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　　　　論痞癥之證治　　　
　　　　
　痞癥乃大癥候，李東垣在《蘭室秘藏》酒客病論中說：上部有脈，下部無脈，其人當吐不吐者，死。然而當今的講義論者甚少。筆者近年遇這類病癥不少，認為不可忽視，今做闡述探討。
　《傷寒論》論痞癥曰：脈浮而緊，而復下之，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。
　《傷寒論》中論痞癥大多是因傷寒誤治造成。
　　因下后復發(fā)汗心下痞，解表宜桂枝湯，攻痞大黃黃連瀉心湯(大黃黃連瀉心湯)；心下痞而后惡寒，汗出者附子瀉心湯(大黃黃連黃芩附子瀉心湯)；傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞（革更）、干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯（生姜甘草人參干姜黃芩半夏黃連大棗）；痞滿，嘔逆者，半夏瀉心湯（黃連黃芩半夏甘草人參干姜大棗）；傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞（革更）而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，做使（革更）也，甘草瀉心湯（甘草黃芩干姜半夏大棗黃連）；傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞（革更），服瀉心湯已，復以下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余糧湯（赤石脂禹余糧）主之。復不止者，當利其小便；傷寒，發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞（革更）噫氣不除者，旋復代赭湯主之（旋復花人參生姜代赭石甘草半夏大棗）。分別用清熱泄痞，扶陽泄痞，和胃泄痞，開結泄痞補，補胃散痞，下利用固澀收斂之劑治之。
　　此類誤下痞滿之癥，均是表邪未盡，誤下里虛，無形之邪氣，陷入于里，氣機的升降阻滯而成痞也。
　《蘭室秘藏》多講的痞癥是因元氣虛弱，脾氣不運，飲食不當內傷，以致飲食不消，臟腑不調，心下痞悶。 
　　由此可見得痞癥者不在少數。
　《蘭室秘藏》解云：盛食填塞于胸中為之窒塞，兩寸脈當主事，兩尺脈不見其理，安在胸中有食，故以吐出之，食者物也，物者坤土也，是足太陰之號也，胸中者肺也，為物所填，肺者手太陰金也，金主殺伐也，與坤土俱在于上而旺，于天金能克木，故肝木生發(fā)之氣，伏于地下，非木郁而何吐，去上焦陰土之物，木得舒暢，則郁結去矣。食塞于上，脈絕于下，若不明天地之道，無由達此至理，水火者，陰陽之征兆，天地之別名也，故曰：獨陽不生，獨陰不長，天之用在于地下，則萬物生長矣。地之用在于天上，則萬物收藏矣。此乃天地交，而萬物通也，此天地相根之道也，故陽火之根本，于地下陰水之源，本于天上，故曰：水出高源，故人五臟，主有形之物，物者陰也，陰者水也，右三部脈主之，偏見于寸口，食塞其二，是絕五臟之源，源絕則水不下流，兩尺竭絕，此其理也，何疑之有？
　　由此可見痞癥關乎病人的生死，絕非一般癥候。
　　治傷寒誤下痞癥用《傷寒論》治痞之方。
    治元氣虛弱，脾氣不運，飲食內傷之痞癥用李東垣方。
　　李東垣曰:“真氣又名元氣，乃先身之精氣也，非胃氣不能滋之。”又說“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所生也。”他用天、地、人合一的觀點講：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉味而出，乃濁陰為地者也。”說明輸布精氣，轉化糟粕是人體陰陽的升降浮沉的作用，而脾胃卻是起著樞紐的作用。因此，他很重視“升脾氣降陰火”，認為只有脾氣升發(fā)，有助于水谷精氣的蒸化，陰火方能潛藏，元氣才能充沛，
生機才能活躍。因而李東垣不論在理論、臨證制方方面，都很重視脾胃在升降運動中的樞紐作用。
　　由于飲食不節(jié)，勞倦所傷，造成脾胃虛弱，谷氣不布，元氣不足，又因情志不快、陰火熾盛，以至元氣不能制約陰火，造成氣機升降浮沉的失衡，則諸病生矣，危及到元氣的衰竭，關系到生命的存亡，為此后人說“脾胃之氣是后天之本”。
　　因飲食不節(jié)，情志盛怒，脾氣不升，濁陰不潛，脾胃升降機能失調，郁結在三焦之間則痞癥生也。下面是李東垣治痞的六個方劑的分析：
?。?、治心下痞悶一切所傷，及積年不愈者
干生姜神曲(炒)炙甘草(各二分)豬苓(二錢五分)澤瀉濃樸砂仁(各三錢)半夏(湯洗七次)陳皮人參(各四錢)枳實(五炒)黃連(凈炒)黃芩(各六錢)姜黃白朮(各一兩)
  此方中降濁氣用；黃連黃芩，二藥味苦，所謂辛開苦降也。健脾有：白朮人參炙甘草。脾統(tǒng)血，須通經行血用姜黃。脾惡濕，化濕用豬苓澤瀉。和胃溫通有：半夏枳實陳皮神曲濃樸砂仁干生姜。脾健、和胃、化濕后，脾氣則運，痞便開矣?！　　　?nbsp;       　　　　
?。病⒅斡谊P脈弦，心下虛，痞，惡食懶倦，開胃進飲食
干生姜(一錢)炙甘草麥面白茯苓白朮(各二錢)半夏曲人參(各三錢)濃樸(四錢炙)濃樸黃連(各三錢)
    此方降氣藥：黃連 。此治虛證，重在健脾和胃，健脾用：人參白朮白茯苓炙甘草麥面。溫胃行氣：干生姜半夏曲濃樸。脾健則氣運、胃和則能食，痞自消矣?！　　?nbsp;                     　　   
  ３、治心下痞滿，壅滯不散，煩熱喘促不安
澤瀉姜黃(各一錢)干生姜(二錢)茯苓炙甘草白朮(各三錢)陳皮豬苓(各五錢)枳實(七錢炒)半夏(九錢)黃連(一兩)黃芩(二兩炒)
    此方降濁氣藥：黃連黃芩。健脾：茯苓炙甘草白朮。溫胃行氣；干生姜半夏枳實陳皮姜黃。祛濕：豬苓澤瀉。健脾、和胃、化濕后，脾旺，氣運，痞通壅滯消，諸證失矣?！　　　?nbsp;        
  ４、治因憂氣郁結中脘，腹皮里微痛，心下痞滿，不思飲食
枳實(炒)當歸梢(各二分)陳皮生姜木香(各三分)柴胡(四分)炙甘草(各五分)紅花(少許)草豆蔻(五分)半夏(一錢)
  此方中升清氣用：柴胡（兼解郁）。健脾：炙甘草梢。脾統(tǒng)血用：當歸紅花行血，溫胃行氣有：半夏生姜枳實木香草豆蔻。健脾行氣中脘則通，痞滿自消。
?。?、治心下痞，胸中不利
半夏(洗)濃樸(炙)石膏青皮(各五分)當歸身(七分)白豆蔻仁縮砂茵陳(酒制)干葛(各一錢)炙甘草羌活黃芩(一半酒洗一半炒)苦葶藶(酒洗炒)人參柴胡獨活(各三錢)
　　此方中升清氣藥：干葛柴胡羌活。降濁氣：獨活黃芩。健脾：人參炙甘草。脾統(tǒng)血，用當歸行血助運。溫胃行氣有：白豆蔻仁縮砂半夏濃樸青皮。 化濕清熱：茵陳苦葶藶石膏。升清降濁清熱化濕，脾氣健運，氣通痞消。　　
?。?、胸痞滿逆氣咳頻嘔吐者用瓜蒂赤小豆(各等分)
    上二味，為極細末，每服二錢匕，溫漿水調下，取吐為度，若不至兩手，尺脈絕無不宜，便用此藥恐損元氣，令人胃氣不復，若止是胸中窒塞，悶亂不通，以指探去之，如不得吐者，以物探去之，得吐則已，如食不去，用此藥吐之。 
　　總結：治痞方藥中，解憂氣郁結中脘、胸中不利者用干葛柴胡羌活升散，其余用黃連黃芩獨活苦降之品，寓有辛開苦降之意，可謂善用半夏瀉心湯之也。姜黃多用通經．再以人參白朮白茯苓當歸紅花（脾統(tǒng)血）健脾，白豆蔻仁縮砂溫脾胃；以半夏枳實陳皮神曲濃樸木香行氣和胃脘；兼有濕邪者，斟情選用豬苓澤瀉茵陳苦葶藶。
　　此可用此公式來概括：心下痞（革更）＝＝｛脾胃肝（定位）＋傷寒誤下、傷食、氣郁（定邪）＋兼癥｝舌苔脈象＝＝痞病。治法可斟情選擇上述方藥。
　　病例１：程某某　男?。矗禋q　工人
　　　　　　八年前因噎、吐血在晉中二院診斷為賁門癌，每遇天寒則噎，嘔吐，吐血，或經西醫(yī)輸液打針（阿托品、葡萄糖、生理鹽水等），或禁食幾天，則能飲湯汁，漸進飲食，到天暖時便可吞咽普食。仔細詢問病史，晉中二院未做拉網、切片檢查，余以為是食管燙傷、瘢痕造成吞咽困難。此次病犯，又在臘月，因寒之故。脈弦緊舌苔白薄　　斷為外寒痞癥　用藥：
旋復花３０克（布包）半夏１５克  代赭石20克　黨參３０克  甘草10克  生姜五片　大棗十個　水服 二劑后不吐，能飲流汁，囑服附子理中丸，早、中、晚一丸。三日后進普食。
　　病例2 ：陳某某 男 62歲 干部
　　　　      胸下痞悶，稍痛，煩燥不安。按之腹軟。飽食后騎車外出，招風，歸來發(fā)覺心下不適，漸至痞滿加劇。舌質淡紅脈弦緊。此痞癥，用藥：
　　防風１０克　黃連３克　黃芩３克　黨參１２克　白術１５克　茯苓１５克　枳實１０克　木香１０克　草蔻仁１０克　縮砂仁１０克　半夏１５克　陳皮１０克　厚樸１０克　焦三仙各１５克　雞內金１２克　生姜三片　水煎服。一劑后癥減，痛不減，加元胡１０克，二劑后諸癥失。
　　病例３、劉某　男４５歲　農民
　　　　　　與人生氣，飽食后臥床，胃脘痛，兩脅下脹滿，煩燥不安，一夜未能入眠。腹脹，按之心下稍硬。舌淡紅脈緊數　痞癥　用藥：
　　姜黃１０克　黃連６克　黃芩６克　白術１５克　獲苓１５克　當歸１２克　良姜１　２克　黨參１２克　草蔻仁１０克　縮砂仁１０克　厚樸１０克　枳實１０克　半夏１５克　陳皮１０克　木香１０克　郁金１０克　生姜三片　水煎服。
　　回家服藥后，胸悶煩燥，心下痛劇，出冷汗，惡寒。急請附近西醫(yī)，肌肉注射阿托品一支，痛減。頻頻咳嗽，令家人用力搗背，突然嘔吐，碎食、藥汁、血絲及咖啡色汁液。其時接電話余及時趕到?；颊咄潞笸礈p，腹軟，鼾然入睡。脈緩無力，囑家人不必喚醒。二日天明，諸癥皆失，稍覺疲乏無力。以為病好轉，沒來就診，在家喝小米稀飯調養(yǎng)數日而愈。
　　此例藥雖未奏效，然垂背催吐，邪出胃腸則痞開，是吐法之功矣。余辨癥不精，未用瓜蒂赤小豆散之誤。
  病例4：馮某某 男1７歲 學生
      時逢臘八，逆風放學回家，飽食鎦米（軟米、大棗蒸制）。時隔不久，胃脘脹痛，頻頻干嘔，服西藥喝水即吐，漸至兩脅憋悶，煩燥不安。家長請余出診，診脈看舌知是痞癥。然而不能服藥，此時病情加重，兩脅脹滿，輾轉呼號，坐臥不安。余囑家長用手掌按胃區(qū)，由上而下出力按摩。與此同時余用中指點百會穴，由左而右旋轉按摩百余次，又由右向左百余次。患者連連噯氣，述說：不疼，好多了。余因診所有人候診不便久留，告辭。二日見家長說：已上學去了。
    討論：周眾所知，中醫(yī)的核心理論是“氣”、是“氣機”、是“氣化”。我們的生命力，所以能夠維持一切生理活動、生長、發(fā)育、都是通過氣機的作用才能實現(xiàn)的，五臟六腑在生命活動中所以能各司其職，無一不是依賴氣血的構通、滋養(yǎng)來而進行的，所以說氣血的作用對生命的活動來說至關重要。
　　周眾所知：氣為血帥，“氣血沖和百病不生，一有怫郁諸病生焉。”氣無形血有形。有形之物易觀察、研究，無形之氣難以著手探討，只有通過氣機的作用方能看出氣化的功能。老百姓常說：人活得是一口氣，氣聚則生，氣散則死?？梢姎饣墓δ苁嵌嗝吹闹匾．斀襻t(yī)者研究有形的血頗多，而對無形的氣則關注的不夠。張景岳說“行醫(yī)不識氣，治病從何據？”本文就是想通過痞癥證治的探討，從側面來闡述氣化的作用。傷寒誤下；飲食不節(jié)，勞倦所傷，造成氣機升降的失調，往往會造成生命危險，像病例３那樣危在旦夕。此文是想通過李東垣主張脾胃的強弱，決定氣的盛衰來闡述氣機升降的重要性，同時，也想找出李氏調理氣機的用藥規(guī)律。
　　不妥之處，望同仁賜教。