开心六月综合激情婷婷|欧美精品成人动漫二区|国产中文字幕综合色|亚洲人在线成视频

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)

     因不同病因、不同病原菌、在不同場(chǎng)合所導(dǎo)致的肺組織(細(xì)支氣管、肺泡、間質(zhì))炎癥，有著相似或相同的病理生理過(guò)程，發(fā)展到一定疾病階段，均可惡化加重成為重癥肺炎(severe pneumonia，SP)，引起器官功能障礙甚至危及生命。

   社區(qū)獲得性肺炎(community—acquired pneumo．nia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital—acquired pneumonia，HAP)、健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care—associated pneumonia，HCAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)均可引起重癥肺炎，重癥肺炎的病死率高達(dá)30％～50％，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重癥肺炎救治的首站多為急診科，并需要呼吸、監(jiān)護(hù)病房、感染、檢驗(yàn)等臨床多科室協(xié)作才能完成。隨著近年來(lái)重癥肺炎在病原學(xué)、病情評(píng)估和臨床預(yù)后等方面研究的不斷深入，為更好地指導(dǎo)重癥肺炎的治療，于學(xué)忠等參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2002年《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》、2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》、美國(guó)IDSA／ATS成人社區(qū)獲得性肺炎指南、2014年中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥／感染性休克治療指南及2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)感染學(xué)組起草的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本共識(shí)，以期建立一個(gè)符合中國(guó)國(guó)情和臨床實(shí)際的重癥肺炎臨床處理路徑和抗菌藥物治療方案，對(duì)重癥肺炎的診斷、急診及人院后評(píng)估、治療、治療后評(píng)估及預(yù)后等方面進(jìn)行了闡述。

    1 肺炎(pneumonia)

    具備下述前4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加上第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺問(wèn)質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等即可診斷。包括：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和(或)濕性噦音；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

    2 CAP   

    CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱(chēng)為重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community—acquired pneumonia，SCAP)。SCAP目前在國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)BTS刊指南提出將CURB一65評(píng)分3分以上者視為重癥。

    3 HAP   

    HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于人院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱(chēng)為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(severe hospital—acquired pneumonia，SHAP)。國(guó)內(nèi)2002版《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》指出SHAP標(biāo)準(zhǔn)同SCAP標(biāo)準(zhǔn)，但是HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5 d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。SCAP和SHAP在致病菌譜、潛在耐藥菌和多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)、抗菌藥物選擇等方面存在明顯差異。

    4 重癥肺炎

    目前多采用美國(guó)IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)，包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和9項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機(jī)械通氣；②感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／min；②PaO?／FiO?≤250 mm  Hg；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥20 mg/dL；⑥A細(xì)胞減少癥(WBC<4×109/L)；⑦血小板減少癥(PLT<100×109/L)；⑧體溫降低(中心體溫<36 ℃)；⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為繁瑣復(fù)雜，近年來(lái)國(guó)外有學(xué)者推薦。在美國(guó)IDSA/ATS標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)行一定的簡(jiǎn)化，中國(guó)2015年成人CAP指南采用新的簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀(guān)察、積極救治，并建議收住監(jiān)護(hù)病房治療。主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機(jī)械通氣；②感染性休克積極體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率I>30次./min；②PaO?/FiO?。<250 mm Hg；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7 mmol/L；⑥低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。

重癥肺炎評(píng)估包括肺炎本身嚴(yán)重程度評(píng)估和臟器功能受損程度評(píng)估兩大方面，臨床中多采用評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行。

    1 肺炎評(píng)分系統(tǒng)

    目前，用于評(píng)估肺炎病情嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有很多，最常使用的是CURB評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary in—fection score，CPIS)和PSI(pneumonia severity  index)評(píng)。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)BTS指南采用的是CURB評(píng)分系統(tǒng)，分值≥3分視為高危，需要入住監(jiān)護(hù)病房治療且患者死亡率明顯增加。對(duì)于不方便進(jìn)行生化檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及急診的首診醫(yī)生(包括急救人員)在實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告之前，可使用CRB一65評(píng)分對(duì)患者病情做出初步判斷和處理。CRB一65評(píng)分中不包含BUN項(xiàng)目，余標(biāo)準(zhǔn)同CURB一65評(píng)分一致，分值≥2分視為高危。相比CURB系統(tǒng)，PSI評(píng)分和CPIS評(píng)分較為細(xì)致復(fù)雜，均包含血?dú)獾葘?shí)驗(yàn)室檢查及x片等影像學(xué)檢查，對(duì)收入ICU患者評(píng)估的敏感度更高。美國(guó)IDSA/ATS對(duì)上述評(píng)分均予推薦。其中，CURB一65評(píng)分更適用于CAP的評(píng)估，適用于門(mén)急診患者；PSI評(píng)分和CPIS評(píng)分系統(tǒng)更適于指導(dǎo)急診留觀(guān)/病房醫(yī)生和ICU醫(yī)生對(duì)重癥患者進(jìn)行更為精細(xì)的診治。此外，CPIS評(píng)分≤6分可考慮停用抗菌藥物。見(jiàn)表1。

    2 臟器功能評(píng)分系統(tǒng)

    美國(guó)IDSA/ATS指南推薦，對(duì)于重癥肺炎患者，需要收入ICU治療，且重癥肺炎患者多引起臟器功能不全，故亦須對(duì)重癥患者進(jìn)行臟器功能評(píng)估以提供客觀(guān)、量化的指標(biāo)指導(dǎo)臨床診治及判斷預(yù)后。臨床使用最為廣泛的是MODS評(píng)分、SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分。

    （1）多臟器功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分

    MODS評(píng)分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成，每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為0～4分，0分代表臟器功能基本正常，總分為0～24分。主要指標(biāo)包括：①呼吸系統(tǒng)：氧合指數(shù)(PaO?/FiO?)；②腎臟系統(tǒng)：血清肌酐濃度；③肝臟系統(tǒng)：血清膽紅素濃度；④血液系統(tǒng)：PLT；⑤神經(jīng)系統(tǒng)：格拉斯哥昏迷評(píng)分；⑥心血管系統(tǒng)：壓力調(diào)整后心率(pressure—adjusted heart rate，PAHR)，PAHR=心率×右房壓(或中心靜脈壓)/平均動(dòng)脈壓。

    （2）全身性感染相關(guān)性功能衰竭評(píng)分(sepsis—related organ failure assessment，SOFA)

    同MODS評(píng)分相似，SOFA評(píng)分亦由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成，每一個(gè)臟器的分值為0(正常)一4分(最差)，每天記錄一次最差值。SOFA評(píng)分所采取的變量均為持續(xù)性，其目的是描述MODS的發(fā)生、發(fā)展，并評(píng)價(jià)療法對(duì)臟器功能失常或衰竭進(jìn)程的影響。

   （3）急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluat，APACHE)

    APACHE評(píng)分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分三部分組成，理論最高分值為71分，分值越高病情越重。其中APACHE II評(píng)分更為簡(jiǎn)便可靠，臨床使用最為廣泛。

      1 血、尿、便常規(guī)

    （1）血常規(guī)

    重點(diǎn)關(guān)注WBC及其分類(lèi)，紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板(PLT)。意義：①了解感染嚴(yán)重程度；②指導(dǎo)液體復(fù)蘇。其中血小板進(jìn)行性下降多提示預(yù)后不良。

    （2）尿常規(guī)

    重點(diǎn)關(guān)注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亞硝酸鹽和酮體。意義：①除外有無(wú)泌尿系感染；②了解酸堿度及尿液濃縮情況以輔助液體治療。

    （3）便常規(guī)

    重點(diǎn)關(guān)注便潛血試驗(yàn)。意義：警惕并發(fā)消化道出血和胃腸功能衰竭等情況。

     2 生化檢查

     包括乳酸、肝功能(轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白球比)、腎功能(肌酐、尿素氮)、血糖、電解質(zhì)、白蛋白等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中乳酸≥4 mmol/L多提示預(yù)后不良，而乳酸持續(xù)增高較單次測(cè)定值更能反映預(yù)后，建議連續(xù)監(jiān)測(cè)。

    3 動(dòng)脈血?dú)夥治?/span>

    重癥肺炎患者應(yīng)第一時(shí)間檢查并連續(xù)多次監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑫r(shí)記錄標(biāo)本采集時(shí)的吸氧濃度。重點(diǎn)關(guān)注pH、PaO?、PaCO?、BE、HCO₃^-。意義：①維持機(jī)體酸堿平衡；②改善缺氧、糾正CO?潴留；③協(xié)助機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。

    4 凝血功能

    重癥感染及其炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致凝血功能障礙、血栓形成及出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。故凝血四項(xiàng)及D-二聚體等檢查應(yīng)作為重癥肺炎患者的常規(guī)檢測(cè)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

    5 C一反應(yīng)蛋白(CRP)

    可以較好地反映機(jī)體的急性炎癥狀態(tài)，敏感性高。但對(duì)感染或非感染性疾病的鑒別缺乏足夠的特異性，也不能用于細(xì)菌性感染和病毒性感染之間的鑒別。CRP>10 mg/L提示急性炎癥反應(yīng)，可以用于病情評(píng)估和預(yù)后判斷。

    6 降鈣素原(PCT)

    PCT是細(xì)菌感染早期的一個(gè)診斷指標(biāo)，并與感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。顯著升高的PCT(正常參考值<0.05μg/L)對(duì)全身重度感染性疾病具有較好的特異性，可作為重度感染的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。PCT對(duì)臨床抗菌藥物治療指導(dǎo)意義如下：①PCT<0.25μg/L時(shí)，可不使用抗菌藥物進(jìn)行治療；②0.25μg/L≤PCT<0.5μg/L時(shí)，考慮可能存在局部感染，建議查找感染源并復(fù)查，可以使用抗菌藥物治療；③PCTI>0.5μL時(shí)，強(qiáng)烈考慮存在細(xì)菌感染和全身炎癥反應(yīng)，必須嚴(yán)格遵循抗菌藥物的使用方法及原則進(jìn)行治療；④PCT2~10μL提示膿毒癥發(fā)生可能，需每日復(fù)查并評(píng)估目前膿毒癥治療方案；⑤PCT≥10μg/L提示嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生可能，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。建議將PCT及CRP作為重癥患者的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估病情。

    重癥肺炎患者推薦病原學(xué)檢查方法包括：痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、肺泡灌洗、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、嗜肺軍團(tuán)菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等。

    1 微生物標(biāo)本檢測(cè)

    應(yīng)在抗菌藥物使用前，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查(痰涂片及痰培養(yǎng))。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行胸水病原檢測(cè)，插管患者可進(jìn)行抽吸物培養(yǎng)。目前細(xì)菌學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)為呼吸道分泌物細(xì)菌計(jì)數(shù)>10⁵ CFU/mL，肺泡灌洗液>10⁴CFU/mL及防污染毛刷>10³CFU/mL即可判定陽(yáng)性結(jié)果。

    （1）痰標(biāo)本要求

    ①采集：盡量在抗菌藥物治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本。②送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2 h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存，保存的標(biāo)本應(yīng)在24 h內(nèi)處理。③實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作G染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或二者比例<1：2.5)。

    （2）血培養(yǎng)標(biāo)本要求

    ①采集：盡量在抗菌藥物治療前采集，避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血，不應(yīng)從留置靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管取血。以正在畏寒、寒顫前0.5 h為佳或停用抗菌藥物24 h后。每例患者采血2次/d，間隔0.5～1.0 h；必要時(shí)次日再做血培養(yǎng)2次。采血量要足夠，培養(yǎng)基與血液之比10：1為宜。②送檢：采血后應(yīng)立即送檢(最好2 h之內(nèi))，室溫下保存標(biāo)本。血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果即考慮有臨床意義(除外污染)。

    （3）肺泡灌洗

    對(duì)于有條件的醫(yī)院，還可以用肺泡灌洗液(BALF)進(jìn)行涂片、培養(yǎng)及分子生物學(xué)診斷。對(duì)于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管BALF標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽(yáng)性率可能更高。

    （4）病毒分離

    從呼吸道樣本中分離出流感病毒為流感實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在流感流行季節(jié)，對(duì)于流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也做病毒分離。

    （5）肺炎支原體(MP)分離

    培養(yǎng)法MP細(xì)胞分離培養(yǎng)法一直被認(rèn)為是MP感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)的細(xì)胞培養(yǎng)法臨床已基本不用，多為科研及回顧性診斷?？焖倥囵B(yǎng)法是近年來(lái)興起的一種檢測(cè)手段，利用MP生長(zhǎng)代謝的酸性產(chǎn)物使培養(yǎng)基液體中指示劑顏色發(fā)生改變來(lái)判斷MP生長(zhǎng)。24～48 h即可出結(jié)果，但對(duì)于真菌及耐藥菌而言，易有假陽(yáng)性出現(xiàn)。

    （6）真菌的微生物標(biāo)本及檢測(cè)

    引標(biāo)本應(yīng)為新鮮、合格標(biāo)本。其檢測(cè)手段包括真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)。氣道分泌物(包括經(jīng)口、氣管插管、支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性標(biāo)本刷等手段獲取的標(biāo)本)直接鏡檢，細(xì)胞學(xué)檢查有無(wú)菌絲、孢子并進(jìn)行真菌培養(yǎng)。

    2 尿檢及血清學(xué)檢測(cè)

    （1）尿檢

    推薦CURB一65評(píng)分2分以上肺炎均需進(jìn)行肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)，3～5分患者均需進(jìn)行軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)。推薦所有重癥肺炎患者需要檢測(cè)軍團(tuán)菌尿抗原。國(guó)內(nèi)臨床上多應(yīng)用血清抗體檢測(cè)法檢測(cè)軍團(tuán)菌，由于軍團(tuán)菌抗體通常在發(fā)病2～3周才產(chǎn)生，且20％～30％患者不產(chǎn)生抗體，故尿抗原檢測(cè)法是診斷軍團(tuán)菌肺炎的一線(xiàn)方法，有助于早期診斷。

    （2）血清學(xué)抗體檢測(cè)

    采集間隔2～4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，特異性IgM升高對(duì)診斷有參考價(jià)值，特異性抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。主要用于非典型病原體抗體(軍團(tuán)菌、肺炎支原體及肺炎衣原體)或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。

    陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)如下。①軍團(tuán)菌抗體檢測(cè)口：通常需急性期及恢復(fù)期雙份血清，抗體呈4倍或以上增長(zhǎng)，且效價(jià)≥1：128；或單份血清抗體效價(jià)≥1：256時(shí)，考慮軍團(tuán)菌感染。②MP檢測(cè)：MP抗體檢測(cè)方法主要包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、顆粒凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接免疫熒光試驗(yàn)等，目前多采用顆粒凝集法測(cè)定IgM抗體，國(guó)內(nèi)研究顯示，顆粒凝集法的敏感度可達(dá)90％以上，特異度86％以上，顯著高于ELISA和冷凝集試驗(yàn)。采集間隔2—4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)MP抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))≥1：160對(duì)MP感染早期有診斷意義。MP感染還可檢測(cè)MP—IgA抗體，其出現(xiàn)較IgM稍晚，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，特異度高。另外，國(guó)內(nèi)臨床上仍有使用冷凝集素試驗(yàn)檢測(cè)MP，其優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)單、快速，陽(yáng)件標(biāo)準(zhǔn)為≥1：32。但其敏感度、特異度較差。③肺炎支衣原體(CP)抗體檢測(cè)和沙眼衣原體(CT)抗體檢測(cè)：原理同MP，確診CP急性感染應(yīng)強(qiáng)調(diào)雙份血清(間隔2周)，恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來(lái)的1/4有診斷價(jià)值；單份血清特異度IgM抗體滴度持續(xù)升高也有診斷價(jià)值，這包括CP—IgG>1：512、CT—IgM>1：64。④病毒檢測(cè)：檢測(cè)流感病毒特異度IgM和lgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。

    （3）血清學(xué)抗原檢測(cè)

    病毒抗原檢測(cè)：可作為早期快速診斷的初篩方法，快速抗原檢測(cè)方法可采用免疫熒光的方法，檢測(cè)呼吸道樣本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的黏膜上皮細(xì)胞)，使用單克隆抗體來(lái)區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時(shí)以?xún)?nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗(yàn)，一般能在10～30 min獲得結(jié)果。對(duì)快速檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽(yáng)性篩查結(jié)果有可能是假陽(yáng)性；在流行期，陰性的篩選檢測(cè)結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使用RT—PCR或病毒分離培養(yǎng)做進(jìn)一步確認(rèn)。

    真菌檢測(cè)：G試驗(yàn)對(duì)除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價(jià)值，血液標(biāo)本G試驗(yàn)連續(xù)2次陽(yáng)性具有參照意義。血液或支氣管BALF隱球菌抗原陽(yáng)性對(duì)于隱球菌感染具有診斷學(xué)意義。半乳甘露聚糖抗原對(duì)侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價(jià)值，血液標(biāo)本GM實(shí)驗(yàn)(ELISA)連續(xù)2次吸光度指數(shù)(GM I)值>0.8或單次GM I值>1.5具有參照意義。

    3 核酸檢測(cè)等分子診斷學(xué)進(jìn)展

    （1）病毒

    PCR的敏感度和特異度較高，是流感病毒、禽流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠狀病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒感染快速診斷的首選方法。以RT—PCR(最好采用real time RT—PCR)法檢測(cè)呼吸道樣本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異度和敏感度最好，且能快速區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型，一般能在4～6 h獲得結(jié)果。有關(guān)檢測(cè)方法可從國(guó)家流感中心網(wǎng)站(www.cnic.org.cn)下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國(guó)家批準(zhǔn)檢測(cè)試劑的參考產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)可從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站(www.sfda.gov.en)查詢(xún)下載。

    （2）肺炎支原體及肺炎衣原體

    已用于臨床，可作為早期快速診斷的重要手段。

    （3）軍團(tuán)菌

    可用于早期診斷，但尚未在臨床推廣。

    （4）結(jié)核分枝桿菌

    商業(yè)診斷產(chǎn)品已被WHO推薦用于肺內(nèi)及肺外結(jié)核的檢測(cè)。

    肺炎患者應(yīng)于人院時(shí)常規(guī)進(jìn)行正側(cè)位x片檢查，對(duì)于體位受限及不方便移動(dòng)的患者可行床旁胸片檢查。如條件許可應(yīng)行胸部CT進(jìn)一步了解肺部情況。對(duì)于復(fù)查時(shí)機(jī)，目前國(guó)內(nèi)外并無(wú)權(quán)威的統(tǒng)一推薦，但對(duì)于重癥患者，尤其初始治療無(wú)反應(yīng)甚至加重時(shí)，需注意復(fù)查影像學(xué)并與之前結(jié)果進(jìn)行比較。

    重癥肺炎的診斷及病情評(píng)估，需利用現(xiàn)有的病情及臟器功能評(píng)分系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查及影像學(xué)等綜合考慮，以指導(dǎo)臨床。

    重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。在重癥肺炎致病菌未能明確時(shí)，推薦廣譜抗菌藥物治療。

    1 抗菌藥物種類(lèi)選擇的原則

    （1）SCAP及SHAP病原學(xué)的特殊性

        SCAP：如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、G-桿菌。對(duì)于免疫缺陷患者及特殊流行病學(xué)史／旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。

     HCAP、HAP、遲發(fā)型VAP：多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬(肺炎克雷伯、大腸桿菌)及金黃色葡萄球菌。

    我國(guó)流行病學(xué)的特征2015年國(guó)內(nèi)CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎鏈球菌仍是最常見(jiàn)的病原體。

    ——青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌

    ——老年人(年齡>65歲)或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒

    ——有結(jié)構(gòu)性肺病患者：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒

    （2）階梯治療策略

    目前國(guó)內(nèi)外指南指出，對(duì)于SP患者，經(jīng)驗(yàn)性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌。綜合以下國(guó)內(nèi)外指南及綜述，初始性可給予β一內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類(lèi)治療；對(duì)有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者可予抗假單胞的β一內(nèi)酰胺+阿奇霉素或β一內(nèi)酰胺+氟喹諾酮治療。見(jiàn)表2。

    推薦在初始洽療后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果和患者對(duì)初始治療的臨床反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，以決定是否進(jìn)行調(diào)整(如降階梯治療)。

    2 抗菌藥物使用細(xì)則

    （1）常用抗菌藥物的使用方法

    時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物。蚓：主要包括半衰期較短的β一內(nèi)酰胺類(lèi)藥物、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等。其臨床療效與藥物和細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)，PK/PD參數(shù)是游離型藥物濃度高于最低抑菌濃度(MIC)持續(xù)時(shí)間占給藥間隔百分比(fr>MIC)。尤其是半衰期較短的抗菌藥物，可增加給藥頻次，延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間，或采取持續(xù)靜脈給藥可以增加藥物與致病菌接觸時(shí)間。

    濃度依賴(lài)性抗菌藥：濃度依賴(lài)性藥物的殺菌效果、臨床療效與藥物峰濃度高低密切相關(guān)，主要包括氨基糖苷類(lèi)藥物、氟喹諾酮類(lèi)等藥物。主要PK/PD參數(shù)Cmax/MIC或血藥濃度一時(shí)問(wèn)曲線(xiàn)下面積(AUC)/MIC，其特點(diǎn)具有首劑效應(yīng)和較長(zhǎng)的抗菌藥物后效應(yīng)(PAE)。推薦以最大的無(wú)副作用劑量每日單次給藥，可獲得理想治療效果和PK/PD參數(shù)。

    時(shí)間依賴(lài)性且抗菌作用持續(xù)較長(zhǎng)的抗菌藥物：該類(lèi)抗菌藥物主要包括糖肽類(lèi)藥物、碳青霉烯類(lèi)藥物、利奈唑胺、四環(huán)素類(lèi)等，具有較長(zhǎng)PAE。ICU內(nèi)連續(xù)靜脈給藥相比間隔給藥，其PK/PD參數(shù)更為優(yōu)化。

    在合并危重癥及臟器功能不全時(shí)，需要結(jié)合表觀(guān)分布容積、蛋白結(jié)合率、藥物清除率及PK/PD參數(shù)以?xún)?yōu)化抗菌治。

    （2）治療療程

    抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5 d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72 h即可。對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程I>2周。對(duì)于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長(zhǎng)至10～14 d。軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10～21 d。

    雖有研究表明7d及以上的療程似乎并沒(méi)有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門(mén)診患者，或者住院患者中對(duì)初始治療快速反應(yīng)的患者。對(duì)于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者，其治療療程會(huì)顯著延長(zhǎng)。

    （3）抗菌藥物

    疑有吸人因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西彬舒巴坦鈉、阿莫西彬克拉維酸等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等。

    老年有基礎(chǔ)疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能，由于我國(guó)腸桿菌科菌對(duì)氟喹諾酮耐藥率高、產(chǎn)ESBL比例高，經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇哌拉西彬他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類(lèi)。

    （4）血藥濃度的監(jiān)測(cè)及處理

    藥物濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)優(yōu)化治療方案尤為重要，目前臨床上主要監(jiān)測(cè)治療窗較窄的藥物，如氨基糖苷類(lèi)藥物和萬(wàn)古霉素，對(duì)無(wú)法進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物，臨床醫(yī)生首先要了解抗菌藥物的理化性質(zhì)及全面評(píng)估患者疾病狀態(tài)下藥物PK變化。如患者癥狀改善常伴Vd降低，此時(shí)需降低劑量；而癥狀?lèi)夯赡苄柙龈邉┝?。其次要明確感染細(xì)菌種類(lèi)、細(xì)菌耐藥情況及相應(yīng)MIC，最后結(jié)合患者病情(如肝、腎功能)及抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)進(jìn)行合理給藥方案。

    此外，霧化抗菌藥物對(duì)重癥肺炎的治療價(jià)值尚未達(dá)成共識(shí)，有待進(jìn)一步研究。能夠霧化的抗菌藥物有多黏菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素類(lèi)等。當(dāng)靜脈給予抗菌藥物無(wú)效或需要嚴(yán)格控制液體攝人的危重患者及多重耐藥菌(MDR)感染的VAP患者，可以考慮聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物的治療。

    1 合并感染性休克的SCAP患者

    薈萃分析表明，糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。

    2 不合并感染性休克的SCAP患者

    雖然目前臨床實(shí)踐中激素對(duì)重癥肺炎的抗炎作用已被部分研究所證實(shí)，但臨床最終受益并不確定。對(duì)于不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用。

    有研究表明，靜脈注射IVIG可以輔助治療重癥肺炎患者，并且有研究表明，其對(duì)肺炎或肺損傷動(dòng)物模型改善預(yù)后的效果，以及體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)抗病毒活性的作用。雖然國(guó)內(nèi)外并無(wú)權(quán)威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應(yīng)肯定其對(duì)免疫缺陷患者及病毒感染的作用。

    細(xì)菌感染尚有爭(zhēng)論，對(duì)于細(xì)菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進(jìn)一步的循證證據(jù)。

    1 白蛋白

    目前國(guó)內(nèi)外并無(wú)權(quán)威指南推薦，但在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時(shí)，可考慮應(yīng)用白蛋白作為液體復(fù)蘇的治療手段之一。

    2 營(yíng)養(yǎng)支持

    早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙，但同時(shí)亦需注意高分解代謝狀態(tài)。有證據(jù)表明，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(24~48 h)可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。同時(shí)，也需避免過(guò)度喂養(yǎng)，中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南建議低熱卡，漸進(jìn)性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)(以20～25卡／kg為目標(biāo)，蛋白攝人量建議為1.2～1.5 g／(kg·d)，3～5 d不低于50％目標(biāo)量，5～7 d不低于80％目標(biāo)量)可能是比較合適的營(yíng)養(yǎng)支持策略。接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后3～5 d仍不能達(dá)到50％目標(biāo)量時(shí)建議開(kāi)始補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，減少院內(nèi)感染，且可以改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足的ICU患者的臨床預(yù)后。

    3 非藥物治療

    （1）監(jiān)護(hù)如有條件，重癥肺炎患者應(yīng)盡量收入ICU治療。

    （2）氧療和輔助呼吸

    研究表明，血氧水平評(píng)估不及時(shí)將增加SCAP患者的病死率。重癥肺炎患者應(yīng)入院時(shí)常規(guī)檢測(cè)血?dú)夥治?、評(píng)估呼吸功能并積極氧療，給予鼻導(dǎo)管或面罩維持血氧飽和度94％～98％，但對(duì)于有CO?潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者，血氧飽和度在90％上下即可。并且根據(jù)血?dú)夥治龊脱鹾媳O(jiān)測(cè)情況，及時(shí)判斷患者有無(wú)呼吸衰竭，掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)機(jī)。SCAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合(ECMO)。

    （3）引流

    注意體位以促呼吸道分泌物的引流，臥床患者應(yīng)給予定時(shí)的翻身拍背，避免嗆咳、誤吸。

    1 臨床表現(xiàn)

    包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。

    2 生命體征

    一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸、心率和血壓等。

    3 血液生化指標(biāo)

    對(duì)于重癥患者，血?dú)饧半娊赓|(zhì)必須保持動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估呼吸功能及酸堿平衡。其他包括反映感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物如WBC、CRP、PCT等指標(biāo)。建議住院患者72 h后復(fù)查，ICU患者必要時(shí)每日復(fù)查。

    4 微生物學(xué)評(píng)價(jià)

    該評(píng)價(jià)可對(duì)能采集到的各種樣本進(jìn)行重復(fù)常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)。

    5 胸部影像學(xué)

    胸部影像學(xué)改變通常滯后，臨床表現(xiàn)恢復(fù)好的患者不推薦行胸部影像學(xué)復(fù)查；癥狀或體征持續(xù)或惡化的患者，應(yīng)復(fù)查胸片或胸部CT確定肺部病灶變化。

    1 初始治療有效的定義和處理

    （1）定義

    經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)即體溫≤37．2 ℃，心率。≤100次/min，呼吸頻率≤24次/min，收縮壓≥90mm Hg，血氧飽和度≥90％(或PaO?≥60 mm Hg)。

    （2）處理

     經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗菌藥物治療。

    （3）對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類(lèi)或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。

    2 初始治療失敗的定義和處理

    （1）定義

     患者對(duì)初始治療反應(yīng)不良，癥狀持續(xù)無(wú)改善，需要更換抗菌藥物或一度改善又惡化，病情進(jìn)展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認(rèn)為治療失敗。包括對(duì)治療無(wú)反應(yīng)、進(jìn)展、出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥等情

    （2）處理

    ①注意與非感染性疾病的鑒別診斷：如肺部腫瘤、間質(zhì)性肺部疾病、結(jié)締組織疾肺栓塞等疾病。②并發(fā)癥或合并癥因素(免疫狀況、臟器功能不全、基礎(chǔ)肺部疾病如COPD、糖尿病、腦血管疾病)，并注意排痰障礙、體位及引流、反復(fù)誤吸等情況。③病原體的因素：需仔細(xì)追蹤患者的流行病史，采集合格標(biāo)本尋找病原體證據(jù)，結(jié)合藥敏及藥動(dòng)學(xué)特性，調(diào)整抗菌藥物方案。④初始治療未能覆蓋致病病原體。⑤出現(xiàn)二重感染。⑥耐藥因素。⑦未能按藥物最佳PK/PD等藥代動(dòng)力學(xué)使用院內(nèi)感染患者注意定植菌和致病菌的區(qū)分。⑧警惕特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SAILS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。

    重癥肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情變化快，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合肺炎疾病評(píng)分、臟器功能評(píng)分及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估預(yù)后。

    1 肺炎疾病病情評(píng)分系統(tǒng)

    （1）CURB評(píng)分系統(tǒng)(包括CURB一65評(píng)分和CRB一65評(píng)分)和PSI評(píng)分系統(tǒng)直接評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)。CURB評(píng)分越高，30天死亡率越高(0分=0．7％，1分=3．2％，2分=13％，3分=17％，4分=41．5％，5分=57％)。

    （2）CURB一65和PSI評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)病死率方面相當(dāng)，預(yù)測(cè)收入ICU患者評(píng)估的敏感性則PSI更佳。

    （3）常見(jiàn)ICU及臟器功能評(píng)分系統(tǒng)APACHE評(píng)分系統(tǒng)、SOFA評(píng)分及MODS評(píng)分等廣泛應(yīng)用于危重患者尤其膿毒癥患者的病情及預(yù)后評(píng)估。近年來(lái)有研究表明，PIRO系統(tǒng)能較好預(yù)測(cè)監(jiān)護(hù)病房中社區(qū)獲得性肺炎患者的病死率，而且對(duì)APACHEⅡ評(píng)分>25分的膿毒癥患者可以提供額外的危險(xiǎn)分層。

    （4）PIRO評(píng)分在評(píng)估收住監(jiān)護(hù)病房的CAP患者的28天死亡率上優(yōu)于其他肺炎評(píng)分和APACHE 11評(píng)分；該評(píng)分越高則風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別越高，機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間越長(zhǎng)。

    2 實(shí)驗(yàn)室檢查

    （1）PCT

    對(duì)于疾病嚴(yán)重程度尤其膿毒癥的相關(guān)性較好，其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可反映肺炎的病情變化及預(yù)后。此外，PCT對(duì)細(xì)菌性感染有診斷意義，可以指導(dǎo)抗菌藥物的使用。

    （2）CRP

    作為急性相蛋白，被臨床廣泛應(yīng)用于感染及炎癥性疾病的病情評(píng)估指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外均有研究表明，CRP可與肺炎的預(yù)后及死亡率相關(guān)，并且與肺炎評(píng)分方法似乎可以增加CAP分級(jí)的準(zhǔn)確率。

    （3）D-二聚體

    有研究表明，D-二聚體可以作為30天死亡率、機(jī)械通氣及循環(huán)支持的預(yù)測(cè)因子，高水平的D-二聚體(>2000峭／L)的患者具有較高的死亡率。

    （4）血管緊張素Ⅱ

    近來(lái)有研究顯示，腎素-血管緊張素系統(tǒng)在某些病原體引起的重癥肺炎及急性呼吸窘迫綜合征中有明顯變化。血管緊張素Ⅱ的動(dòng)態(tài)水平與重癥肺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，在預(yù)后方面優(yōu)于CRP和PaO? /FiO?，持續(xù)高水平的血管緊張素Ⅱ提示較差的預(yù)后。有條件的單位可進(jìn)行檢測(cè)并動(dòng)態(tài)觀(guān)察血管緊張素Ⅱ的變化以評(píng)估病情和預(yù)后，并做更深人的研究。