建設(shè)經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系與修學(xué)體系是我們的責(zé)任與使命
這里所說的胃腸疾病，主要是指病灶在胃腸的證候，有些旁及胰腺、膽道、膽囊及腹膜的癥狀表現(xiàn)。
胃病包括西醫(yī)所說的急性胃炎、慢性胃炎、胃和十二指腸潰瘍及胃神經(jīng)官能癥等等，西醫(yī)在鑒別上有較細的特征區(qū)分。如慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥，食欲不振比較明顯，多有脹滿的感覺。但胃神經(jīng)官能癥，精神情志的影響與癥狀的發(fā)生、變化相關(guān)性比較明顯，而一般藥物又不能減輕其癥狀，其往往還有頭痛、頭暈、心悸、無力等癥狀。急性胃炎、胃和十二指腸潰瘍，主癥則有明顯的疼痛。不過，胃和十二指腸潰瘍的痛，多以隱痛、脹痛、灼痛為主，并帶有周期性或節(jié)律性（如食后或季節(jié)變化之際），兩者甚至有出血癥。
這些疾病，一般都有惡心、嘔吐、噯氣、反酸、脹滿、食欲不振、疼痛等癥狀。中醫(yī)在鑒別區(qū)分上沒有西醫(yī)那么明確，但在辨證施治上卻有其嚴格的規(guī)律性，這是必須用中醫(yī)的辨證規(guī)律去理解和掌握的。
上述諸病，若以嘔惡、下利（或便溏）、腸鳴、心下痞硬（滿而不痛或悶脹發(fā)堵）為主，或兼其他證候表現(xiàn)如胃疼、食欲不振等，此類均以半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯主治之，因三方都有半夏、干姜降逆逐飲止嘔，黃芩、黃連解熱除痞而止下利，胃氣不振為客邪內(nèi)飲的主因，故補之以人參，調(diào)之以大棗、甘草。其中生姜瀉心湯更對噯氣、食臭有良效。服生姜瀉心湯后，或有吐利的瞑眩狀態(tài)，此應(yīng)提醒病家須知，不必驚慌。如果惡心得厲害并牽扯到頭痛（尤其是偏頭痛）或胃疼得厲害，應(yīng)加吳茱萸，實不異與吳茱萸湯之合方，效佳。吳茱萸湯證以水氣上沖波及頭腦者最為對證，但胃有熱時則不宜。其中甘草瀉心湯對下利無度、日數(shù)十行，谷不化者，有速效。
若以噯氣為主，有呃逆、泛酸之類，其和上面所言不同的是無腸鳴、下利，大便反干，但心下也發(fā)堵（心下痞硬），此類應(yīng)主用旋覆代赭湯治之，因方中有生姜、半夏降逆止嘔，人參補胃以治心下痞硬也。若胃酸過多，胃痛也偏重者，要加制酸藥，以烏賊魚骨（海螵蛸）最為常用。更奇妙的是，此方（旋覆代赭湯加烏賊魚骨）并無通便藥，但吃了就能通大便，實為中醫(yī)之寶貴經(jīng)驗，豈可等閑視之？本方用于十二指腸潰瘍，亦有較好療效。
若以脹滿為主，也呃逆，但以呃逆為舒，不似旋覆代赭湯之以呃逆為苦，此類以茯苓飲主治之，方內(nèi)有蒼術(shù)，重在治胃有停飲，又有大量橘皮行氣，痛得重一些可加元胡二錢，脹滿得厲害可加木香、砂仁等芳香藥。但要注意，消導(dǎo)藥、香竄藥過多，對人體是沒什么好處的。
此外，有的胃病，沒有惡心、嘔吐等癥，但痛，即建中湯證者，用小建中湯即效；但有嘔惡則不可，以此證不喜甘故也。主在治痛（胃潰瘍或十二指腸潰瘍）的還有甘草粉蜜湯，但原方宜去鉛粉而加祛瘀止痛的白及，用于治胃潰瘍有百發(fā)百中之效，尤其對胃出血用之更好。方藥服法如下：炙甘草八錢至一兩，白及三至四錢，蜂蜜一兩半，先煎前兩味，去滓，加蜂蜜再煎，把水分煎除一些成糊狀，作一劑服?！督饏T要略》曰：“蛔蟲之為病，令人吐涎，心痛，發(fā)作有時。毒藥不止，甘草粉蜜湯主之?！便U粉有毒，但加蜂蜜、甘草則與人無傷，此黏滑性藥物，食后附著在胃壁上，故不傷人，可是能誘殺蛔蟲，甘草、蜂蜜又能治痛，可見古方配伍之妙。此類胃痛很多見，上述兩方效果平穩(wěn)可靠，不過，小建中湯有些偏溫，利于虛寒證而不利于虛熱證。有些時候病人是食管痛，但他說不清楚是胃還是食管，這種情況必須詳審細問，若為食管，有熱者則多為梔子豉湯證。
以上諸方，而有食欲不振者，宜與半夏厚樸湯合方。
還有一種臨床少遇的胃病，屬虛寒陰證者，則當(dāng)與四逆湯類。胡希恕先生有案例：有胃病，關(guān)節(jié)痛，用桂枝湯、附子湯合方治之，關(guān)節(jié)痛好了，同時胃病也好了，此真虛寒證也。
從《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書—胡希恕》精選胡老治案兩則，并附馮老案例兩則，細做解析，以印證胡老所說。未能盡述者，請大家參原著自明！
（《百年百名》“下利論治”案六）
張某，男，29歲，病案號：168767
初診日期1965年10月12日：腹瀉、胃脘脹四個月。原有右脅痛已四五年，經(jīng)檢查謂慢性肝炎，因癥狀不重，故未予重視。近四個月來右脅背痛明顯，且見胃脘疼痛、腹脹、頭暈、惡心、大便溏稀日四五行，經(jīng)查肝功正常，服中藥治療腹瀉、胃脘疼等不見好轉(zhuǎn)，并見吐酸、燒心、午后身熱、口干、心跳，厭油膩，舌苔白，脈沉細。與半夏瀉心湯：
半夏12g黨參9g黃芩9g黃柏9g干姜9g大棗4枚炙甘草6g
結(jié)果：上藥服六劑，腹瀉、腹痛、吐酸、身熱已，燒心、口干、惡心、心跳、頭暈、右脅痛減，納增，上方加吳茱萸6g，茯苓9g繼服，經(jīng)服月余諸癥已，右脅痛亦輕微。
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患者素右脅痛，近四個月來并發(fā)腹瀉、胃脘脹，雖經(jīng)治，但效果不顯。分析刻癥可知：久病，胃氣失和而不振，胃虛生飲，飲邪上逆則惡心吐酸、心悸、頭暈；飲邪郁久化熱，則口干、燒心、午后身熱；慢性肝炎患者常右脅痛且多厭食油膩。結(jié)合舌脈象可知，里虛寒為本，氣滿、飲熱為標，寒熱錯雜，虛實夾雜。飲氣沖逆于上，痞結(jié)于中，滲泄于下，構(gòu)成本例基本病勢。治須健中化飲、清上熱、溫下寒，方選半夏瀉心湯。因當(dāng)時院內(nèi)無黃連，故以黃柏代之。
首診與原方，癥去大半，二診時加吳茱萸6g 茯苓9g，意在加強溫中化飲降逆，有合吳茱萸湯意。胡老曾指出飲邪內(nèi)蓄逆上所致心悸、惡心或頭暈屬茯苓適應(yīng)癥。
結(jié)合大論條文精神，胡老指出，臨證遇上熱下寒而見嘔而腸鳴、心下痞硬者可用半夏瀉心湯；若中氣更虛，可用甘草瀉心湯，即半夏瀉心湯增量急安中的甘草，并可治狐惑病屬上熱下寒者；若其中寒飲較重，嘔逆下利較甚者，可用生姜瀉心湯，即半夏瀉心湯減干姜用量，而加大生姜用量。此三方辨用之大概。
臨床中，寒熱錯雜病證比較多，但習(xí)用方中多單純屬寒（涼）或（溫）熱，治有偏頗，難以中病，而寒熱并用類方拓寬了辨治思路，常受到意想不到的效果。
（《百年百名》“治療胃、十二指腸潰瘍的經(jīng)驗”案三）
甄某，男，45歲 病案號：61442
1965年12月9日初診：1963年曾患胃脘痛，經(jīng)X線鋇餐檢查確診為胃潰瘍，經(jīng)治療一度緩解，近一月來又常胃脘痛，飯前明顯，口干不思飲，時感頭暈、乏力，大便溏黑，潛血強陽性。苔白，脈沉細弦。
處方：伏龍肝90g炮姜9g川附子9g黨參9g炒白術(shù)9g生地炭24g當(dāng)歸9g川芎6g白芍12g艾葉9g生阿膠9g炙甘草6g黃芩9g
結(jié)果：上藥服三劑胃脘痛已，六劑潛血轉(zhuǎn)陰性。
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本例患者胃潰瘍病史簡單，但有明顯的出血傾向。
時感頭暈、乏力、口干不思飲，一派虛寒之象，人體機能沉衰，正氣失于攝藏，血不循經(jīng)，溢出脈外，而見便血。
六經(jīng)辨證為太陰病，辨方證選黃土湯合膠艾湯。
黃土湯，方出《金匱要略·驚悸吐衄下血胸悶瘀血病篇》第15條“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之?！睘樘摵阊Х?。胡老在講解本方證條文時指出“本條論述亦很不備，遠血在臟，雖以止血為先務(wù)，但不一定即需本方。若就各藥主證而言，生地、阿膠皆兼補虛，當(dāng)有羸疲、面色蒼白等極虛貧血等癥，有大量附子可能有肢寒，或厥冷脈微等陰寒證候。附子伍術(shù)當(dāng)有水氣痹痛或大便微溏等癥。與生地為伍，亦或有麻痹不仁。生地與黃芩合用而治熱煩，尤其四肢當(dāng)苦煩熱。以上諸癥，雖未必一時俱見，但亦決不能一無所見?！焙线@種從臨床實踐出發(fā)，以方測證，補充完備經(jīng)典論述的方法非常值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
膠艾湯，全名芎歸膠艾湯，即四物湯加艾葉、阿膠和甘草，出自《金匱要略·婦人妊娠病篇》，治妊娠腹中痛，即“胞阻”這一病癥。適用于里虛血虛，或失血證腹中痛而有脫血的虛候。胡老在講授中指出，本方與黃土湯為對舉之方，都治出血證，但黃土湯主陰證，芎歸膠艾湯主陽證，本例證偏虛寒，生地炒炭入方，一是入血收澀止血，一是減其寒涼之性。
（選自《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案》）
張某，男，61歲，初診日期：2011年3月15日
患者既往有糜爛性胃炎病史1年余，近日無明顯誘因出現(xiàn)胃脹，不吃食物也脹，按之則舒，無饑餓感，腸鳴，腳出汗，口中和，其他別無所苦，舌淡潤稍胖苔白，脈弦小數(shù)，左關(guān)力度稍大。
清半夏15g黨參10g枳實10g陳皮30g蒼術(shù)10g茯苓12g生姜15g 7劑，水煎服，日1劑。結(jié)果：服藥7劑后胃脹稍減，腸鳴減，納增。
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這一個案例，病情比較單純。
胃脘脹滿，有于餐后明顯，多屬食積，“不進食也脹”顯屬虛滯；實多拒按，虛多善覆，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”。“脹”是主觀感覺，“滿”則為查體所見，觸手查之，以其喜惡，斷其虛實；脾胃中虛，運化不力，故“無饑餓感”；“腸鳴”多系氣滯或由飲停，《金匱要略·痰飲病篇》“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”；津氣不固，是于局部足底有汗出。綜上可知，該例患者中虛氣滯夾有停飲，虛寒不甚。舌淡潤稍胖為象，脈象小數(shù)亦可為虛的表現(xiàn)?！秱摗?34條即言：“數(shù)則為虛”。
健中除痞，理氣化飲，方選茯苓飲加清半夏，茯苓飲出自《外治秘要》原方主治“心胸間有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛氣滿而不能實，消痰氣，令能食”。胃氣不復(fù)不能食，氣滯不暢不能食，停水不消亦不能食，因此必須健胃氣，消氣滯，祛痰飲，方可增進食。
從方藥組成來看，茯苓飲由橘枳姜湯加味人參、茯苓、白術(shù)而成，《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。”偏于停飲的，用茯苓杏仁甘草湯；偏于氣滯或兼氣逆的，用橘枳姜湯。再加人參健胃使正氣得生，復(fù)運化之機，亦無破氣之虞；苓、術(shù)利尿化飲，以開水邪之去路，而無停蓄之患，亦絕興波助瀾之憂；諸味合力，用治中虛水停，氣滿不能食。
方中橘皮既能消脹除滿，又能祛水化飲，原方劑量為二兩半，胡希恕先生主張加重其用量，特別是停水明顯，有嘔、噦等胃氣上逆表現(xiàn)時，還可再加半夏，合小半夏加茯苓湯意，加強和胃化飲降逆止嘔。本方加半夏則效尤捷，不問其吐水與否，若以心胸滿不能食為目的活用于治療胃炎，胃下垂及潰瘍諸病，均有良驗，胃脘痞滿，痛甚者可加延胡索。
（選自《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案》）
杜某，女，62歲，初診日期：2011年3月9日
患者訴胃脹，呃逆，吃不容易消化的食物后吐酸水，嘔吐食物，兩肩痛，腿抽筋，左踝緊脹感，左腿肚子不適，口不干有時口苦，乏力，眠差多夢，突然烘熱汗出，白天小便可，夜尿次，自覺夜尿不如白天小便痛快，大便日一行，質(zhì)稀，如果發(fā)生嘔吐第2日大便會干燥，納可，舌淡苔白，脈弦，右關(guān)明顯，左關(guān)弦大。
清半夏15g黨參10g陳皮30g枳實10g蒼術(shù)10g茯苓12g桂枝10g白芍10g炙甘草6g吳茱萸10g生姜15g大棗4枚 7劑，水煎服，日1劑。
2011年3月16日二診：胃脹減輕，呃逆減輕，未見嘔吐，酸水已，肩痛已，時口苦，上周腿肚子抽筋2次，左踝緊脹感減輕，烘熱汗出減輕，睡眠多夢，納可，大便日一行，不成形，舌淡苔白，脈弦，右關(guān)明顯，左關(guān)弦大。
上方去大棗，加生龍骨15g，生牡蠣15g。7劑，水煎服，日1劑。
2011年3月23日三診：患者訴胃脹減輕，打嗝，近日臨晨腿抽筋，兩肩微痛，左膝痛了1次，腳踝脹減輕，睡眠時間足但多夢，烘熱汗出減輕，口苦不明顯，吃油膩會有點口苦，納可，不敢吃涼，食花生、瓜子易牙痛，口舌生瘡，小便可，大便日一行，成形（喝蜂蜜水大便通暢但不成形，今天沒喝蜂蜜水大便成形），舌淡苔白，脈弦，右關(guān)明顯，左關(guān)弦大。
上方白芍增至18g，7劑，水煎服，日1劑。
結(jié)果：胃脹減，偶爾打嗝，抽筋已，近兩日肩痛但比以前輕，左膝未痛，腳踝脹減，烘熱汗出已不明顯。
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本案患者，癥狀較多，癥情略顯復(fù)雜。
胃脘脹滿，嘔逆，尤便質(zhì)稀，舌淡苔白，脈弦，提示里虛寒證飲停氣滯，考慮茯苓飲加半夏健胃化濕除痞，此一方證已如前述，夜間屬陰分，小便不利及嘔吐后大便會干燥均提示機體虛寒不足，氣化不利。
呃逆，吃不容易消化的食物后吐酸水兼吐食物，屬寒飲蓄積于內(nèi)，遇到激動而沖逆于上的表現(xiàn)，辨證屬吳茱萸湯證。考《傷寒論》243條：“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。”309條：“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之?！?78條：“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之.”《金匱要略·嘔吐噦下利病》：“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之”?；驀I或吐利，或煩躁欲死，或干嘔吐涎末，或胸滿，癥情表現(xiàn)不一，但寒飲上逆無二，俱辨歸吳茱萸湯證。
通身表里上下，一氣貫通，里氣虛匱不足，表氣亦虛。中氣不足，氣血生化乏源，神氣失養(yǎng)，是有乏力、多夢；肌膚筋肉失濡，而復(fù)衛(wèi)外不固，易為邪湊，是有雙肩痛、腿抽筋、左踝緊脹等不適。《傷寒論》387條：吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！蓖孪轮啵o完氣，今中虛津虧，表里氣虛，正宜桂枝湯小和之，而不宜峻發(fā)其表。
案中有兩點須細加辨析，一是“口不干有時口苦”我們據(jù)少陽病提綱常將“口苦”辨作上熱，而本例患者時吐酸水，寒飲上逆，泛酸味苦，而“口苦”不可盡責(zé)之于熱；第二個是“突然烘熱汗出”，直覺是陰虛內(nèi)熱，以中虛、津氣不足，則虛熱內(nèi)生。而表氣不足，營衛(wèi)失和，亦可致“時發(fā)熱自汗出”，如《傷寒論》54條桂枝湯證，綜觀諸癥，傾向于營衛(wèi)不和證，但都以中虛津氣虧為本，均須健胃氣，生津液，和營衛(wèi)。
綜上所述，六經(jīng)辨證屬太陽太陰合病，辨方證為茯苓飲合吳茱萸湯合桂枝湯加半夏，太陽太陰合病，里虛寒證并不急迫，治當(dāng)表里兼顧。
二診時，因寒飲漸趨溫化消散，故其所致諸癥本顯減今已，胃氣雖稍得復(fù)，但津液難以速生，因此筋攣、烘熱汗出、虛煩之癥較前無大改善，繼予前方去大棗，加生龍骨、生牡蠣各15g?？肌秱摗?18條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！奔啊督饏T要略·血痹虛勞病篇》桂枝加龍骨牡蠣湯證可知生龍牡有斂精氣津液，安神定志除虛煩之功。仍以健胃生津之本，并不在徒以養(yǎng)陰清熱。此處亦可不去大棗。
三診時，諸癥減輕，睡眠亦有改善，惟進食果仁類食物易致牙痛并口舌生瘡，可見虛熱非一舉而可峻其功，用藥治療的同時，還需適當(dāng)“忌口”。前方增白芍至18g，《傷寒論》29條先予甘草干姜湯“以復(fù)其陽”（此處“陽”指津液），“若厥愈足溫者，更與芍藥甘草湯，爾乃脛伸”，68條更與附子同用治津液虧竭陷于陰證的攣急之證。
四診時筋攣虛煩諸癥已明顯緩解。
