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粵北人民醫(yī)院 2022-06-03 07:54 發(fā)表于廣東

體重消耗剩37公斤，多年乙肝病史；巨大肝腫瘤占據(jù)肝臟逾75%，侵犯結腸，壓迫腎、輸尿管等周圍臟器和血管，致腎積水；癌腫致結腸破潰，繼發(fā)感染，反復便血；腫瘤與周圍組織廣泛粘連，手術操作空間受限，術中易發(fā)大出血；貧血嚴重、營養(yǎng)狀態(tài)極差，難以耐受手術……一系列難以描述的手術難度和風險，帶來了前所未有的壓力和挑戰(zhàn)，也帶來了新的技術突破和進步機遇！

前不久，我院肝膽外二科在醫(yī)院多學科團隊的精密配合下，在“極限切肝”的刀尖上探險，最終為一位年輕的二孩媽媽精準切除巨大肝癌，保全了一個瀕臨絕境的家。

今年39歲的二孩媽媽嚴女士，三個多月前被診斷為肝癌，癌腫近二十厘米之巨，占據(jù)肝臟的大部分。被病痛折磨的她呈現(xiàn)極度的消瘦和嚴重營養(yǎng)不良，生命垂危。家里兩個未成年的孩子，支撐著她連月來在省內多家醫(yī)院輾轉求治，但均被告知因腫瘤太大，已超過國際公認的75%的安全肝切除范圍。最后只能在廣州某醫(yī)院施行肝動脈灌注化療和免疫治療。近兩周來其病情急轉直下，嚴女士一家抱著姑息治療的心態(tài)來到肝膽外二科求助。

經進一步檢查發(fā)現(xiàn)，嚴女士體內的巨塊型腫塊內部存有散在積氣，對臨近多臟器及血管的壓迫和侵襲，已嚴重影響人體正常生理結構及功能，體質及肝功能均不樂觀，治療空前棘手。

CT檢查示巨大肝腫塊

手術是目前唯一能有機會讓患者存活的治療手段，但剩余的肝體積為極限狀態(tài)，如采取肝腫瘤切除，屬于極限切肝，術后極可能出現(xiàn)致命的肝衰，手術風險極大，死亡率極高；另一方面，腫瘤位置深在，與周圍血管、臟器關系密切復雜且嚴重粘連，牽一發(fā)而動全身，每一步，都是險棋。一旦失手，全盤皆輸！

雖然該科在粵北地區(qū)乃至全省較早開展中晚期肝癌的綜合治療，對疑難、復雜肝癌的手術根治性切除、無法手術切除的中晚期肝癌經轉化治療后，爭取手術根治性切除機會等方面具有較豐富的經驗，但要背負如此極致的責任和風險，以及大概率告敗的結局，一時讓肝膽外二科團隊面臨兩難抉擇。

但面對兩孩待哺的年輕媽媽，手術救命，絕不是一個人，而是兩個孩子、一大家族的重生希望，難言放棄！肝膽外二科團隊此時在科室負責人吳青松主任醫(yī)師的帶領下，決定全力以赴，直面挑戰(zhàn)，邁出高水平醫(yī)院自我超越的步伐。

醫(yī)務科高度重視這一病例，快速啟動全院多學科會診(MDT)，調動全院資源，合力攻關，集結影像診斷科、胃腸外科、泌尿外科、腫瘤防治中心、營養(yǎng)室、重癥醫(yī)學科及麻醉科等專家會診，詳細評估患者病情，針對手術方案、手術風險與獲益、圍手術期關注重點等關鍵內容進行全方位的論證及分工：胃腸外科、泌尿外科等兄弟科室承接術中各?？葡嚓P手術操作；針對患者營養(yǎng)不良的狀態(tài)，營養(yǎng)室主任黃祥云負責制定個體化圍手術期營養(yǎng)計劃并實施；麻醉科副主任徐明清指出術中應嚴格把控患者進出液體情況，減少術中出血量，維持患者生命體征平穩(wěn)，并術前協(xié)調輸血科調配好備血；重癥醫(yī)學科歐陽曉仙副主任醫(yī)師針對腫瘤破潰至結腸問題，提出術前、術中、術后控制感染的關鍵，以及抗生素的使用及圍手術感染相關預防及控制策略……

多學科會診

在反復進行了多次術前討論及演練后，最終敲定了詳實的手術方案及應急預案。手術在肝膽外二科團隊的主導下，在麻醉科、手術室及多個兄弟科室的通力合作下按計劃進行。

術中各專業(yè)團隊各施其職、接力奮戰(zhàn)，在嚴密控制出血和監(jiān)管生命體征的基礎上，肝膽外二科團隊堅持最大程度保留正常肝組織、精細分離和保全腫瘤周圍血管、臟器的高標準，最終精準、完整地切除了占據(jù)肝臟體積逾75%的巨大腫瘤，達到目前肝臟切除手術的“制高點”；同時由胃腸外科曾德強副主任醫(yī)師實施結腸切除和吻合術。手術歷時4個半小時，最終較滿意地達到了“腫瘤切除的根治性及其他臟器的完整性”的預期效果。術中出血僅600ml，患者未出現(xiàn)手術危象。

“極限切肝”術中    

艱難取勝的手術關，僅是這場攻堅戰(zhàn)的首捷，由于患者殘肝體積不足30%，兇險的術后肝衰竭勢必如影隨形，肝膽外二科醫(yī)護團隊如履薄冰，嚴陣以待，按照術前預案，啟動快速康復外科的圍手術期管理模式，迎接風暴的到來。其中護士長謝立新帶領護理團隊，無縫鏈接，24小時全天候特護，對患者進行了嚴謹、及時的營養(yǎng)、疼痛管理干預及圍手術期的康復鍛煉等。經過一系列快速康復的管理措施，嚴女士很快恢復飲食，術后第1天就下床活動，第2天可以在病區(qū)內行走。

目前嚴女士出院已一個多月，各項指標恢復良好，殘肝發(fā)揮了正常代償功能，肝功能評估達到A級。

術后的嚴女士與肝膽外二科醫(yī)護團隊在一起

主刀醫(yī)生吳青松指出，精細的術前評估、精確的手術規(guī)劃、精準的術中操作和精心的術后管理，成就了此次高質量、高效率的救“肝”除“瘤”行動，使“極限切肝”的重大挑戰(zhàn)獲得成功，并為進一步探索研究治療復雜、疑難巨塊型肝腫瘤、聯(lián)合多臟器切除肝癌等復雜疑難手術打下堅實的基礎，為高水平醫(yī)院建設再添技術支撐。

手術是肝癌最有效最主要的治療手段

原發(fā)性肝癌（以下簡稱“肝癌”）是全球第四大癌癥相關死亡原因，在癌癥發(fā)病人數(shù)中位居第六， 2020年我國原發(fā)性肝癌新增與死亡病例分別為41萬例和39.1萬例，分別占全球病例的45.3%與47.1%,承擔著全球幾乎過半的肝癌負擔。

肝癌侵襲轉移能力強，對放、化療敏感性較差，故手術是治療其最有效、最主要的手段。隨著手術技術的提高、醫(yī)學影像技術的進步以及精準肝切除理念的推廣，越來越多以往認為不能手術切除的肝癌，目前已能夠通過手術得到有效的治療，肝癌不再是昔日完全不可戰(zhàn)勝的“癌癥之王”。

粵北人民醫(yī)院肝膽外二科

                     （肝膽胰微創(chuàng)診療中心）

粵北人民醫(yī)院肝膽外二科是汕頭大學醫(yī)學院、廣東醫(yī)科大學碩士學位授予單位；是廣東省臨床重點專科、韶關市十二五特色重點專科、韶關市肝癌診療中心、華南胰腺微創(chuàng)聯(lián)盟成員單位、廣東省肝膽外科加速康復外科（ERAS）示范病房共建單位；為廣東省醫(yī)師協(xié)會肝膽外科常委單位、廣東省醫(yī)師協(xié)會腫瘤外科常委單位、廣東省基層醫(yī)藥學會肝膽胰微創(chuàng)分會副主任單位、廣東省老年保健協(xié)會肝膽胰消化疾病專業(yè)委員會副主任單位。

設肝膽胰腔鏡外科、膽胰內鏡外科、肝膽胰消融外科三個亞專科?，F(xiàn)有嶺南名醫(yī)1人、碩士生導師2人、主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師2人。擁有4K、3D、熒光腹腔鏡、術中腹腔鏡B超、膽胰十二指腸鏡、膽道鏡、射頻消融儀等肝膽胰外科微創(chuàng)診療手術相關的先進設備。

以肝膽胰傳統(tǒng)技術為基石，以肝膽胰微創(chuàng)技術為特色，以加速康復外科（ERAS）為目標，以現(xiàn)代腹腔鏡技術、膽胰內鏡技術、肝膽胰消融技術、肝膽胰介入技術等為學科發(fā)展方向。率先在粵北地區(qū)開展腹腔鏡下胰十二指腸切除術、腹腔鏡下肝癌根治術、腹腔鏡下復雜肝內外膽管結石手術、腹腔鏡下門奇斷流術、腹腔鏡下膽總管囊腫切除術、腹腔鏡下肝癌、胰腺癌射頻消融術等前沿腔鏡手術，并積極開展十二指腸鏡ERCP手術等膽胰內鏡技術。軟硬兼施，二鏡聯(lián)合、三鏡聯(lián)合，形成一手拿刀、一手拿鏡，多層次、多方位的微創(chuàng)診療體系。融合肝膽胰腹腔鏡外科、膽胰內鏡外科、腔內介入外科、肝膽胰消融外科等亞?？苾?yōu)勢，建成頗具實力的粵北地區(qū)肝膽胰微創(chuàng)外科診療中心。