隨著靜脈輸液的快速發(fā)展，中心靜脈置管技術(shù)應(yīng)用越來越普通遍，尤其在腫瘤化療病人中的應(yīng)用。因此，中心靜脈置管的維護(hù)尤為重要，是中心靜脈導(dǎo)管正常使用的保障。
一、中心靜脈置管簡介
中心靜脈置管包括經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管（PICC）、隧道式導(dǎo)管（CVTC）、埋藏式輸液港（PORT）、經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管（CVC）（包括頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺的導(dǎo)管）。19世紀(jì)70年代，第一個PICC應(yīng)用于新生兒，80年代在美國護(hù)士開始進(jìn)行PICC的植入。1996年，美國BD公司將PICC技術(shù)引入中國，目前在國外PICC發(fā)展迅速，已被美國、加拿大和大部分歐洲國家認(rèn)可，已專門成立了PICC門診，進(jìn)行PICC置管及護(hù)理。
90年代后，全國各大醫(yī)院紛紛開展了PICC技術(shù)，尤其在北京、上海、浙江、廣東、武漢等城市發(fā)展迅速，部分醫(yī)院已開設(shè)PICC門診，我院開展較多的是：頸外靜脈、股靜脈置管及PICC置管；鎖骨下靜脈置管風(fēng)險高，多由醫(yī)生操作。
（一）PICC（peripherally inserted central catheter)
經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處。
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X片最佳位置
前肋3-4肋、后肋6-8肋
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常用靜脈
貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈
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留置時間
為患者提供中長期的靜脈輸液治療：7天—1年
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常用導(dǎo)管類型
①美國BDPICC導(dǎo)管、總長度65cm根據(jù)病員實際情況裁剪。
②美國巴德PICC導(dǎo)管：總長度65cm，末端裁剪，三向瓣膜，抗反流效果較好。
③中長導(dǎo)管：貝朗深靜脈管，總長45cm，長度達(dá)不到右心耳，因此不能稱為PICC。
（二）CVC（central venous catheter)
經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導(dǎo)管尖端同PICC
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常用靜脈
頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈
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建議使用時間
7—14天
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常用導(dǎo)管類型
①抗感染導(dǎo)管：用于頸內(nèi)、頸外靜脈，總長度20cm，成人一般置入18-20cm。
②貝朗V330：用于頸內(nèi)、頸外靜脈、股靜脈，總長度30cm，股靜脈置入長度30cm。
③美國BD雙腔導(dǎo)管：總長度20cm，用于頸內(nèi)、頸外靜脈置管，需要雙通道化療的病員。
（三）PICC與CVC比較
二、中心靜脈置管并發(fā)癥
（一）穿刺時并發(fā)癥
損傷動脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等。
（二）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥
靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等
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靜脈炎
可分為早期機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎四種。
（1）原因分析：與穿刺插管時機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜，藥物化學(xué)刺激，導(dǎo)管尖端未在中心靜脈等有關(guān)。另外，置管術(shù)中使用的無菌手套上附有的生物粉、滑石粉進(jìn)入血管，刺激血管壁，導(dǎo)致無菌性靜脈炎。
（2）觀察護(hù)理：局部有無紅腫、疼痛、靜脈索
（3）處理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸鎂濕熱敷+TDP+喜療妥，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無效后拔管
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導(dǎo)管堵塞
（1）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致。非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)。
（2）觀察護(hù)理：嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6小時內(nèi)處理。溶栓方法：0.9%N.S20ml+肝素鈉12500U或0.9%N.S20ml+尿激酶緩慢靜推10萬u，保留20分鐘抽出后再靜推回抽，如此反復(fù)。溶栓失敗，立即拔管。
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導(dǎo)管相關(guān)性感染
在醫(yī)院感染中占相當(dāng)比例，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥占醫(yī)院獲得性菌血癥的20%—30%
（1）感染來源：外源性感染來源：皮膚、藥物因素、微粒污染
內(nèi)源性感染因素：年齡、免疫力
（2）原因分析：
①穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，局部污染。
②局部出血未及時清理或清理不當(dāng)。3、留置期間維護(hù)導(dǎo)管時消毒不徹底。
③非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù)。
④天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時未能及時交換敷貼。
⑤知識宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管組成維護(hù)的相關(guān)知識，患者免疫力低下。
（3）觀察護(hù)理：常規(guī)監(jiān)測穿刺點周圍皮膚改變情況
（4）觀察指標(biāo)：
0度：輸入口處皮膚沒有任何變化；
Ⅰ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑<1cm；
Ⅱ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑>1cm；
Ⅲ度：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物。
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導(dǎo)管脫出
（1）原因分析：導(dǎo)管固定不合理，更換敷貼方法錯誤，穿脫衣褲或睡眠時意外拔出，出汗洗滌敷貼打濕，粘度降低，致導(dǎo)管脫出。
（2）觀察護(hù)理：妥善固定，防意外拔出，及時更換，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)。
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血栓形成
（1）原因分析：患者血粘度高，血管條件較差，經(jīng)反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)管是一種異物，長期留置在血管中容易形成渦流而致血栓形成。
（2）觀察及護(hù)理：觀察穿刺處有無腫脹、疼痛，需行彩超檢查。溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶。溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血。經(jīng)彩超檢查血栓完全溶解后拔管。
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穿刺點出血
（1）原因分析：穿刺針頭較粗，局部損傷較大?；颊吣δ芮芳眩熀蠡颊吖橇鲆种?，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術(shù)肢活動劇烈等。
（2）觀察護(hù)理：局部延時按壓、正確按壓方法、加壓敷料固定、彈力繃帶加壓包扎固定、避免過度活動，必要時使用止血劑。
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導(dǎo)管異位
導(dǎo)管不在正常的位置上，同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)鎖骨下靜脈、同側(cè)腋靜脈、對側(cè)腋靜脈。
三、影響導(dǎo)管置入后使用效果的主要因素
（一）導(dǎo)管維護(hù)的ACL三步曲
A—Assess導(dǎo)管功能評估；C—Clean沖管；L—Lock封管
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A—Assess
導(dǎo)管功能評估：輸液速度降低、無法抽取回血、沖管封管困難
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C—Clean
沖管：保持導(dǎo)管通暢、避免藥物間反應(yīng)、避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)
（1）定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。
（2）正確的沖管頻率：
①在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管
②每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后
③采血后
④治療間歇期，每4-7天沖洗一次導(dǎo)管
⑤在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次
⑥常用沖管液：0.9%NS10ml
（3）沖管方式：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦，加強(qiáng)沖管效果(也叫脈沖式?jīng)_管）
（4）沖管注意事項：
①嚴(yán)禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml注射器
②重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管
③如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液
④為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖
⑤不能將PICC通路用于高壓注射泵推注造影劑（CT、MRI)
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L—Lock
封管：正確的封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后。一定要達(dá)到正壓封管。導(dǎo)管尖端在上腔、下腔靜脈，進(jìn)行正壓封管，管腔內(nèi)充滿封管液，可以避免血液返流。使用肝素帽正壓接頭均需采用正確的封管技術(shù)。
（1）封管溶液：濃度10-100U/ml(成人）
濃度1-10U/ml(小兒）
最小劑量：PICC封管液=（導(dǎo)管容積+外接器具容積）×2
（2）封管方法：將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5—1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭。（推液速度>拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。
（3）采用SASH步驟
（S:0.9%N.SA:藥物H：肝素液）
（二）更換敷料
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目的
預(yù)防、觀察并發(fā)癥的發(fā)生。
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步驟
穿刺后第一個24小時更換一次。以后每4—7天一次。敷料移動或潮濕隨時更換。
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禁用
禁止膠帶直接粘在導(dǎo)管上
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肝素帽的使用方法
①連接頭皮針，可承受80次穿刺
①用碘伏、酒精進(jìn)行消毒
③每周更換一次，若輸血或TPN用無菌生理鹽水預(yù)沖，24h更換一次
④因各種原因松動或受損時要及時更換
⑤通過肝素帽取血后要及時更換
⑥不管任何原因取下肝素帽要及時更換
（三）導(dǎo)管固定
正確固定的重要性：保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的輕微活動時不會磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生
四、PICC置管后健康教育
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