↓醫(yī)學(xué)內(nèi)容僅供參考，不能視為治病就醫(yī)依據(jù)！
劉渡舟講傷寒
王慶國 李宇航 陳萌 整理
田中明 校排
前 言
各 論
辨太陽病脈證并治法上
太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之。（23）
桂枝去芍藥湯方：
于桂枝湯方內(nèi)，去芍藥，余依前法。
桂枝去芍藥加附子湯方：
于桂枝湯方，去芍藥，加附子一枚，余依前法。
這一條也是介紹太陽中風(fēng)的兼證。“太陽病，下之后”，誤下就可能導(dǎo)致太陽之邪由表入里?！懊}促胸滿者”，“滿”字要讀去聲，讀“悶”。胸滿提示邪氣已到了胸中。當(dāng)然，臨床上出現(xiàn)胸滿并不都是由太陽病誤下所致，不要教條地看待誤下這個(gè)問題。
人身上有兩個(gè)氣海，胸中是宗氣所聚之處，被稱為上氣海；臍下三寸是丹田之氣所聚之處，被稱為下氣海。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“胸為陽位似天空”（陳修園語），“胸是心肺之宮城也”。肺之氣謂之衛(wèi)，心之氣謂之營，營衛(wèi)的開發(fā)都是從胸中出來的，“上焦開發(fā)，宣五谷味，薰膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”因此，太陽之表和胸是鄰近的，“邪氣入里首先胸”。
促者，速也，迫也。促脈在這里不是指“數(shù)脈跳六至一止”，而只是指脈跳得很快，實(shí)際上就有數(shù)脈的意思。為什么在胸滿的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)促脈？促脈屬陽脈，邪氣已經(jīng)由表到胸了，心胸陽氣就會(huì)起而抗邪，脈來的就快。“大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，陽也”，反映陽氣還能和邪氣作斗爭(zhēng)。另外，也應(yīng)當(dāng)看到正氣不足的一面。如果邪氣不陷于胸中，怎么會(huì)胸滿？這就不是其氣上沖的問題了。胸雖然是鄰近于表，但是胸并非是表。此時(shí)胸陽之氣處在不利的地位，雖然還能抗邪，脈來的還挺快的，但已經(jīng)是力不從心了。
針對(duì)這種情況，應(yīng)該以“桂枝去芍藥湯主之”。為什么要去芍藥？有兩方面的原因：其一，芍藥味酸，入血分和陰分，對(duì)于胸陽之氣不利，因此要減去。根據(jù)張仲景用藥的法度，胸為陽，凡胸陽不利出現(xiàn)胸滿，都去芍藥；腹為陰，凡脾陰不利出現(xiàn)腹?jié)M，都加芍藥?！八匀ド炙幷撸吮荜幰跃汝栆病?。其二，芍藥會(huì)妨礙桂枝的宣發(fā)、騰達(dá)、振奮心胸陽氣的作用。把芍藥減去以后，桂枝湯中剩下的都是辛甘之藥。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草湯，有補(bǔ)心陽的作用。補(bǔ)心陽即所以振奮胸中之陽，因?yàn)樾厥切姆蔚膶m城，心是陽中之太陽，通于夏氣。大棗和生姜可調(diào)和營衛(wèi)，兼能扶正，起到輔佐作用。通過這些辛甘之藥的應(yīng)用，可以使邪氣由胸還表。
“若微惡寒者”，去芍藥方中要加上附子。有的注家認(rèn)為“若微惡寒”是脈微而惡寒，那是不對(duì)的。微惡寒說明不但是胸陽不振，而且陽氣也已虛衰了。如果出現(xiàn)了陽虛惡寒，桂枝去芍藥湯的力量就太小了，應(yīng)當(dāng)加附子，振奮心胸陽氣的力量就大了。
臨床中對(duì)于胸病，包括《金匱要略》中的胸痹病，如果出現(xiàn)了胸滿，或者胸痛徹背，背痛徹心，或者氣短，或者咳逆，只要屬于胸陽虛而陰寒之氣比較盛的，桂枝去芍藥加附子湯都是有效的。
我以前在東直門醫(yī)院的時(shí)候，帶學(xué)生在門診看病，看過一個(gè)王姓的建筑公司職工，其主要證候就是胸滿憋氣，越到晚上越嚴(yán)重，同時(shí)還有咳嗽，畏寒。我一看，脈弦緩而沉，舌質(zhì)淡嫩，是一個(gè)典型的陽虛證，就用了桂枝去芍藥湯，效果很好。
太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（24）
桂枝麻黃各半湯方：
桂枝一兩十六銖，去皮 芍藥 生姜切 甘草炙 麻黃去節(jié)，各一兩 大棗四枚，擘 杏仁二十四個(gè)，湯浸，去皮尖及兩仁者
上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。
以下介紹三個(gè)小汗法，以及服桂枝湯過程中出現(xiàn)的一些問題。
這一條可分為三段，分別是太陽病演變的三種情況?！疤柌?，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也”是一種情況；“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”是一種情況；“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”是一種情況?？梢钥闯鰜?，有的會(huì)不治而自愈；有的會(huì)發(fā)展為表里俱虛；有的是小邪在營衛(wèi)之間留戀而不去，必須小發(fā)其汗，才能解決問題。
“太陽病得之八九日”，是這三段前邊的一個(gè)“帽子”。這個(gè)時(shí)間比較長了?！疤柌?，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”，到七天就是一個(gè)來復(fù)期，病當(dāng)好卻沒好；“若欲作再經(jīng)者”，病當(dāng)傳經(jīng)也沒傳經(jīng)。在這個(gè)前提下，出現(xiàn)“如瘧狀，發(fā)熱惡寒”，就是一陣發(fā)冷一陣發(fā)熱，而且“熱多寒少”，就有辨證意義了。在太陽病的過程中，如果惡寒多，發(fā)熱少，說明邪氣是占上風(fēng)的，表證比較重；如果發(fā)熱多，惡寒少，說明表邪較輕，抗邪能力較強(qiáng)。熱代表陽氣，寒代表邪氣。
“一日二三度發(fā)”應(yīng)當(dāng)接在“熱多寒少”之后，就是說這種發(fā)熱惡寒，熱多而寒少，像瘧疾一樣一天也許發(fā)兩三次。這是漢代的文法，叫兜頭筆法，這樣的句子就叫倒裝句。這說明表邪較輕，太陽之氣占優(yōu)勢(shì)。除了觀察表證的情況外，還要看看有沒有里證?！捌淙瞬粐I，清便欲自可”，“不嘔”反映胃氣和；“清便欲自可”，有的注家認(rèn)為“欲”字應(yīng)當(dāng)改成“續(xù)”字，就是大便經(jīng)常保持得不錯(cuò)，反映里氣和。“脈微緩者”，脈雖然略顯軟弱，但是很緩和，說明體內(nèi)也是調(diào)和的。這樣的話，“為欲愈也”，說明病就要好了，正氣處于恢復(fù)階段。
“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也?！碧柌〉弥司湃眨}浮緊變成了脈微。這個(gè)“微”字指的是微脈，不像“脈微緩中的“微”是作形容詞用?！拔⒚}輕微瞥瞥乎，按之欲絕有如無，微為陽弱細(xì)陰弱，細(xì)比于微略較粗”，微脈比細(xì)脈還要微弱，反映陽氣虧虛、氣血不足。這種脈搏似有似無，非常地微弱，古人經(jīng)常把它比喻成羹湯上的肥油。在脈微的同時(shí)，又出現(xiàn)了惡寒，也反映太陽陽氣虛而有變少陰病的傾向了，所以說“此陰陽俱虛”。
關(guān)于“陰陽俱虛”，有兩種解釋。一種是太陽、少陰之氣俱虛。這個(gè)病原本是太陽病，又出現(xiàn)了少陰之微脈，“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，所以太陽、少陰的陽氣都虛了。另一種是表里俱虛。其實(shí)，這兩種解釋在本質(zhì)上是一致的。針對(duì)這種病情，應(yīng)該用溫補(bǔ)之法治療，有注家認(rèn)為當(dāng)用芍藥甘草附子湯，也有注家認(rèn)為當(dāng)用四逆湯，而“不可更發(fā)汗、更下、更吐也”，要以扶正固本為急，不可再祛邪了。
“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”太陽病得之八九日，還略有發(fā)熱，是太陽之氣閉郁所致，意味著還有表邪。一發(fā)熱，就會(huì)出現(xiàn)“面色反有熱色者”，也就是面色潮紅?！拔从庖病?，這個(gè)病還沒好。為什么沒好？“以其不能得小汗出”，沒能解決表證的問題。為什么要小發(fā)汗？因?yàn)樘柌∫呀?jīng)到了八九天，病勢(shì)已緩，只是小邪閉郁了陽氣。“身必癢”，就是皮膚癢。邪氣較盛，通常會(huì)出現(xiàn)身疼。陽氣閉郁較重，通常會(huì)出現(xiàn)身重。只是陽氣閉郁不得小汗出，則只是身癢。
針對(duì)這種情況，“宜桂枝麻黃各半湯”，將這兩個(gè)方子的劑量各取一半。桂枝麻黃各半湯是小汗之法。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯都以桂枝湯為主方，這樣既可發(fā)汗又可養(yǎng)正。
桂枝麻黃各半湯實(shí)際上就是桂枝湯加麻黃、杏仁，不過分量小了，根據(jù)書上記載的劑量，“桂枝一兩十六銖，甘芍姜麻一兩俱，杏廿四枚棗四粒，面呈熱色癢均驅(qū)”。這兩方合為一方，變制大劑服而為制小劑服，其目的是使藥不過于病。這就是小汗之法，也溝通了桂、麻的發(fā)汗之法。
未完待續(xù)
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