅可以將不可手術(shù)患者轉(zhuǎn)化為可手術(shù)患者，不可保乳患者轉(zhuǎn)化為可保乳患者，而且還可評估藥物療效，指導后續(xù)治療。
2015年乳腺癌新輔助化療后的病理診斷專家共識指出，目前通常采用的新輔助治療后病理評估系統(tǒng)為MP系統(tǒng)：
1級（G1）浸潤癌細胞總體數(shù)量未減少
2級（G2）浸潤癌細胞減少不超過30%
3級（G3）浸潤癌細胞減少介于30% -90%
4級（G4）浸潤癌細胞顯著減少超過90%
5級（G5）無浸潤癌細胞，但可存在導管原位癌
病理完全緩解pCR定義：在各文獻和臨床試驗中，有關(guān)pCR的定義并不統(tǒng)一，主要差異在于是否評估淋巴結(jié)以及是否允許存在導管原位癌成分。建議在評估新輔助化療療效時，兼顧原發(fā)灶和淋巴結(jié)，建議將乳腺原發(fā)灶無浸潤性癌且區(qū)域淋巴結(jié)陰性定義為pCR。
研究表明，新輔助化療（NAC）后有10%～20%原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)可達術(shù)后病理完全緩解（pCR），腋窩淋巴結(jié) pCR率可達到 20％～40％。在 Her-2 過表達的患者中，聯(lián)合注射用曲妥珠單抗的 NAC方案更可使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰率達 74％。
由于NAC降低了術(shù)后病理學診斷對放療的指導價值，乳腺癌 NAC加改良根治術(shù)后輔助放療（PMRT）的應(yīng)用存在爭議 。
在2018NCCN指南指出，新輔助治療后PMRT根據(jù)新輔助化療前最大疾病分期及術(shù)后病理情況決定
乳腺癌PMRT目的：殺滅術(shù)后殘存于胸壁和淋巴引流區(qū)的亞臨床病灶，降低局部區(qū)域復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率。乳腺癌 PMRT 指南建議：原發(fā)腫瘤≥5cm或術(shù)后病理學檢查證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥4 個均推薦 PMRT；淋巴結(jié)≤3個時，是否需PMRT 應(yīng)根據(jù)患者復發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素而定。
新輔助化療后改良根治術(shù)后輔助放療如何選擇呢？
首先我們來看2012發(fā)表在Journal of Clinical Oncology的一篇文獻（1），該研究聯(lián)合分析了NSABP B-18和NSABP B-27中新輔助化療后未行PMRT，10年局部復發(fā)的情況。
從這個研究數(shù)據(jù)，我們可以得出以下結(jié)論
一、臨床Ⅱ期原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)達 pCR
臨床Ⅱ期新輔助化療后達 pCR 患者不行 PMRT ，10 年 LRR＜7%，不推薦術(shù)后輔助放療
二、臨床Ⅱ期原發(fā)灶有殘留但達pN0
臨床Ⅱ期原發(fā)灶有殘留但達pN0，不推薦術(shù)后輔助放療
但也有研究（2）表明對于年齡＜35 歲接受 NAC 的患者，PMRT能夠明顯改善患者的局部控制和生存情況，因此合并有以下因素可考慮行PMRT：年齡≤35 歲，有瘤周脈管侵犯，HER-2基因過表達。
三、臨床Ⅱ期術(shù)后 pN+
臨床Ⅱ期術(shù)后 pN+ ，推薦術(shù)后輔助放療
四、臨床Ⅲ期
臨床ⅢA 期除 NAC 后達 pCR 者 PMRT仍存有爭議，未達 pCR 的患者較為肯定的能從 PMRT 中獲益。
臨床≥ⅢB 期的患者不論是否達到 pCR，PMRT 均能改善患者的局部控制和生存情況。
2004年發(fā)表的一項回顧性研究（3），676例局部晚期患者接受 NAC后行改良根治術(shù)，其中 542 例患者接受 PMRT，134 例患者未行 PMRT。
結(jié)果顯示，PMRT 能改善患者 10 年的LRR（11% vs 22%，P＜0.01），對46例初始臨床Ⅲ期，術(shù)后證實原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)達pCR 的患者進行了亞組分析，35例行PMRT，11例未行PMRT，結(jié)果表明 PMRT 能改善患者 10 年的 LRR（3% vs 33%，P＜0.01）
2015年發(fā)表在Oncotarget的一項研究（4），入組了1560例臨床腋窩淋巴結(jié)陽性，分期II-III期的患者，行NAC化療后903例（57.9%）行PMRT， 657例(42.1%)未行PMRT。
結(jié)果顯示，總體人群10年的OS無差異。但是在亞組分析中，新輔助治療前臨床分期IIIB/IIIC、T3/T4、新輔助治療后乳腺殘存浸潤性癌的患者，PMRT組較無PMRT組10年OS有顯著延長。
總結(jié)
臨床Ⅱ期 NAC 后乳腺癌改良根治術(shù)后病理學檢查證實達pCR或 pN0的患者，不常規(guī)推薦PMRT
臨床Ⅱ期NAC后乳腺癌改良根治術(shù)后pN+的患者，多數(shù)專家認為PMRT能改善患者局部控制和生存情況
臨床ⅢA 期除NAC后達pCR者PMRT仍存有爭議，其他患者較為肯定的能從PMRT中獲益
臨床≥ⅢB 期的患者不論術(shù)后原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)是否達到pCR，PMRT能改善患者的局部控制和生存情況
關(guān)于 NAC后 PMRT的決策基本都是回顧性的，結(jié)果受制于回顧性研究的缺陷，包括入組標準各期混合，化療藥物使用類別和強度不一等。因此關(guān)于乳腺癌患者NAC后 PMRT的選擇仍需要大樣本的前瞻性臨床病例進一步研究。
參考文獻
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[3]Huang EH, Tucker SL, Strom EA, et al. Postmastectomy radiation im- proves local-regional control and survival for selected patients with lo- cally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and mastectomy [ J ] . Journal of Clinical Oncology, 2004, 22(23): 4691-4699.
[4]Jieqiong Liu, Kai Mao, , Shuai Jiang ，et al. The role of postmastectomy radiotherapy in clinically node positive, stage II-III breast cancer patients with pathological negative nodes after neoadjuvant chemotherapy: an analysis from the NCDB. Oncotarget, December 18, 2015 ,7(17) : 24848-24859
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