丁香園神經(jīng)頻道特邀復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任趙重波教授做客丁香園微訪談，與廣大神經(jīng)內(nèi)科站友一起分享「重癥肌無力的治療原則和策略」?，F(xiàn)將微訪談精彩問答整理如下，供大家回顧學(xué)習(xí)。
wangyulinyan：趙教授好！本病具體如何治療的，激素你們?nèi)绾卧鰷p，免疫抑制劑你們用環(huán)磷酰胺嗎？效果如何？
趙重波教授：你好！在我們中心，我們使用激素主要是遞增法和遞減法：1. 遞增法：強的松 10-20 mgqd 每 1 周增加 5-10 mg?繼續(xù)增加到病情改善或 0.75-1 mg/kg；2. 遞減法：甲強龍 500 mgqdx5-240 mgqdx5-120 mgqdx5 改用強的松 0.75-1 mg/kg 口服，維系 4-16 周（我們平均是 6-8 周），逐漸減為隔天劑量。我們用環(huán)磷酰胺的，0.5/m2 靜脈注射，每月 1 次，總劑量 9-10 g，從經(jīng)驗上而言療效尚可，但由于缺乏隨機對照研究證據(jù)，僅為 GPP 級別的推薦。
wxzzh：趙老師好，激素后期如何減量，一些患者最后幾粒很難減去，如何避免及處理？
趙重波教授：你好！兩個選擇：1. 減至最小有效劑量就不要再減了，小于 5 mgqod 基本對人體沒有特別大影響；2. 通過加用其他免疫抑制劑來取代激素?？偠灾?，疾病的治療是一場「交易」，在不可能痊愈的情況下，有舍才有得！
ly25343：趙教授您好！請問本病激素治療的指征，沖擊治療如何減藥停藥，無效時換什么藥？謝謝！
趙重波教授：你好！對于膽堿酯酶抑制劑控制不佳的眼肌型（病人也有治療意愿）或已經(jīng)是全身型的患者都有指征使用激素治療。沖擊治療后減至 0.75-1 mg/kg 強的松口服，癥狀緩解后，維持 4-16 周逐漸減量，每 2-4 周減 5-10 mg，至 20 mg 后每 4-8 周減 5 mg，直至隔日最低有效劑量。定期嚴密隨訪病情對激素減量至關(guān)重要。激素無效可以聯(lián)用硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺或他克莫司或美羅華。
雪毛毛：您好，趙主任，單純眼肌型重癥肌無力，適合多大量的激素，有一例單純左眼瞼下垂患者，口服強的松從 30 mg 逐漸加至 60 mg，療程 2 周，效果欠佳，是怎么回事，請予以指導(dǎo)。
趙重波教授：你好！新發(fā)單純眼肌型重癥肌無力大多是激素敏感型的，一般強的松 20-30 mg 就能見效，鮮有超過強的松 0.75/kg 者。你的病例如果強的松用量達到 60 mg 都還沒有起效，要考慮一下有無以下問題可能：1. 病程太長，超過數(shù)年以上；2. 僅有 2 周，激素尚未起效；3. 診斷有誤，眼瞼下垂并不僅見于重癥肌無力，很多疾病均可導(dǎo)致，所以當用較大劑量強的松治療所謂眼肌型重癥肌無力 4 周還無效時，需要重新審視最初的診斷。
lxzlm：請問趙老師，激素治療獲得最優(yōu)效果后需要維持多久呢？
趙重波教授：你好！2010 年的 EFENS 指南和 2012 年的中國共識均推薦病情緩解后維持 4-16 周，逐漸減到隔日最小有效劑量。具體每個病人的減法因人而異，需要個體化，可通過密切隨訪實現(xiàn)。
aq-colin：請教趙教授，胸腺瘤術(shù)后激素怎么減量，我們這兒外科是主張快速減量，可我遇見好幾個病人快速減量后癥狀又出現(xiàn)的。謝謝！
趙重波教授：關(guān)鍵看術(shù)前病人的狀態(tài)，如果已經(jīng)是危象前期，當然不適宜立即手術(shù)，可以先藥物治療改善肌無力。如果沒有到危象，可以考慮用人體丙球 0.4/kg 靜脈滴注，5 天一個療程以作術(shù)前準備。術(shù)后出現(xiàn)危象不代表預(yù)后不好，危象目前的死亡率已經(jīng)降到 3% 以下，只有處理及時得當，恢復(fù)都不錯的。
趙重波教授：你好！如果有重癥肌無力，胸腺瘤術(shù)后為何要快減激素？胸腺瘤手術(shù)主要是解決瘤體本身，肌無力還是要通過足量足療程的免疫治療來改善的，快速減量必然導(dǎo)致病情反彈，這是一個非神經(jīng)科醫(yī)生容易走入的誤區(qū)。
下沙：趙教授，請教幾個問題：1. 溴吡斯的明效果良好患者，需要一直服用還是減藥停藥？2. 采用激素治療患者，如果效果良好，可以完全停藥還是最后需要小劑量長期維持？3. 患者單用溴吡斯的明效果不佳，加用激素后有效，此后的藥物是先停用激素嗎？4.MG 患者在維手術(shù)期的藥物如何使用和調(diào)整？麻醉注意事項？
趙重波教授：1. 溴吡斯的明是對癥藥物，如果病人情況一直都好，當然可以停用，如果病情反復(fù)再吃回去，同時加用免疫抑制劑；2. 激素治療有效可減到隔天最小有效劑量，維系 2-3 年。如果病情依然穩(wěn)定，可以停藥；3. 加用激素有效是先停用溴吡斯的明；4. 圍手術(shù)期的激素用量可以不超過強的松 40 mgqd，麻醉時不要用萬可松做肌松劑，另外在復(fù)蘇拔管時要加強呼吸血氧監(jiān)測。
cxx243649：眼肌型三年，吃了中藥和新斯的明，癥狀緩解多久可以停藥呢？有停藥的可能嗎？
趙重波教授：你好！1. 這三年間如果都很穩(wěn)定，可以停藥??！2. 當然有停藥可能，重癥肌無力有一種狀態(tài)叫做完全緩解狀態(tài)（CR），如果不再復(fù)發(fā)就屬于治愈。
vicissitudinous：趙教授您好！請問在診所如果條件有限，僅憑病史、癥狀、體征和疲勞試驗，能不能確診 MG？還有，GC 沖擊療法，有沒有一個統(tǒng)一的方案？謝謝！
趙重波教授：你好！1. 對于有經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)生，憑波動性肌無力 瞼下垂、疲勞試驗陽性 新斯的明試驗陽性，可以在臨床上診斷重癥肌無力，但這需要多年經(jīng)驗的積累，足以支撐除外其他容易混淆的病例，譬如神經(jīng)官能癥、肌炎、線粒體病、運動神經(jīng)元病、LEMS 等，所以最好還是介紹到?？迫ミM一步診治，以免麻煩；2. 糖皮質(zhì)激素沖擊治療沒有統(tǒng)一方案，中國專家共識推薦 1 g，我們是 500 mg 甲強龍。
amorst：趙教授，文獻中報道 MuskMG 對乙酰膽堿支酶抑制劑多無效，甚至發(fā)生超敏反應(yīng)，誘發(fā)肌無力危象，趙版對 MuskMG 患者治療可否給點經(jīng)驗之談？
趙重波教授：你好！由于目前還沒有廣泛開展 MuSK 抗體的檢測，不敢說有經(jīng)驗。曾經(jīng)治療過 2 例 MuSK 抗體陽性的 MG，對溴吡斯的明聯(lián)用激素是有效的，沒有發(fā)現(xiàn)所謂「超敏反應(yīng)」。
小萊：尊敬的趙老師，患者，男性，67 歲，視物成雙 1 周。查體：左側(cè)上瞼下垂。晨輕暮重，疲勞試驗陽性。肌電圖示左側(cè)眼瞼肌低頻衰減明顯。用溴吡斯的明 60 mgtid3 天，無效。因為出現(xiàn)腹痛等藥物反應(yīng)停用。改為激素使用將近 1 月后，癥狀有所好轉(zhuǎn)出院。MG 對新斯的明沒有反應(yīng)嗎？是不是抗 MUSK 抗體陽性的 MG 類型？
趙重波教授：你好！這個病人重癥肌無力的診斷成立，是否對溴吡斯的明有效需要前后觀察，不能憑病人自己所言，其實你門診給他肌注新斯的明就能判斷，當然的確有部分病人對膽堿酯酶抑制劑效果不佳。但是，不能憑患者對膽堿酯酶抑制劑效果不佳就推斷為 MUSK 抗體介導(dǎo)的重癥肌無力。MuSK 抗體介導(dǎo)的重癥肌無力對膽堿酯酶抑制劑和激素反應(yīng)都欠佳，當然最直接的證據(jù)是血清 MuSK 抗體的檢測。
leebo397：一 60 歲女 15 年 1 月全身型患者胸腺瘤術(shù)后出現(xiàn)危象。2 月份好轉(zhuǎn)后僅左瞼下垂，7 月左瞼垂好轉(zhuǎn)、出現(xiàn)右瞼下垂。請問 1. 分型是按發(fā)病時分型還是動態(tài)分型，需要多長時間穩(wěn)定期可以重新分型？2.7 月份的變化算加重，還是無變化？3. 現(xiàn)在治療是口服強的松 15 mgQD、溴吡斯的明 60 mgtid 合適嗎？
趙重波教授：你好！1. 由于重癥肌無力的病情是動態(tài)變化的，分型取決于醫(yī)生的目的，如果是科學(xué)研究和臨床治療，當然是「所見即所得」的分型，重癥肌無力各型之間的切換沒有時間限定，但有一個概念，I 型不等于眼肌型（眼肌型特指肌無力僅局限于眼外肌長達 2 年以上者）；2.7 月份只屬于病情的反復(fù)，不算加重；3. 鑒于病人的病情反復(fù)多次，目前的治療不合適，建議添加免疫抑制劑。
mhl1001：能不能分享一下新的指南？謝謝！
趙重波教授：你好！歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟有 2 個指南，中國 2015 年指南也剛剛發(fā)表，請你按以下條目查閱文獻：1.EFNS/ENSGuidelinesforthetreatmentofocularmyasthenia.EurJNeurol.2014May;21(5):687-93.2.Guidelinesfortreatmentofautoimmuneneuromusculartransmissiondisorders.EurJNeurol.2010Jul;17(7):893-902.3. 中國重癥肌無力診斷和治療指南 2015. 中華神經(jīng)科雜志。2015;48(11):934-945
前多多：老師，您好，指南中臨床絕對評分標準具體是指什么？
趙重波教授：你好！臨床絕對評分是國內(nèi)許賢豪教授改良創(chuàng)建的一種評估重癥肌無力眼外肌受累程度的量表，包括 8 個項目：上瞼無力計分、上瞼疲勞試驗、眼球水平活動受限計分、上肢疲勞試驗、下肢無力計分、面肌無力計分、咀嚼吞咽計分、呼吸肌無力計分，共計 60 分。具體請查閱許教授于 1997 年發(fā)表在中華神經(jīng)科雜志的文章，1997,30（2）：87-91
amorst：趙教授，對于青年女性重癥肌無力患者，是否可生產(chǎn)？懷孕期間應(yīng)如何調(diào)整藥物？
趙重波教授：你好！1. 青年女性重癥肌無力患者當然可以生產(chǎn)，處理方式同正常產(chǎn)婦，能順產(chǎn)則順產(chǎn)，不能可在連續(xù)硬膜下麻醉行剖宮產(chǎn)，不能因患病而不敢生育，妊娠對 MG 的長期預(yù)后沒有影響。2. 懷孕期間可以保留強的松和溴吡斯的明，其他免疫抑制劑在受精前三月停用。參考文獻：Guidelinesfortreatmentofautoimmuneneuromusculartransmissiondisorders.EurJNeurol.2010
gcgata：請問趙教授重癥肌無力診斷中自身抗體的檢測目前抗原種類有無增加，抗體檢測的趨勢如何？謝謝！
趙重波教授：你好！以現(xiàn)有的認識來看，重癥肌無力實際上是一種臨床綜合征，其相關(guān)抗體除了經(jīng)典的乙酰膽堿受體抗體以往，近些年陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了 MuSK 抗體、LRP4 抗體和 Agrin 抗體。從理論上說，凡是影響突觸后膜乙酰膽堿受體功能的相關(guān)蛋白一旦激發(fā)自身免疫反應(yīng)，可能臨床上就會出現(xiàn)重癥肌無力的癥狀。個人認為，重癥肌無力相關(guān)抗體的清單還會不斷延長。
zhaizhe0357：重癥肌無力患者選擇丙球沖擊的指征是什么？血漿置換和丙球如何選擇？
趙重波教授：你好！血漿置換和丙球的指征類似，主要針對重癥全身型患者需短期改善癥狀或手術(shù)前準備，眼肌型不建議使用這兩種治療方法。另，現(xiàn)有證據(jù)表明此兩種方法等效。
天天都吃冰淇淋：趙教授好！目前重癥肌無力的診斷仍然必須用肌肉活檢切片法嗎？診斷方面有沒有適宜基層醫(yī)院用的進展？謝謝！
趙重波教授：你好！重癥肌無力是神經(jīng)肌肉接頭疾病，其診斷不需要肌肉活檢，主要是臨床表現(xiàn) 疲勞試驗 新斯的明試驗 血清乙酰膽堿受體抗體 重復(fù)電刺激的綜合診斷。肌肉活檢是診斷肌病的重要措施。
zxp358：單純眼征型需要治療嗎？就只有左眼瞼下垂 10 年時間了。
趙重波教授：你好！疾病的治療取決于 2 個要素：1. 病情嚴重性和對生活的影響；2. 病人的意愿。單純眼肌型如果對生活影響不大，病人完全耐受，當然可以不治療，但如果病人有積極意愿，那當然需要治療了。病程 10 年的患者治療效果不一定佳，可以通過對新斯的明的反應(yīng)以及平素癥狀是否有波動來預(yù)測治療反應(yīng)，新斯的明試驗陽性或平素癥狀有波動是有利預(yù)測因素。
bb9906：眼肌型重癥肌無力如果溴吡啶斯的明效果好，初始治療還有必要加用激素嗎？
趙重波教授：你好！眼肌型重癥肌無力如果溴吡啶斯的明效果好，沒有必要初始治療時加用激素，因為有病人可通過溴吡斯的明的對癥治療改善癥狀而最終自行痊愈。
doc315：重癥肌無力能治愈嗎？
趙重波教授：你好！重癥肌無力是一種可以治療的慢性疾病，談不上治愈，但在正確規(guī)則的治療下多數(shù)病人可基本保持相對正常的生活狀態(tài)。其治療分為對癥治療、免疫抑制治療、免疫調(diào)節(jié)治療和胸腺切除治療。1. 對癥治療主要應(yīng)用溴吡啶斯的明；2. 免疫抑制治療包括糖皮質(zhì)激素（強的松、地塞米松或甲基強的松）、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢霉素等；3. 免疫調(diào)節(jié)治療包括人體丙種球蛋白和血漿置換（或過濾）；4. 胸腺切除主要適用于 18 歲以上胸腺增生的全身型治療效果不佳者及胸腺瘤者，兒童或少年胸腺增生病人不推薦胸腺切除手術(shù)。
翁元：MG 患者長期服用硫唑漂粼出現(xiàn)副作用比如粒細胞抑制和掉頭發(fā)以后，還能繼續(xù)服用嗎？
趙重波教授：你好！粒細胞抑制是硫唑嘌呤比較嚴重的副作用，一旦出現(xiàn)建議立即停用，更換其他諸如他克莫司、環(huán)孢霉素等免疫抑制劑。脫發(fā)雖不致命，但影響美觀，一般也考慮停用硫唑嘌呤而更換其他免疫抑制劑。
注：本文獲丁香園授權(quán)轉(zhuǎn)載！
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