積極的藥物治療是提高心肺復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，如何選擇藥物和給藥途徑？如何調(diào)整劑量？用藥時有何注意事項？對于這些備受關(guān)注的問題，來聽聽韓繼媛教授的經(jīng)驗分享吧~
作者：醫(yī)學界長城會報道組 希捷
來源：醫(yī)學界心血管頻道
10 月 30 日，第 26 屆長城國際心臟病學會議的“急診醫(yī)師進階：心肺復(fù)蘇”專場座無虛席。來自華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院韓繼媛教授帶來的《心肺復(fù)蘇藥物治療再評價》干貨滿滿，博得了滿堂彩。
“急診醫(yī)師進階：心肺復(fù)蘇”專場座無虛席
藥物分類與給藥途徑
心肺復(fù)蘇的藥物分為三大類：改善心排量和周圍血管阻力的藥物，有效控制心率/節(jié)律的藥物，以及促使基礎(chǔ)生命體征恢復(fù)的藥物。
給藥途徑一般分為外周靜脈、中心靜脈和氣管內(nèi)給藥。外周靜脈給藥是常規(guī)首選，多數(shù)藥物的最佳氣管用藥劑量未知，由于產(chǎn)生的血藥濃度較低，所以建議劑量為靜脈劑量的 2~2.5 倍。
韓教授特別強調(diào)了心內(nèi)注射的弊端，因為穿刺時必須停止心臟按壓，且一次注射成功率僅 30%~40% ，甚至有穿破冠狀動脈、心肌、心包腔的風險。
復(fù)蘇第一線藥物
1、腎上腺素
適用于心臟停搏（室顫、無脈室速、無脈電活動）、嚴重心動過緩、嚴重低血壓和嚴重過敏反應(yīng)。
2015 版 CPR 指南更新推薦，對于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟?；颊?，建議盡早使用腎上腺素。標準劑量為 0.5~1.0 mg靜注，每 3~5 分鐘重復(fù)1次；遞增劑量為 1~3~5 mg或 2~4~6 mg，每 3~5 分鐘靜注；大劑量為 0.2 mg/kg一次靜脈注射可獲得較滿意的復(fù)蘇效果。
雖然大劑量腎上腺素的使用有一定益處，但未能較標準劑量進一步提高存活率，可能與其容易導(dǎo)致復(fù)蘇后的遲發(fā)性心律失常，增加心功能不全等有關(guān)，所以目前仍推薦使用標準劑量為主。
2、去甲腎上腺素
可通過中心靜脈導(dǎo)管輸注以免漏在血管外，禁用堿性溶液或含堿性藥物與其混合輸注，以免引起藥物失活。起始劑量為1 μg/min靜滴，平均 2~12 μg/min，最高30 μg/min。需警惕去甲腎上腺素可能導(dǎo)致心肌耗氧量增加、心肌收縮力過強、心律失常、手腳指（趾）缺血壞死等副作用。
3、異丙腎上腺素
有“藥物起搏”之稱，多用于迷走反射、病竇、嚴重房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的阿斯綜合征和心臟驟停綜合征。
4、血管加壓素
對于電除顫效果不佳的心臟驟?；颊撸ǚ磸?fù)）靜脈注射血管加壓素在維持灌注方面優(yōu)于腎上腺素，有利于自主循環(huán)的建立。在 2015 版 CPR 指南更新中，基于聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比標準劑量腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢，且給予加壓素相對于僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢，為了簡化流程，已將加壓素從成人心臟驟停流程中去除。對于加壓素地位的改變，韓教授認為指南并未否認加壓素的價值，只是在聯(lián)合用藥中并不推薦。
5、其他
2015 版 CPR 更新指南還指出，一項觀察性研究表明，心臟驟停后使用β受體阻滯劑可能會比不用該藥效果更好。盡管這項觀察性研究不足以成為β受體阻滯劑作為常規(guī)用藥的證據(jù)，但因室顫/無脈性室速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射β受體阻滯劑。
抗心律失常藥物
1、阿托品
對于心臟停搏或無脈電活動者，建議1 mg靜推，每 3~5 分鐘重復(fù)，最大劑量 0.03~0.04 mg/kg，完全阻斷迷走神經(jīng)需3 mg，可逆轉(zhuǎn)心搏驟停。
對于心動過緩者，建議0.5~1 mg靜推，每3~5分鐘重復(fù)，總量不超過0.04 mg/kg，癥狀嚴重者建議給藥間隔短（3 分鐘），劑量大（0.04 mg/kg）。
阿托品的優(yōu)勢在于，無論心搏驟?；颊哂袩o心臟電活動，該藥均能增加 ROSC 和存活率。值得注意的是，在心肌缺血、低氧、房室結(jié)下傳導(dǎo)阻滯、蒲氏纖維傳導(dǎo)受損時慎用阿托品，在低溫心動過緩時禁用阿托品。
2、利多卡因
利多卡因是處理室顫的一線藥物，也可作為電除顫前用藥，適用于電除顫和給予腎上腺素后仍表現(xiàn)為室顫或無脈性室速。推薦1~2 mg/kg以20~50 mg/min速度靜注，或以2~4 mg/min速度靜滴，也可氣管內(nèi)給藥。
2015 版 CPR 指南更新不建議常規(guī)使用利多卡因，但對于室顫/無脈性室速導(dǎo)致心臟驟停的患者，在出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后，可以考慮立即開始或繼續(xù)使用利多卡因。
3、胺碘酮
胺碘酮是復(fù)蘇后寬 QRS 或窄 QRS 快速心律失常的首選用藥，也是提高入院存活率的獨立指標。對于伴血流動力學穩(wěn)定多形性室速，利多卡因無效，而胺碘酮有效。胺碘酮和鈣拮抗劑還是治療陣發(fā)性室上性心動過速的二線藥物；胺碘酮和普魯卡因酰胺能有效終止穩(wěn)定性室速。
在使用胺碘酮時應(yīng)警惕該藥的負性肌力作用，在蓄積量超過2.2 g時可產(chǎn)生低血壓，注意不要將胺碘酮與其他延長 QT 間期的藥物合用，其與Ⅰ類藥聯(lián)用時易導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)性室速。對于寬 QRS 波心動過速、房撲/房顫（穩(wěn)定型）患者，建議首先靜注150 mg，超過10 分鐘（15 mg/min），繼之靜點1 mg/min持續(xù) 6 小時，然后 18 小時維持量0.5 mg/min；如心律失常仍無糾正，每10 分鐘后再靜注150 mg，但最大蓄積量應(yīng)小于2.2 g/24 h。
復(fù)蘇初步成功用藥
1、多巴胺和多巴酚丁胺
多巴胺是抗休克的主要藥物之一，用法為40~80 mg加入500 ml液體中靜脈滴注，視病情調(diào)整滴速。此外，多巴酚丁胺也是復(fù)蘇初步成功用藥之一。
2、碳酸氫鈉
碳酸氫鈉的臨床應(yīng)用頗有爭議，目前建議遵循“寧稍偏酸、不宜過堿，寧少勿多、合理使用”的原則。
碳酸氫鈉適用于心臟驟停時間超過 10 分鐘、pH＜7.20的患者，注意同時給予充分通氣，以免加重心腦功能損害。此外，該藥還適用于心臟驟停前已有代謝性酸中毒或高鉀血癥者，以及三環(huán)類抗抑郁藥或苯巴比妥過量者。用法是1 mmol/kg（8.4% NaHCO3 1 mmol=1 ml；5% NaHCO3 0.6 mmol=1 ml），建議在血氣分析監(jiān)測下決定是否追加劑量。
（本文為醫(yī)學界心血管頻道原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并標注來源）
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