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結(jié)直腸癌術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者高達(dá)50%，然而因癥狀不明顯，多數(shù)患者都是在晚期被發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)失了最佳治療時(shí)期。因此，腸癌患者術(shù)后一定要定期復(fù)查，主要檢查內(nèi)容有腫瘤標(biāo)志物、B超、CT、胸片、結(jié)腸鏡等。
一般來(lái)說(shuō)，結(jié)直腸癌初次診斷時(shí)血清腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率并不高，如出現(xiàn)異常升高或術(shù)后降為正常后再升高，預(yù)示著病情發(fā)生變化。B超對(duì)轉(zhuǎn)移病灶的檢出率可達(dá)80%，如果B超無(wú)法確診的肝臟病灶，還可以進(jìn)行CT、MRI等影像學(xué)檢查。另外，正電子掃描(PET)能夠發(fā)現(xiàn)小于1厘米的微小轉(zhuǎn)移灶，但價(jià)格比較貴。
復(fù)查時(shí)間是術(shù)后兩年內(nèi)每3個(gè)月隨診1次;術(shù)后3～5年的患者改成每6個(gè)月隨診1次;5年后的患者每年隨診1次。
如已發(fā)生腸癌肝轉(zhuǎn)移，不少人認(rèn)為病情已到晚期，沒(méi)必要再治療。事實(shí)上，手術(shù)仍是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的首選方案，因?yàn)橐孕螺o助化療為主的治療手段可降低患者的臨床分期，接受手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移患者，5年生存率達(dá)36%~45%?；熆煽刂聘无D(zhuǎn)移灶發(fā)展，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，同時(shí)還能使15%~30%的患者進(jìn)行手術(shù)，化療后的手術(shù)切除與直接手術(shù)效果相似。
此外，還有靶向治療、肝動(dòng)脈灌注化療、冷凍治療、射頻消融、放療等治療手段，可根據(jù)不同的病情選擇不同的治療方法，但前提是肝轉(zhuǎn)移患者不能自己先放棄治療。
肝轉(zhuǎn)移性癌的手術(shù)治療
結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移多是原發(fā)腫瘤血運(yùn)播散的結(jié)果。不論是同時(shí)或異時(shí)性， 過(guò)去認(rèn)為這都意味 著無(wú)法醫(yī)治， 悲觀失望。1980年， Adson及Van Heerden切除孤立性肝轉(zhuǎn)移灶取得良好效果 以后， 才改變了人們對(duì)肝轉(zhuǎn)移的悲觀認(rèn)識(shí)， 從而采取了較以往更為積極的策略。大量資 料顯示： 局限性肝轉(zhuǎn)移灶切除后中位3年、 5年生存率分別為40%與25%， 相當(dāng)于Dukes C期 原發(fā)性結(jié)直腸癌手術(shù)后的結(jié)果， 也就等于切除局限性肝轉(zhuǎn)移灶有望從原Dukes D期降為Duke s C期病變。這將使部分患者獲得新生的希望。因此， 對(duì)肝轉(zhuǎn)移病例采取積極的態(tài)度， 已 成為大家的共識(shí)。
目前， 多數(shù)學(xué)者對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除的指征是： 孤立性局限性病灶; 位于肝臟一 側(cè)或雙側(cè)多發(fā)病灶; 或是三個(gè)以內(nèi)病灶， 只要能獲得滿意手術(shù)切除， 切緣無(wú)癌殘留， 而 又無(wú)肝外轉(zhuǎn)移的患者， 均宜首選手術(shù)切除。多次研究發(fā)現(xiàn)， 多發(fā)與孤立肝轉(zhuǎn)移癌切除后生 存率無(wú)差異， 手術(shù)指征范圍又有擴(kuò)大， 態(tài)度更加積極。譬如原發(fā)灶能根治性切除， 或原 發(fā)灶切除后局部未復(fù)發(fā)， 而轉(zhuǎn)移灶又不毗鄰重要血管或膽管， 切緣距病灶又可保持大于1 cm者， 即使病灶數(shù)多于三枚， 或不局限于肝臟一葉， 也可考慮手術(shù)切除。總之， 在評(píng)價(jià) 患者全身情況后， 任何局限于肝內(nèi)的可切除病灶， 均一律可視為手術(shù)適應(yīng)證。如果肝外轉(zhuǎn) 移灶可切除， 同樣可延長(zhǎng)患者生命。當(dāng)然， 肝外轉(zhuǎn)移灶只要能手術(shù)， 也可考慮為手術(shù)切 除的相對(duì)適應(yīng)證。
手術(shù)切緣陰性是關(guān)系預(yù)后的重要標(biāo)志。Cady在一組病例中， 33例切緣距腫瘤大于1 cm者， 復(fù)發(fā)率為36%。提出： 切緣必須距腫瘤大于1 cm。Scheele則認(rèn)為： 切緣宜距腫瘤1.5 ～2 cm。近來(lái)， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為： 借助術(shù)中B型超聲來(lái)確定切緣距腫瘤的距離， 以獲得陰性 切緣較為準(zhǔn)確， 也較適用。
原發(fā)灶手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)同期性肝轉(zhuǎn)移者約8.5%～26%， 是否同期或擇期手術(shù)， 也存在著不 同看法。多數(shù)作者認(rèn)為： 在原發(fā)灶手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)， 主張擇期手術(shù)。其理由有： 下腹 部切口顯露肝臟困難; 更重要的是依據(jù)腫瘤生物學(xué)特性， 腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)， 常經(jīng)過(guò)癌細(xì)胞 脫落、 轉(zhuǎn)移、 種植和增殖幾個(gè)過(guò)程， 即當(dāng)原發(fā)腫瘤切除后， 腫瘤轉(zhuǎn)移肝內(nèi)蟄伏狀態(tài)的微 小隱匿癌灶， 可能繼續(xù)發(fā)展成顯性病灶。這個(gè)過(guò)程， 需要一定的時(shí)間，來(lái)判定轉(zhuǎn)移灶的部 位、 大小和數(shù)目。這個(gè)過(guò)程是決定擇期手術(shù)時(shí)間的重要依據(jù)。Cady和Stone提出： 在原發(fā) 灶切除后， 常規(guī)觀察4～6個(gè)月， 再行肝轉(zhuǎn)移灶切除。但Scheele則認(rèn)為： 間隔期最長(zhǎng)不應(yīng) 超過(guò)3個(gè)月。我們認(rèn)為：“個(gè)體化”原則決定， 一般以術(shù)后1～2個(gè)月患者免疫抑制恢復(fù)后為 好。但若轉(zhuǎn)移灶發(fā)展很快， 大小超過(guò)5 cm; 或毗鄰血管， 或第一、 二肝門， 則宜早切除 為妥。
手術(shù)方式的選擇： 原則上與原發(fā)性肝癌手術(shù)要求類同。手術(shù)切緣應(yīng)堅(jiān)持距腫瘤1.5～2 cm , 以確保無(wú)癌殘留為原則。其目的： 一是防止播散; 二是防止種植。作楔形或肝段切除均 可。在徹底切除轉(zhuǎn)移灶的前提下， 盡可能保留正常肝組織， 為今后可能復(fù)發(fā)后再切除提供 條件。因此， 近來(lái)手術(shù)趨向于局部切除， 并在術(shù)中超聲指導(dǎo)下， 探明肝內(nèi)血管分布， 決 定手術(shù)切除范圍。彌散衛(wèi)星式肝轉(zhuǎn)移灶或伴有肝實(shí)質(zhì)內(nèi)孤立小病灶者， 也可肝切除同時(shí)對(duì) 深在病灶輔助冷凍、 無(wú)水酒精注射處理。
肝轉(zhuǎn)移癌切除后， 兩年內(nèi)約有50%～70%再次復(fù)發(fā)。常見(jiàn)部位為肺， 其次為肝。對(duì)此， 有 再發(fā)癌的病例如無(wú)肝外轉(zhuǎn)移時(shí)， 仍可再次行再發(fā)癌切除。為了防止術(shù)后殘肝癌復(fù)發(fā)， 在切 除轉(zhuǎn)移灶后或?qū)Χ喟l(fā)、 彌散性病灶無(wú)法切除者， 宜放置全植入式肝動(dòng)脈導(dǎo)管， 供術(shù)后進(jìn) 行輔助化療; 或爭(zhēng)取4～6個(gè)月后對(duì)縮小病灶再行二期手術(shù)切除。若有條件， 亦可采用肝移 植手術(shù)， 但易復(fù)發(fā)。
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