作者：房山區(qū)第一醫(yī)院 CCU 張孝濤 陳江
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道（經(jīng)原作者授權(quán)）
病例回顧：
60歲女性，主因“反復(fù)心悸、氣短2年，加重4.5小時(shí)”入院。急診心電圖（圖1），考慮“心律失常、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”診斷。
圖1 急診心電圖
給予“酒石酸美托洛爾片（25 mg）”含服后30 min左右心率未見明顯改變，遂給予“鹽酸胺碘酮注射液（150 mg）”靜推后持續(xù)靜脈泵入，約30 min后心率仍無(wú)明顯改變，遂追加“酒石酸美托洛爾片（25 mg）”含服、“鹽酸胺碘酮注射液（150 mg）”靜推后心率維持在140次/分左右，患者仍有氣短表現(xiàn)，較前減輕，為進(jìn)一步診治收入CCU，入CCU心電圖（圖2）。
圖2 如CCU心電圖
考慮患者一般狀況尚可，未急于使用其他控制心室率藥物，囑患者做Valsalva動(dòng)作后心電監(jiān)護(hù)提示心率明顯減慢，10 s左右，監(jiān)護(hù)儀顯示心率維持在80次/分，復(fù)查心電圖（圖3）。遂停止胺碘酮靜點(diǎn)，室上性心動(dòng)過(guò)速未再發(fā)作，患者于入院第2日轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行射頻消融術(shù)治療。出院心電圖（圖4）。
圖3 valsalva轉(zhuǎn)復(fù)后
圖4 出院心電圖
討論：
Valsalva動(dòng)作：指深吸氣后緊閉聲門，用力做呼氣動(dòng)作，最早因意大利解剖學(xué)家Valsalva描述而命名。
終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）的原理：肺內(nèi)血容量約450ml，相當(dāng)于全身總血量的9%，因肺組織和肺血管可擴(kuò)張性大，故肺內(nèi)血容量變化較大，用力呼氣時(shí)肺內(nèi)血容量可降至200ml，然而在深吸氣時(shí)血容量可迅速增加至1000ml，因此呼吸動(dòng)作對(duì)動(dòng)脈血壓可產(chǎn)生較大影響，在深吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增大，促進(jìn)腔靜脈回流，右心房的血量增多，血液聚集在肺循環(huán)中，進(jìn)入左房血量減少，動(dòng)脈血壓因此下降，在吸氣相的晚期降至最低點(diǎn)，血壓在呼氣相的晚期達(dá)最高點(diǎn)，這種血壓波動(dòng)稱作動(dòng)脈血壓的呼吸波，血壓的周期性改變必定會(huì)影響心率反射性的變化，表現(xiàn)為吸氣時(shí)血壓降低引起升壓反射，交感神經(jīng)亢進(jìn)，心率增快。相反呼氣時(shí)，血壓增高，迷走神經(jīng)興奮，心率減慢。Valsalva動(dòng)作中深呼氣時(shí)，血壓下降明顯，可反射性刺激迷走神經(jīng)，從而導(dǎo)致房室結(jié)不應(yīng)期延長(zhǎng)，從而終止室上性心動(dòng)過(guò)速。
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是泛指起源于心室以上或途徑不局限于心室的一切快速心律，目前認(rèn)為折返激動(dòng)是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的主要機(jī)制，其中房室結(jié)折返性居多，占49%，房室折返占40%。因此凡是可以延緩或阻斷折返通路上任何一個(gè)途徑，多能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。
治療方法：
1、迷走神經(jīng)刺激法：壓迫頸動(dòng)脈竇（單側(cè)）、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒(méi)于冰水內(nèi)等。
2、藥物治療：藥物對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速的作用不可預(yù)測(cè)，現(xiàn)有的許多藥物對(duì)旁路及房室結(jié)有不同的作用，某些情況下，藥物反而有助于心動(dòng)過(guò)速的維持。
3、電生理及外科手術(shù)治療：對(duì)于房室折返性心動(dòng)過(guò)速，非藥物治療已是首選措施。尤其是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，安全有效，一次成功率可達(dá)95%以上，并發(fā)癥低于1%。少數(shù)射頻消融術(shù)失敗病例可能由于旁路行走特殊或靠近心外膜，需要外科手術(shù)。
一般來(lái)說(shuō)，臨床上遇見陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者，通常先嘗試刺激迷走神經(jīng)方法，效果不好后改用藥物治療，一種藥物治療效果差時(shí)，通常是加大藥物劑量或者是更換其他抗心律失常藥物，很少轉(zhuǎn)而采用刺激迷走神經(jīng)的方法，本例患者在兩種抗心律失常藥物足量后效果不明顯，轉(zhuǎn)向刺激迷走神經(jīng)方法，效果立竿見影，考慮兩種方法有相互增強(qiáng)作用，期待類似病例的積累。
編者按：本例中患者心動(dòng)過(guò)速得到緩解到底是由于Valsalva動(dòng)作還是由于藥物蓄積作用，在此我們還不能下一個(gè)定論。但是臨床醫(yī)生在處理此類病人時(shí)可以將Valsalva動(dòng)作納入考慮中。
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