《柳葉刀》最近發(fā)表一項(xiàng)來(lái)自伊朗的五年大型隨機(jī)試驗(yàn)。本研究表明，一種合并四種心血管藥物的低成本復(fù)方制劑，可在五年內(nèi)將主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低三分之一以上；如果廣泛使用，可能會(huì)大大減輕心血管疾病的負(fù)擔(dān)，尤其可改善中低收入國(guó)家的現(xiàn)狀。
本研究使用含兩種常用降壓藥、一種降膽固醇藥和阿司匹林的復(fù)方制劑，其結(jié)果首次證明在一般人群中使用固定劑量的復(fù)方制劑在心血管疾?。–VD）的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防方面均有效果，并且表明廣泛使用復(fù)方制劑所能帶來(lái)的效益要大于目前已知的任何副作用。
本項(xiàng)研究的關(guān)鍵之處還在于，對(duì)未來(lái)心血管事件最強(qiáng)的保護(hù)效果見(jiàn)于遵醫(yī)囑（至少70%的時(shí)間）服用復(fù)方制劑的受試者，其風(fēng)險(xiǎn)比僅接受生活方式建議的受試者降低了一半以上（57%）（86/2,144人 [4%] vs 301/3,417人 [9%]）。然而，研究者并沒(méi)有觀察到血壓出現(xiàn)相應(yīng)的改善。
由于這項(xiàng)研究提供了足夠大的樣本量及足夠長(zhǎng)的隨訪時(shí)間，首次實(shí)現(xiàn)了對(duì)復(fù)方制劑在一級(jí)預(yù)防中對(duì)長(zhǎng)期致死性和非致死性心血管事件的影響評(píng)估。
該研究的負(fù)責(zé)人、伊朗德黑蘭醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Tehran University of Medical Sciences, Iran）的Reza Malekzadeh 教授表示：“使用復(fù)方制劑的想法具有很大的吸引力，而現(xiàn)在我們明確了固定劑量的復(fù)方制劑可以在實(shí)踐中獲得臨床效益?！彼蔡岬剑骸?strong>由于復(fù)方制劑組成產(chǎn)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)非常低，而潛在效益非常高，所以復(fù)方制劑非常安全。在降低風(fēng)險(xiǎn)方面，我們可以看到受益最多的是依從性高的人群。但是復(fù)方制劑并不能夠成為健康生活方式的替代品，而是應(yīng)該與體力活動(dòng)、健康飲食和戒煙相結(jié)合。”[1]
“復(fù)方制劑在許多國(guó)家可及并用于二級(jí)預(yù)防，但從未有過(guò)如此大規(guī)模的試驗(yàn)肯定其價(jià)值并證實(shí)它在一級(jí)預(yù)防中也同樣有效，”本研究的共同作者、英國(guó)伯明翰大學(xué) （University of Birmingham, UK）的Tom Marshall教授說(shuō)， “最有效的策略是為具有高心臟病風(fēng)險(xiǎn)的人群提供復(fù)方制劑，因?yàn)樗麄兛色@得的效益最大。”[1]
藥物依從性差在CVD患者中尤為常見(jiàn)，研究表明約有三分之一的患者在心臟病發(fā)作后90天停藥[2]。復(fù)方制劑的概念在20年前首次被提出，其被認(rèn)為是一種更簡(jiǎn)單、成本效益更高的方法，可以提高藥物依從性并減輕CVD負(fù)擔(dān)。但是在其長(zhǎng)期效果方面的證據(jù)一直空白，特別是對(duì)其在一級(jí)預(yù)防中的效果關(guān)注較少。目前，復(fù)方制劑仍未推廣開(kāi)來(lái)。
為了提供更多證據(jù)，PolyIran 研究從格勒斯坦隊(duì)列研究（Golestan Cohort Study） 中招募了6,838名受試者。格勒斯坦隊(duì)列研究（Golestan Cohort Study）跟蹤了來(lái)自伊朗格勒斯坦省超過(guò)50,000名成年人的健康狀況。2011年2月至2013年4月間，PolyIran研究招募了居住在農(nóng)村地區(qū)的50歲及以上的受試者。大約十分之一的受試者有CVD病史（737/6,838人），其中超過(guò)四分之三的受試者（588/737人）在研究開(kāi)始時(shí)聯(lián)合使用其他心血管藥物 [3]。
研究人員將受試者生活的村莊隨機(jī)分為生活方式建議組（116個(gè)村莊；3,417人）或每天一次服用復(fù)方制劑加生活方式建議組（120個(gè)村莊；3,421人）。隨后觀察了受試者是否服用了復(fù)方制劑，以及在接下來(lái)五年里受試者發(fā)生了多少如腦卒中、心臟病或死亡等主要不良臨床事件。總體而言，受試者對(duì)復(fù)方制劑的依從性較高，約63％的受試者至少70%的時(shí)間內(nèi)遵醫(yī)囑服用復(fù)方制劑。
與僅接受生活方式建議的受試者相比，服用復(fù)方制劑可使主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)總體降低34%；在無(wú)CVD既往史的受試者中，五年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)降低40%左右（136/3,033人 [4.5%] vs 229/3,068人 [7.5%] ）；在存在CVD既往史的受試者中，五年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)降低接近20%（66/388人 [17%] vs 72/349人 [21%]）。這一效果并未顯示出性別或年齡差異。調(diào)整聯(lián)合用藥后，復(fù)方制劑的整體保護(hù)作用自34%降至22%，但差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
各組之間的收縮壓和舒張壓未見(jiàn)顯著差異，但是復(fù)方制劑組的低密度脂蛋白膽固醇顯著降低。
研究結(jié)果表明，每35位受試者服用復(fù)方制劑可預(yù)防1例嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生。而在依從性高的受試者中（至少70%的時(shí)間遵醫(yī)囑服用復(fù)方制劑），每21位受試者服用復(fù)方制劑就可預(yù)防1例嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。
本研究并不關(guān)注死亡率，未來(lái)需要進(jìn)一步的研究分析死亡率的變化，但本次研究結(jié)果表明復(fù)方制劑與總體死亡率的顯著降低無(wú)關(guān)。
總體而言，復(fù)方制劑具有良好的耐受性，各組之間的不良事件無(wú)差異。在五年間，復(fù)方制劑組有10名（0.3%）受試者發(fā)生顱內(nèi)出血，而對(duì)照組有11名（0.3%）；在診斷為消化性潰瘍（34人 [1.1%] vs 35人 [1.2%]）以及上消化道出血（13人 [0.4%] vs 9人 [0.3%]）的人數(shù)上，兩組亦無(wú)差異。總共有13%（440/3,421人）的受試者在隨訪期間停用了復(fù)方制劑，其中60%（267/440人）的停藥與該治療有關(guān)。
伊朗伊斯法罕醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Isfahan University of Medical Sciences, Iran）的共同作者Dr. Nizal Sarrafzadegan 表示：“復(fù)方制劑的可負(fù)擔(dān)性使其在改善心血管健康并預(yù)防世界頭號(hào)死因上存在巨大潛力。在每年死于CVD的1800萬(wàn)人中有四分之三以上生活在中低收入國(guó)家。如果普及固定劑量的復(fù)方制劑策略，那么它將在實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)重大目標(biāo)的過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵的作用，即到2030年將CVD導(dǎo)致的過(guò)早死亡率降低三分之一以上?！?span>[1]
作者也同時(shí)注意到該研究的局限性，如他們僅使用了兩種固定劑量的復(fù)方制劑，而改變每種藥物的劑量或組合可能會(huì)提高療效。此外，在研究開(kāi)始時(shí)，該研究的招募團(tuán)隊(duì)提前知道其中48個(gè)村莊（2,115名受試者）的分組情況，這可能對(duì)相應(yīng)醫(yī)生的招募行為產(chǎn)生影響；剔除這些受試者的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)方制劑的保護(hù)作用自34%減少到22%。他們還指出，該研究是在伊朗的農(nóng)村人口中完成的，且主要是中亞人種，這可能會(huì)限制研究結(jié)果對(duì)其他國(guó)家的普適性。
澳大利亞喬治全球健康研究所（The George Institute for Global Health, Australia）的Anushka Patel教授在一篇相關(guān)評(píng)論中寫(xiě)道：“盡管存在一些局限性，這項(xiàng)研究仍對(duì)在全球范圍內(nèi)使用復(fù)方制劑預(yù)防CVD的循證基礎(chǔ)做出了重大貢獻(xiàn)。這項(xiàng)研究結(jié)果對(duì)于中低收入國(guó)家尤為重要，因?yàn)檫@些國(guó)家承擔(dān)了全球80%的CVD負(fù)擔(dān)。而且總的來(lái)說(shuō)，這些國(guó)家在預(yù)防性治療上存在的不足甚至要比這項(xiàng)研究或其他復(fù)方藥物試驗(yàn)所觀察到的更大......為患有CVD的人群提供低成本且廣泛可及的含有阿斯匹林成分的復(fù)方制劑，無(wú)論是在初始階段還是在進(jìn)階用藥階段，甚至是作為替代藥品，都可以推動(dòng)實(shí)現(xiàn)有效且具有成本效益的基本CVD藥物普及的全球目標(biāo)，最終降低CVD的發(fā)病率及死亡率。”END
參考資料（上下滑動(dòng)查看）
This study was funded by Tehran University of Medical Sciences, Barakat Foundation, and Alborz Darou. It was conducted by researchers from Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran; Golestan University of Medical Sciences, Gorgan, Iran; University of Birmingham, Birmingham, UK; Morgan State University, Baltimore, MD, USA; Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran; International Agency for Research on Cancer, WHO, Lyon, France; National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA; Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA; and the University of Bologna, Italy.
[1] Quotes direct from authors and cannot be found in text of Article.
[2] Faridi K, Peterson E, McCoy L, Thomas L, Enriquez J, Wang T. Timing of First Postdischarge Follow-up and Medication Adherence After Acute Myocardial Infarction. JAMA Cardiology. 2016; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27437885
[3] The lifestyle group continued taking other cardiovascular drugs, and participants in the polypill group also continued taking take their CVD medication, but at an adjusted dose judged as appropriate by their physician.
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