2018-09-15 上午在2018年浙江省重癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)上孫仁華、江榮林、黃曼及蔡國龍四位教授，給大家?guī)怼吨匕Y患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)》發(fā)布會(huì)，大會(huì)由孫仁華教授及江榮林教授主持，蔡國龍教授及黃曼教授詳細(xì)介紹了共識(shí)的產(chǎn)生及內(nèi)容。以下為共識(shí)的詳細(xì)內(nèi)容：
執(zhí)筆人：孫仁華 江榮林 黃曼 蔡國龍
專家共識(shí)解讀
重癥患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，存在較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)，尤其是在24h-48小時(shí)內(nèi)實(shí)施的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition, EEN)，不僅能夠提供營(yíng)養(yǎng)底物，還能改善腸黏膜屏障及免疫功能，維護(hù)腸道的微生態(tài)，已越來越被臨床接受和應(yīng)用。
然而，在具體的實(shí)施過程中，EEN的應(yīng)用時(shí)機(jī)、啟動(dòng)方式、途徑選擇及耐受性監(jiān)測(cè)仍存在很多誤區(qū)，亟須統(tǒng)一與規(guī)范。本共識(shí)由來自浙江省的4名執(zhí)筆專家起草，6名編寫工作小組成員查閱文獻(xiàn)及整理，并由來自全國的17名重癥醫(yī)學(xué)專家組成評(píng)審專家組，根據(jù)詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)，采用Grade分級(jí)的原則，為每項(xiàng)共識(shí)意見的推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分評(píng)價(jià)。綜合推薦強(qiáng)度為10個(gè)等級(jí)，0～9分，0分為不推薦，9分為強(qiáng)力推薦，分?jǐn)?shù)由低到高表示推薦強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)。經(jīng)過多輪討論最終形成24條共識(shí)意見。
（蔡國龍教授發(fā)布共識(shí)第一部分）
推薦意見1：建議對(duì)所有重癥患者使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRIC評(píng)分）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（推薦強(qiáng)度：8.3±1.0分）
推薦意見2：建議排除EN禁忌后，對(duì)重癥患者于入住重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN支持治療，外科術(shù)后患者可提早至24小時(shí)內(nèi)。（推薦強(qiáng)度：8.1±1.0分）
推薦意見3：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定、無EN禁忌癥的重癥患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)EN。（推薦強(qiáng)度：8.9±0.5分）
推薦意見4：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在液體復(fù)蘇完成、血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后盡早啟動(dòng)EN。（推薦強(qiáng)度：8.4±0.9分）
推薦意見5：對(duì)于大部分重癥患者，不建議早期單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)或補(bǔ)充型PN聯(lián)合EN；對(duì)于基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)不良或胃腸道大手術(shù)術(shù)前已進(jìn)行PN的重癥患者，建議EEN。（推薦強(qiáng)度：7.6±1.3分）
推薦意見6：對(duì)于重癥患者，目標(biāo)喂養(yǎng)量為104.6～125.5kJ/kg.d(25～30Kcal/kg.d)，目標(biāo)蛋白需要量為1.2-2.0g/kg.d。（推薦強(qiáng)度：8.3±1.0分）
推薦意見7：建議對(duì)有EEN適應(yīng)癥的重癥患者，建議盡早建立EN通路。（推薦強(qiáng)度：9.0±0.0分）
推薦意見8：建議對(duì)重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)；而對(duì)于可耐受EN的重癥患者，建議盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。（推薦強(qiáng)度：8.9±0.5分）
推薦意見9：對(duì)于喂養(yǎng)不耐受患者，可考慮滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。（推薦強(qiáng)度：8.4±1.1分）
推薦意見10：喂養(yǎng)過程中需注意能量監(jiān)測(cè)，以避免能量攝入不足和能量相對(duì)過剩（如再喂養(yǎng)綜合征）。（推薦強(qiáng)度：8.4±1.1分）
推薦意見11：建議對(duì)重癥患者，尤其是喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者，實(shí)施EN時(shí)將營(yíng)養(yǎng)液調(diào)節(jié)至接近體溫。（推薦強(qiáng)度：7.7±1.4分）
推薦意見12：建議對(duì)大多數(shù)的重癥患者，建議選擇標(biāo)準(zhǔn)配方EN制劑。（推薦強(qiáng)度：7.7±1.7分）
（黃曼教授發(fā)布共識(shí)第二部分）
推薦意見13：建議重癥患者留置鼻胃管經(jīng)胃喂養(yǎng)；喂飼時(shí)將床頭抬高30°～45°。（推薦強(qiáng)度：8.4±0.9分）
推薦意見14：建議對(duì)經(jīng)胃喂養(yǎng)不能耐受、胃排出梗阻、胃癱或者有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。（推薦強(qiáng)度：8.6±0.8分）
推薦意見15：對(duì)于重癥患者，建議盲法留置鼻胃／鼻腸管；對(duì)于置管失敗或者置管困難的患者，建議在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置；對(duì)于無法耐受內(nèi)鏡引導(dǎo)置管患者，可選擇超聲或X線引導(dǎo)下放置鼻胃／鼻腸管。（推薦強(qiáng)度：8.4±0.9分）
推薦意見16：啟動(dòng)鼻胃／鼻腸管喂養(yǎng)時(shí)，需要首先確定鼻胃／鼻腸管遠(yuǎn)端是否在胃內(nèi)／空腸。（推薦強(qiáng)度：8.6±0.8分）
推薦意見17：對(duì)于接受腹部外科手術(shù)需進(jìn)行EN治療的患者，建議在術(shù)中建立EN通路。（推薦強(qiáng)度：8.1±1.2分）
推薦意見18：對(duì)存在胃腸營(yíng)養(yǎng)不耐受或高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，建議進(jìn)行胃殘余量（GRV）的監(jiān)測(cè)。有條件的單位可采用B超測(cè)定GRV。（推薦強(qiáng)度：8.4±0.9分）
推薦意見19：對(duì)實(shí)施經(jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者，建議每4h監(jiān)測(cè)GRV；對(duì)于GRV＞250ml的患者，建議給予幽門后喂養(yǎng)、促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)及抬高床頭。（推薦強(qiáng)度：8.1±1.0分）
推薦意見20：對(duì)喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，建議改變營(yíng)養(yǎng)液輸注方式或配方成分。（推薦強(qiáng)度：8.3±1.2分）
推薦意見21：建議對(duì)實(shí)施EN的患者采取相應(yīng)措施防止發(fā)生嘔吐返流。（推薦強(qiáng)度：8.6±1.4分）
推薦意見22：對(duì)于存在腹內(nèi)壓(IAP)增高的患者，建議采用間接測(cè)量法監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓力和根據(jù)IAP調(diào)整EN。（推薦強(qiáng)度：8.2±1.4分）
推薦意見23：為了提高EEN的耐受性，建議根據(jù)患者個(gè)體情況采用中醫(yī)藥的方法進(jìn)行辨證論治，包括中藥內(nèi)服、灌腸、外敷及針灸穴位等治療。（推薦強(qiáng)度：7.2±1.7分）
推薦意見24：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程。（推薦強(qiáng)度：8.4±0.9分）
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