肺癌在中國的發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤中的第1位。同時(shí)，由于早期肺癌多無明顯癥狀，臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)已屬晚期，晚期肺癌患者整體5年生存率不高。
為進(jìn)一步規(guī)范我國肺癌防治措施、提高肺癌診療水平、改善患者預(yù)后、為各級臨床醫(yī)師提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會組織呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，結(jié)合國際指南和中國國情，整合近年來肺癌病理、基因檢測、免疫分子標(biāo)志物檢測和治療手段等方面的新進(jìn)展，制定了中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2022版），旨在為各級臨床醫(yī)師提供肺癌篩查、診斷、病理、治療和隨訪等方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指導(dǎo)性建議。
第一部分：肺癌的篩查
一、篩查人群的選擇
1. 推薦肺癌篩查的起始年齡為45歲。
2. 肺癌的危險(xiǎn)因素
吸煙：吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。起始吸煙年齡越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時(shí)間越長引發(fā)肺癌的相對危險(xiǎn)度越大。建議吸煙量≥20包年的人群進(jìn)行肺癌篩查。吸煙與鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌（SCLC）的關(guān)系相對更為密切，鱗狀細(xì)胞癌和SCLC常呈中央型生長，因此，重度吸煙人群可進(jìn)一步進(jìn)行熒光支氣管鏡篩查。同時(shí)開展戒煙宣傳教育。
二手煙或環(huán)境油煙吸入史：Meta分析顯示，二手煙暴露顯著增加肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。炒炸等烹飪方式產(chǎn)生的廚房油煙可導(dǎo)致DNA損傷或癌變，是中國非吸煙女性罹患肺癌的重要危險(xiǎn)因素之一。
職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史：長期接觸氡、砷、鈹、鉻、鎘及其化合物等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。另外，二氧化硅和煤煙也是明確的肺癌致癌物。
個(gè)人腫瘤史：既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異常基因突變，基因突變可增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
直系親屬肺癌家族史：一級親屬被診斷為肺癌的個(gè)體患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點(diǎn)。
慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及其在愈合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌。
二、篩查技術(shù)
1. LDCT
目前全球發(fā)布的肺癌篩查指南均推薦采用LDCT用于肺癌篩查。國內(nèi)外多項(xiàng)研究均顯示，與胸部X線比較，LDCT可顯著提高肺癌的檢出率并降低肺癌相關(guān)死亡率，具有較高的靈敏度和特異度。本指南推薦采用LDCT進(jìn)行肺癌篩查。
2. 其他技術(shù)
對于可疑的氣道病變，建議采用支氣管鏡進(jìn)一步檢查。通過外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞、腫瘤游離DNA、microRNA等手段進(jìn)行肺癌篩查的方法仍在探索中。輔助檢測手段和LDCT篩查的聯(lián)合應(yīng)用可以減少假陽性結(jié)果。
三、篩查頻率
建議肺癌篩查的間隔時(shí)間為1年，不推薦間隔時(shí)間>2年的篩查模式。年度篩查結(jié)果正常的，建議每1~2年繼續(xù)篩查。
六、篩查結(jié)果管理
1. 基線篩查結(jié)果管理建議
(1)篩查發(fā)現(xiàn)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行支氣管鏡檢查，如支氣管鏡檢查結(jié)果為陰性，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度高分辨率CT（HRCT）篩查。
(2)無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出（陰性結(jié)果），或檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均直徑<8 mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均直徑<5 mm，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。
(3)檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均直徑≥8 mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均直徑≥5 mm，如無法排除惡性結(jié)節(jié)，建議抗炎治療或隨訪后復(fù)查HRCT。如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，3個(gè)月后復(fù)查HRCT；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療。如抗炎治療或隨訪后復(fù)查HRCT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無吸收，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度HRCT篩查。對于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議進(jìn)行臨床診療。
2. 年度篩查結(jié)果管理建議
(1)篩查發(fā)現(xiàn)新發(fā)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行支氣管鏡檢查，如支氣管鏡結(jié)果為陰性，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度HRCT篩查。
(2)如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。
(3)如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議進(jìn)行臨床診療。
(4)檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均直徑<5 mm，建議6個(gè)月后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)未增大，建議進(jìn)入下年度篩查；如增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度篩查。如結(jié)節(jié)平均直徑≥5 mm，建議抗炎治療或隨訪，3個(gè)月后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，6個(gè)月后復(fù)查HRCT，如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療。如抗炎治療或隨訪3個(gè)月后復(fù)查胸部HRCT，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無吸收，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療。
肺癌篩查的人群選擇見圖1
基線篩查出肺結(jié)節(jié)管理流程見圖2
年度篩查肺結(jié)節(jié)管理流程見圖3
第二部分：肺癌的診斷
一、肺癌的臨床表現(xiàn)
中央型肺癌可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀及體征，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈綜合征、膈肌麻痹、胸腔和心包積液、Pancoast綜合征等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)不同的局部和全身癥狀。周圍型肺癌早期常無呼吸道癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。少數(shù)肺癌患者可出現(xiàn)一些少見的并非由腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征，又稱副癌綜合征，可出現(xiàn)于肺癌診斷前或診斷后，也可同時(shí)出現(xiàn)，常表現(xiàn)為胸部以外的臟器癥狀，如高鈣血癥、抗利尿激素分泌異常綜合征、異位庫欣綜合征、神經(jīng)肌肉功能異常、血液系統(tǒng)異常等。
不同影像學(xué)檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)見表2。
四、肺癌的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查
目前推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCCA）等。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特異度。
肺癌的診斷通常需要結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查。雖然肺癌血清腫瘤標(biāo)志物的靈敏度和特異度不高，但其升高有時(shí)可早于臨床癥狀的出現(xiàn)。因此，檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并預(yù)測肺癌病理類型。
1. SCLC
NSE和ProGRP是診斷SCLC的首選指標(biāo)。NSE由中樞或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當(dāng)組織學(xué)結(jié)果無法確診時(shí)，NSE可以輔助支持SCLC的診斷；溶血會顯著影響NSE檢測結(jié)果，應(yīng)在60 min內(nèi)與紅細(xì)胞分離檢測，防止假性升高。ProGRP作為單個(gè)標(biāo)志物對SCLC診斷的特異度優(yōu)于其他標(biāo)志物，且與SCLC分期呈正相關(guān)，有助于鑒別SCLC和良性肺部疾病。ProGRP濃度升高也會出現(xiàn)在腎功能不全的患者中，其水平與血清肌酐有關(guān)，因此，當(dāng)ProGRP水平升高而與患者臨床癥狀不相符時(shí)，應(yīng)首先評估患者的血清肌酐水平。
2. 非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）
在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷NSCLC。CEA在肺腺癌和大細(xì)胞肺癌中升高最為明顯，且靈敏度較高。但需注意CEA增高還可見于消化道腫瘤和肺間質(zhì)纖維化等。聯(lián)合檢測CYFRA21-1和CEA可以提高對肺腺癌診斷的靈敏度和特異度。長期吸煙人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也是NSCLC的敏感指標(biāo)之一，應(yīng)注意外傷和唾液污染以及在腎功能衰竭的患者中CYFRA21-1可能會出現(xiàn)假性升高。SCCA對鱗狀上皮腫瘤如肺鱗狀細(xì)胞癌有較高的特異度，可以輔助組織學(xué)診斷。然而，單一的標(biāo)志物并不能鑒別SCLC和NSCLC。約10%的NSCLC對神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物中至少1種存在免疫反應(yīng)。若聯(lián)合檢測NSE、ProGRP、CYFRA21-1、CEA和SCCA等指標(biāo)，可提高鑒別準(zhǔn)確率。
第三部分：肺癌的病理學(xué)評估
組織學(xué)分型采用2021年版WHO肺腫瘤組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)。
1. 組織標(biāo)本診斷原則
(1)鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌是出現(xiàn)角化和（或）細(xì)胞間橋或表達(dá)鱗狀細(xì)胞分化標(biāo)志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌分為鱗狀細(xì)胞癌、非特指（包括角化型、非角化型和基底樣鱗癌）和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分化的鱗狀細(xì)胞癌伴有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，EB病毒常常陽性，需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗癌為鱗狀前體病變。
(2)腺癌：腺癌包括微浸潤性腺癌（MIA）、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。MIA是指腫瘤以貼壁型成分為主，且浸潤成分最大徑≤5 mm。MIA腫瘤大小≤30 mm且均無胸膜、支氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以及STAS。肺浸潤性非黏液腺癌為形態(tài)學(xué)或免疫組織化學(xué)具有腺樣分化的證據(jù)。常見亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型，常為多個(gè)亞型混合存在。病理診斷按照各亞型所占比例從高至低依次列出，各種亞型所占比例以5%為增量。直徑>30 mm的非黏液型純貼壁生長的肺腺癌應(yīng)診斷為貼壁型浸潤性非黏液腺癌。早期浸潤性非黏液性腺癌分級方案由國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）病理委員會提出。根據(jù)腺癌中占優(yōu)勢的組織學(xué)類型以及高級別結(jié)構(gòu)的占比分成3級，1級為高分化，2級為中分化，3級為低分化。高分化為貼壁為主型無高級別成分，或者伴有<20%高級別成分；中分化為腺泡或乳頭為主型無高級別成分，或者伴有<20%高級別成分；低分化為任何組織學(xué)類型腺癌伴有≥20%的高級別成分。高級別結(jié)構(gòu)包括實(shí)體型、微乳頭型、篩孔、復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu)（即融合腺體或單個(gè)細(xì)胞在促結(jié)締組織增生的間質(zhì)中浸潤）。原位腺癌（AIS）指單純貼壁生長模式的腺癌，目前，AIS和不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）被歸入腺體前驅(qū)病變。
(3)腺鱗癌：指含有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌2種成分，每種成分占全部腫瘤占比≥10%。
(4)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NETs）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs）；其中NETs包括低級別典型類癌（typical carcinoid，TC）、中級別不典型類癌（AC），NECs包括SCLC、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）。復(fù)合型SCLC是指SCLC合并NSCLC的任何一種組織學(xué)類型。合并大細(xì)胞并且大細(xì)胞成分占比≥10%時(shí)，診斷為復(fù)合型SCLC/LCNEC或SCLC/大細(xì)胞癌（large cell carcinoma，LCC），合并其他NSCLC無比例要求。復(fù)合型LCNEC指LCNEC伴其他NSCLC成分.核分裂及壞死指標(biāo)是區(qū)分4種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類型的主要病理指標(biāo)（2A類推薦證據(jù)）。Ki-67指數(shù)僅在小活檢標(biāo)本中對鑒別高級別、低級別NECs有幫助（2B類推薦證據(jù)）.神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物NCAM（CD56）、chromogranin A和synaptophysin僅用于形態(tài)學(xué)懷疑神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例，TC和AC至少表達(dá)2種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，SCLC和LCNEC至少表達(dá)1種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物。少部分SCLC可以無任何神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物表達(dá)。
類癌非特指（carcinoid tumor，NOS）適用于TC和AC不易區(qū)分的情況，建議標(biāo)注核分裂數(shù)、有無壞死以及Ki-67指數(shù)。類癌非特指主要應(yīng)用于以下情況：一些小活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本由于組織有限難以區(qū)分TC或AC；肺轉(zhuǎn)移性類癌；一些手術(shù)標(biāo)本沒有提供腫瘤組織全部切片。
(5)大細(xì)胞癌：大細(xì)胞癌為一種未分化非小細(xì)胞癌，在細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、免疫組織化學(xué)以及組織化學(xué)方面缺乏小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌，以及巨細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌、多形性癌的特點(diǎn)，是排除性診斷。
(6)肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤等，多形性癌是包含至少10%梭形或巨細(xì)胞成分的NSCLC，或完全為梭形細(xì)胞癌或巨細(xì)胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLC。肺母細(xì)胞瘤包含低級別胎兒型腺癌及原始間充質(zhì)成分的雙向分化性腫瘤。
(7)其他上皮源性腫瘤：胸部SMARCA4缺失未分化腫瘤（SMARCA4-UT）是一種高級別惡性腫瘤，主要累及成年人胸部，表現(xiàn)為未分化或橫紋肌樣表型并伴有SMARCA4缺失。細(xì)胞毒性化療通常對該腫瘤無效。睪丸核蛋白（NUT）癌為一種低分化癌，有15q14的NUTM1基因重排，表達(dá)NUT。NUT癌極具侵襲性，大多數(shù)化療方案無效，靶向BRD4的BET小分子抑制劑治療NUT癌的臨床研究正在進(jìn)行中。其他少見類型請參閱2021年版WHO分類。
(8)轉(zhuǎn)移性腫瘤：肺是全身腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，應(yīng)注意除外轉(zhuǎn)移性腫瘤。免疫組織化學(xué)有助于鑒別組織來源，如肺（TTF-1和Napsin A）、乳腺（GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3）、腎細(xì)胞癌（PAX8和RCC）、胃腸道（CDX2和Villin）、前列腺（NKX3.1和前列腺特異性抗原）和間皮（WT-1、Calretinin、D2-40和GATA-3）等（2A類推薦證據(jù)）。
2. 免疫組織化學(xué)檢測
對于形態(tài)學(xué)不明確的肺癌，活檢標(biāo)本使用1個(gè)腺癌標(biāo)志物TTF-1和1個(gè)鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)志物（P40）可以解決絕大部分NSCLC的分型問題。
對于手術(shù)標(biāo)本：
（1）使用一組抗體鑒別腺癌、鱗狀細(xì)胞癌.
（2）當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)時(shí)，用一組分子標(biāo)志物證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌分化。
（3）對于分化差的癌或惡性腫瘤，可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）INI-1、SOX-2等免疫組化檢測，以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少見組織學(xué)類型。
（4）對于具有明顯淋巴細(xì)胞浸潤的低分化癌或非角化型鱗癌進(jìn)行EBER原位雜交檢測。
對于晚期NSCLC，與驅(qū)動(dòng)基因檢測同樣重要的是應(yīng)檢測程序性死亡配體（PD-L1）的表達(dá)情況（2A類推薦證據(jù)）。
3. 分子病理學(xué)檢測
除酸處理的標(biāo)本外，甲醛固定、石蠟包埋標(biāo)本、細(xì)胞塊和細(xì)胞涂片均適用于分子檢測。盡量保留足夠組織進(jìn)行分子檢測：標(biāo)本常規(guī)組織學(xué)診斷后盡量保留足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（1類推薦證據(jù)）；晚期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（2A類推薦證據(jù)）。
含腺癌成分的NSCLC分子檢測說明：含腺癌成分的NSCLC，無論其臨床特征（如吸煙史、性別、種族或其他等），應(yīng)常規(guī)行表皮生長因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）重排、ROS1重排、BRAF V600E突變、RET重排、MET14外顯子跳躍突變、NTRK1/2/3重排的分子生物學(xué)檢測（1類推薦證據(jù)），ⅠB~Ⅲ期術(shù)后患者手術(shù)病理標(biāo)本需常規(guī)行EGFR突變檢測（1類推薦證據(jù)）。檢測方法應(yīng)選擇經(jīng)國家官方批準(zhǔn)的試劑和平臺設(shè)備，也可使用獲官方批準(zhǔn)的二代測序（NGS）檢測試劑平臺。組織有限和（或）不足以進(jìn)行分子生物學(xué)檢測時(shí)，可利用血漿游離DNA檢測EGFR突變（2A類推薦證據(jù)）。
NSCLC推薦必檢基因：NSCLC推薦檢測必檢基因?yàn)镋GFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600E和MET14外顯子跳躍突變（1類推薦證據(jù)），擴(kuò)展基因?yàn)榘∕ET擴(kuò)增或過表達(dá)、HER2、KRAS、NTRK等（2A類推薦證據(jù)）。采用經(jīng)過驗(yàn)證的NGS平臺或RT-PCR多基因聯(lián)檢平臺可同時(shí)檢測全部必檢基因和擴(kuò)展基因；若組織標(biāo)本不可及，可考慮利用血漿循環(huán)腫瘤 DNA（ctDNA）進(jìn)行檢測（2B類推薦證據(jù)）。
耐藥后基因檢測：對于EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）耐藥患者，建議二次活組織檢查進(jìn)行繼發(fā)耐藥EGFR T790M檢測；對于無法獲取組織的患者，可用ctDNA行EGFR T790M檢測（2A類推薦證據(jù)）。當(dāng)ctDNA陰性時(shí)，仍應(yīng)建議患者行組織檢測以明確EGFR T790M突變狀態(tài)。
原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶均適于靶向驅(qū)動(dòng)基因檢測（1類推薦證據(jù)）。
腫瘤免疫治療患者的篩選方法：
（1）免疫組織化學(xué)檢測NSCLC的PD-L1表達(dá)情況可發(fā)現(xiàn)可能對免疫治療有效的患者。免疫組織化學(xué)檢測PD-L1有多種克隆號的抗體，對應(yīng)不同的治療藥物，判定標(biāo)準(zhǔn)需參閱各試劑盒的使用說明，負(fù)責(zé)診斷的病理醫(yī)師需通過相應(yīng)的判讀培訓(xùn)（2B類推薦證據(jù)）。
（2）腫瘤突變負(fù)荷（TMB）可能是預(yù)測免疫治療效果的又一標(biāo)志物。目前，在TMB檢測方法及閾值的選擇上還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（3類推薦證據(jù)）。
第四部分：肺癌的分期治療原則
1. 外科手術(shù)根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式。
2. Ⅲ期NSCLC是一類異質(zhì)性明顯的腫瘤。根據(jù)國際肺癌研究學(xué)會第8版，Ⅲ期NSCLC分為ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期。ⅢC期和絕大部分ⅢB期歸類為不可切除的Ⅲ期NSCLC。治療以根治性同步放化療為主要治療模式（1類推薦證據(jù)）。ⅢA期和少部分ⅢB期NSCLC的治療模式分為不可切除和可切除。對于不可切除者，治療以根治性同步放化療為主；對于可切除者，治療模式為以外科為主的綜合治療（2A類推薦證據(jù)）。
3. Ⅳ期NSCLC患者的全身治療建議在明確患者NSCLC病理類型（鱗狀細(xì)胞癌或非鱗狀細(xì)胞癌）和驅(qū)動(dòng)基因突變狀態(tài)并進(jìn)行美國東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)評分的基礎(chǔ)上，選擇適合患者的全身治療方案（表3）。
第五部分：肺癌的治療
Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療（圖5）
注：R0為完整切除切緣；R1為鏡下發(fā)現(xiàn)不完整切除切緣；R2為肉眼可見腫瘤殘余；高危因素包括如低分化腫瘤（包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、氣腔內(nèi)播散（STAS）、姑息性切除。以上因素獨(dú)立來看不一定為高危指征，在決定輔助化療時(shí)需要納入整體考量。ⅠB ~Ⅱ期術(shù)后發(fā)現(xiàn)表皮生長因子受體敏感基因突變的患者，可行奧希替尼輔助靶向治療。Ⅱ期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感突變的患者，可行?？颂婺彷o助靶向治療。驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者PD-L1表達(dá)陽性（≥1%）可在鉑類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療
多原發(fā)肺癌診治流程圖（圖6）
Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療
可切除類Ⅲ期NSCLC（圖7、8）
注：T3侵犯為侵犯壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包壁；T4侵犯包括侵犯橫膈、縱隔、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；ⅢA期術(shù)后發(fā)現(xiàn)表皮生長因子受體敏感基因突變的患者，可行奧希替尼、?？颂婺彷o助靶向治療。驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者PD-L1表達(dá)陽性（≥1%）可在鉑類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療。不可切除類Ⅲ期NSCLC同步放化療后無疾病進(jìn)展的患者，可行度伐利尤單抗鞏固治療
注：T3侵犯為侵犯壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包壁；ⅢA期術(shù)后發(fā)現(xiàn)表皮生長因子受體敏感基因突變的患者，可行奧希替尼、埃克替尼輔助靶向治療。驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者PD-L1表達(dá)陽性（≥1%）可在鉑類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療。不可切除類Ⅲ期NSCLC同步放化療后無疾病進(jìn)展的患者，可行度伐利尤單抗鞏固治療
Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌治療流程圖（圖9）
注：PS為功能狀態(tài)；SRS為立體定向放射外科；WBRT為全腦放療；SABR為立體定向消融放療；EGFR為表皮生長因子受體；ALK為間變性淋巴瘤激酶；TKI為酪氨酸激酶抑制劑；PD-L1為程序性死亡配體
局限期小細(xì)胞肺癌（SCLC）治療流程圖（圖10）
廣泛期小細(xì)胞肺癌（SCLC）治療流程圖（圖11）
復(fù)發(fā)或進(jìn)展小細(xì)胞肺癌（SCLC）治療流程圖（圖12）
第六部分：隨訪
（一）Ⅰ~Ⅱ期（初始治療為外科手術(shù)±化療或SBRT治療后）和可手術(shù)切除ⅢA期NSCLC R0切除術(shù)后，無臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者。
1.前3年：3~6個(gè)月隨訪1次；吸煙情況評估（鼓勵(lì)患者戒煙）；病史、體格檢查、胸部CT±增強(qiáng)掃描。
2.第4、5年：1年隨訪1次；吸煙情況評估（鼓勵(lì)患者戒煙）；病史、體格檢查、胸部CT±增強(qiáng)掃描。
3. 5年以上：1年隨訪1次；吸煙情況評估（鼓勵(lì)患者戒煙）；病史、體格檢查；低劑量非增強(qiáng)胸部CT（2B類推薦證據(jù)）。
（二）局部晚期NSCLC（不可手術(shù)的ⅢA期和ⅢB期）放化療后，無臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者。
1.無臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：每8~12周隨診1次；病史、體格檢查、胸腹部增強(qiáng)CT；參加臨床試驗(yàn)者，隨訪應(yīng)遵循臨床研究方案進(jìn)行。
2.臨床出現(xiàn)新的癥狀和（或）癥狀加重者：立即隨診，是否行CT、MRI等檢查由臨床醫(yī)師決定（2B類推薦證據(jù)）。
（三）Ⅳ期NSCLC患者全身治療結(jié)束后。
1.無臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：每8~12周隨診1次；病史、體格檢查、胸腹部增強(qiáng)CT；伴有腦、骨轉(zhuǎn)移者需要復(fù)查腦MRI和全身骨掃描；參加臨床試驗(yàn)者，隨訪應(yīng)遵循臨床研究方案進(jìn)行。
2.臨床出現(xiàn)新的癥狀和（或）癥狀加重者：立即隨診，是否行CT、MRI檢查由臨床醫(yī)師決定（2B類推薦證據(jù)）。
