【中圖分類號】R285【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）12-0371-02
【摘要】：臨床上廣泛應用的小柴胡湯，如今已遠遠超出當初少陽病的范疇，加之巧妙的臨床配伍，更增其臨證化裁的用途，現(xiàn)已廣泛用于外感、內(nèi)傷多種疾病的治療，尤以消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，只要辯證準確，均可收到良好效果。
【關鍵詞】：小柴胡湯臨床運用
漢代張仲景創(chuàng)立的小柴胡湯，雖已流傳千載之余，如今臨床上仍廣泛使用，辨證得當，無不奏效。小柴胡湯乃《傷寒論》六經(jīng)辯證治療少陽證之主證、和法的代表方劑。今天其主治病癥之多，應用范圍之廣，已遠遠超出當初少陽病之范疇，加上巧妙的臨床配伍，更增其臨證化裁之用途，現(xiàn)代已廣泛用于各種疾病的治療，尤以消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，只要辯證準確，往往可收到良好效果。
一、小柴胡湯的組成
小柴胡湯首見于《傷寒論》第96條。原文所載：柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、甘草（炙）三兩、半夏（洗）半斤、生姜三兩、大棗十三枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。
二、制方原理
?。ㄒ唬┓搅x解析
小柴胡湯是和解少陽的代表方。少陽之脈，位于太陽和陽明表里之間，邪在少陽，則徘徊于半表半里，外出近太陽則寒，內(nèi)入鄰陽明則熱。亦有學者認為少陽為陰陽之樞，邪在少陽，容易內(nèi)傳陰經(jīng)，其出表入里，關鍵在正氣之強弱，如正不勝邪，邪氣內(nèi)入陰經(jīng)則寒，邪不勝正，邪氣外出陽經(jīng)則熱，故寒熱往來；邪客少陽，循經(jīng)而入，致經(jīng)氣不利，郁而化熱，膽火循經(jīng)上炎，以見胸脅苦滿，心煩口苦，咽干目眩；膽熱犯胃，胃失和降，故默默不欲飲食而嘔吐；舌苔薄白是邪尚未入里化熱，脈弦為少陽經(jīng)氣閉郁不疏之故?？傊?，傷寒少陽證的病機主要為邪犯少陽，經(jīng)氣不舒；內(nèi)蘊膽熱，胃失和降；邪正交爭，邪有內(nèi)陷之機。治宜疏解少陽，清膽和胃，扶正祛邪。正如吳謙所云：“在半表者，是客邪為病也，在半里者，是主氣受病也。邪正在兩界之間，各無進退而相持，故立和解一法。”
觀其小柴胡湯全方，重用柴胡，入肝膽經(jīng)，疏泄肝膽，散邪透表，使少陽半表之邪得以外解，為方中之君藥。黃芩苦寒，清泄少陽之熱，使半里之邪得以內(nèi)徹，為臣藥。君臣二者一清一散，和解表里，相須為用，構成和解少陽的“藥對”。半夏、生姜和胃降逆止嘔；人參、大棗益氣健脾，扶正祛邪，防邪內(nèi)傳入里，為佐藥。炙甘草既能助參、棗扶正，又能調(diào)和諸藥，為使醫(yī)。諸藥合用，共奏和解少陽之功。故柯伯韻贊本方為“少陽樞機之劑，和解表里之總方”。全方結(jié)構嚴謹，具有以祛邪為主兼顧正氣，以和解少陽為主兼和胃氣的組方特點。本方法度謹嚴，為優(yōu)秀的古方之一，后世類似方劑，多師其法，加減化裁而成。
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1.若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚，取苦寒清熱之品以去其內(nèi)熱；
2.渴者，去半夏，加人參至四兩半，栝蔞根四兩；
3.腹中痛，去黃芩之苦寒，加白芍三兩以緩急止痛；
4.脅下痞硬去大棗，加牡蠣四兩以軟堅；
5.心下悸、小便不利，去黃芩，加茯苓（此證系水飲停蓄，去黃芩之苦寒，“苦以堅腎，腎堅水亦堅”，加茯苓以淡滲利水）；
6.不渴、身有微熱，去人參，加桂枝三兩；
7.咳者，去參、棗、姜，加五味半斤，干姜二兩，（此系肺寒氣逆，故去參、棗、姜之甘壅，加五味收斂肺氣，干姜去寒）。
三、小柴胡湯的臨床運用
本方在臨床上的運用和變化極為廣泛，據(jù)統(tǒng)計，《傷寒論》和《金匱要略》所載270余方中（雜證除外），平均每條方劑的證治2條左右，唯小柴胡湯達36條。為適應臨床各病證的需要，后世醫(yī)家多有發(fā)揮，對其加減化裁，而衍生成為多種方劑，藥物的變化也異常繁多，如：
1.柴胡四物湯（俞根初方）：去人參、生姜、大棗，加入四物湯，以和解養(yǎng)血，治療寒熱往來，胸脅竄痛，血虛盜汗，也治婦女經(jīng)期感冒。
2.柴胡白虎湯（經(jīng)驗方）：去人參、生姜、大棗，加入白虎湯、鮮荷葉，以和解清熱，治療寒熱往來、心煩口渴引飲，汗出身熱不退。
3..柴胡陷胸湯（《通俗傷寒論》）：去人參、大棗、甘草，加入小陷胸湯、枳實、桔梗，以和解開結(jié)，治療柴胡證兼痰熱內(nèi)阻，胸膈痞滿，按之痛者。
4.柴平湯（《內(nèi)經(jīng)拾遺方論》）：即本方合平胃散，以和解祛痰，治療柴胡證兼胃脘滿悶，四肢倦怠，肌肉酸痛。
5.柴胡桂枝湯（《傷寒論》）：即本方合桂枝湯，治療太陽表證未罷，而邪又入少陽。
6.柴胡桂姜湯（《傷寒論》）：去人參、大棗、半夏、生姜，加桂枝、干姜、牡蠣、栝蔞根，治虐疾寒多，微有熱，或但寒不熱。
7.柴胡枳桔湯（《張氏醫(yī)通》）：即本方加枳實、桔梗，治少陽證，胸脅苦滿甚者。
8.大柴胡湯（《金匱要略》）：本方去人參、甘草、加大黃、枳實、白芍，治少陽、陽明合病，即本方主病，而兼便秘、脅熱下利。
9.柴胡解毒湯（《扶壽精方》）：本方加黃連、黃柏、梔子，治柴胡證內(nèi)熱熾甚，口渴、心煩不得寐，大便不通。
10.柴葛解肌湯（《傷寒六書》）：本方加葛根、白芍、桔梗、羌活，治療外感風寒，郁而化熱之證。
11.柴胡加芒硝湯（《傷寒論》）：本方加芒硝。據(jù)《傷寒論》第104條之義，少陽兼陽明里實，原為大柴胡證，誤用丸藥下后，正氣受傷，故不宜于用大柴胡，而先以小柴胡和解少陽之邪，后用柴胡加芒硝湯下陽明之燥熱。
其它諸如柴苓湯、柴胡知母湯、柴胡石膏湯、柴胡通經(jīng)湯、柴胡加桂湯、柴胡清肝散等等，藥物方面也加減繁多。所以《餐莫館治療雜話》謂：“此方應用極廣，不僅傷寒半表半里證而已，凡一身病寒熱住來者，古人亦言價值千金?！?br> （一）小柴胡湯的運用原則
了解和掌握柴胡主證是運用本方的基本原則。
小柴胡湯主證：⑴胸脅證：胸脅苦滿，包括胸滿、脅下滿或脅下硬滿。硬者氣機阻塞不通的一種自覺癥狀，若邪熱壅聚，兼有脹滿感覺者，稱痞滿，甚則氣血不通而痛； ?、频湫蜔嶙C：往來寒熱，休息作有時；
?、悄c胃證：胃脘不適，食欲不振，欲嘔或吐。
臨床凡上證中出現(xiàn)一個或二個或三個癥狀，或合并出現(xiàn)，均可使用。正如仲景所云：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（第101條）。又如：“婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，……小柴胡湯主之”（第144條）。此為一個柴胡證。
再《傷寒論》第230條：“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。”此為兩個柴胡證。
又《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之”這是三個癥狀悉俱。
此外，在掌握同時，也當合參“口苦、咽干、目眩”等癥，運用本方則更為理想。在變化多端的證型中，抓住柴胡主證，可以執(zhí)簡馭繁，用之有理，用之有效。
?。ǘ┡R床運用
1.虐疾：本方較為常用。虐邪從皮毛而入，經(jīng)脊膂，注沖脈，伏于半表半里，或橫連募原，或留于少陽，出入于營衛(wèi)之間，與陰爭則寒，與陽爭則熱，故有“治虐不離少陽”之說。
虐疾發(fā)作，先有寒戰(zhàn)發(fā)泠，繼而高熱，最后汗出熱退。其證特點與少陽熱型相似，所不同者，虐發(fā)作的周期的規(guī)律性，每隔一天或兩天，或每天發(fā)作，隨不同證型而異。少陽病的寒熱往來，雖然有時間性，但并無規(guī)律。治療虐疾，常配常山、草果，檳榔，清·喻嘉言曰：“小柴胡加常山，截虐神效”，因常山含有黃常山堿，有強烈的抗虐作用，所以常山是截虐要藥。但本方并非一切虐疾可治，如寒虐、熱虐，往往需要加減化裁而用（熱虐用柴胡加石膏湯，寒虐用柴胡桂姜湯）。
2.治流行性腮腺炎：流行性腮腺炎，俗稱“痄腮”。由于時邪疫毒內(nèi)犯少陽，多由于肝膽素有郁熱，復感時邪所致。常有腮腺腫痛，惡寒發(fā)熱，口干納少等證?？梢孕〔窈ソ獥?，加青黛、板蘭根，夏枯草以清熱解毒，消腫散結(jié)。若熱甚口渴者，加石膏、花粉。
3.治外感發(fā)熱：本方適用于感冒、流感、上呼吸道炎癥，凡其間出現(xiàn)柴胡證或雖無柴胡證，但伴有口苦、咽干，目眩者，均可以本方為主，加減化裁，或于其它方中加入柴、芩，均可獲得良好療效。本方更常用于外感熱病，邪傳少陽，或太少二陽合病。
4.治經(jīng)期產(chǎn)后發(fā)熱：女性經(jīng)期產(chǎn)后，正氣不足，若外感寒邪，邪氣乘虛而入，客于半表半里，或先感冒而后來月經(jīng)。因所感之邪氣入里化熱，熱入血室，與血相結(jié)，使月經(jīng)停止，并見寒熱往來如虐狀，發(fā)作有時。正如仲景所謂：“婦人中風七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，小柴胡湯主之?！庇捎诋a(chǎn)后百脈空虛，營衛(wèi)虛弱，若感受寒邪，易傳少陽，故也常用本方療之。
5.治咳嗽：《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。《傷寒論》載：“……或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”（第96條）?？人缘某梢颍h不止一二，但在咳嗽一證中，卻較普遍的存在著柴胡證，不可忽視?？人缘牟窈C常伴有食飲不振或嘔吐、或胸脅苦滿。至于熱型，或有寒熱往來、或為普通熱型，然必具柴胡主證之一者，方可用。
此外，本方還常常用于急慢性肝炎、急慢性膽囊炎、月經(jīng)不調(diào)、便秘和胃腸疾患等。
?。ㄈ┬〔窈鷾膭┝?br> 1.原則：小柴胡湯一般分為三種劑量，其原則為：
傷寒病變?nèi)谏訇?，可用大劑量（柴胡主證明顯或悉具）；
太陽轉(zhuǎn)少陽，而太陽主證甚微，用大劑量；
病在少陽，向里發(fā)展，致里證已實，少陽尚甚，用大劑量；
太少合病，但太陽甚者，用中劑量；
少陽、陽明合病，先用小柴胡，少陽證已基本消除，加芒硝解里熱時，用小劑量；
可見，柴胡證典型，少陽證盛時，用大劑量；少陽兼表兼里時，酌情使用中、小劑量。
2.劑量：漢晉算法：三斤合一斤，一兩合三錢，再按張錫純將柴、夏折1：6，即：柴胡15克半夏15克黃芩9克人參9克炙甘草9克生姜9克大棗4枚
以上為中等劑量。臨床上尚需根據(jù)患者的性別、年齡、體質(zhì)等因素而處方。就一般而論，柴胡6-9克或12-18克，人參常用泡參替代，量可略大，其余按中等劑量應用。
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仲景制方，法度嚴謹，方中寒、熱、溫、涼配伍嚴密，使用得法，效果甚佳，若用之不當，往往造成不良后果。本方禁忌證如下：
1.脾胃虛寒及其它陰寒證者禁用。脾胃虛寒，當治之以溫補。本方就某種意義而言，屬和解性（非發(fā)汗）的退熱劑，故不宜用于虛寒患者；對陰寒內(nèi)盛，格陽于外者也禁之。左季云謂：“夾陰腸寒，面赤發(fā)熱，脈足冷者，服之至危殆?！?br> 2.太陽表熱，陽明里熱，無少陽證者。
3.下虛上盛，肝陰不足，肝火偏旺，或陰虛吐血者，禁忌。
4.柴胡疏解，可領邪外出，對陰虛陽亢者可助其氣機之逆，故禁用或慎用。
小柴胡湯自仲景創(chuàng)建以來，至今被廣泛應用于臨床治療各種疾病，并充分體現(xiàn)了“異病同治”這一中醫(yī)治療大法。如使用得法，對多種疾病均能收到滿意療效。
參考文獻
[1]《傷寒論》上海人民出版社1976年7月第1版
[2]黃學仙王芹.小柴胡湯的臨床應用[J]，中醫(yī)臨床研究，2011年3期
[3]白光中.小柴胡湯功效芻議[J]，陜西中醫(yī)，1988年06期
[4]http：//www.省略/zy/fy/bl/20080
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