先來(lái)看幾個(gè)病例。
例一 男，40歲左右，因?yàn)槠拮油话l(fā)車禍身亡而悲痛不已，進(jìn)而失眠，只有喝了白酒才能入睡。
我問(wèn)他:“如果你不喝白酒的話，幾點(diǎn)才能入睡？”答:“晚上11時(shí)以后才能入睡?！?/span>
我又問(wèn)他:“白天呢？”
答:“白天中午12時(shí)以后能睡著一會(huì)兒。”
問(wèn):“有其他難受的癥狀嗎？”
答:“只要睡眠好，第二天就不難受，如果睡眠不好，第二天就會(huì)沒(méi)精神，頭昏昏沉沉的。”
至此，問(wèn)診結(jié)束。
處方：麻黃附子細(xì)辛湯。
麻黃、黑附子、細(xì)辛各9克。5劑。
泡半小時(shí)，煮半小時(shí)，每日1劑，分2次于早上、中午飯后服用，晚上不用。
5劑后，患者睡眠已經(jīng)恢復(fù)正常，晚上20-21時(shí)可以入睡，可一直睡到次日上午6一7時(shí)。我讓他繼續(xù)吃藥，他說(shuō)已經(jīng)好了，不想再吃藥了。
問(wèn)一：此患者屬于六經(jīng)病中的什么病？
答：屬于六經(jīng)病之太陽(yáng)病、少陰病。
問(wèn)二：為什么屬于太陽(yáng)病？
答：患者最主要的痛苦是失眠，但中午12時(shí)以后能睡一會(huì)兒，說(shuō)明失眠在中午12時(shí)以后減輕，根據(jù)《傷寒論》第9條“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從已至未上”，得出患者屬于太陽(yáng)病。
問(wèn)三：能解釋一下第9條的含義嗎？
答：太陽(yáng)病在一天當(dāng)中巳午未這3個(gè)時(shí)辰時(shí)，病情會(huì)減輕。巳時(shí)是上午9-11時(shí)，午時(shí)是11-13時(shí)，未時(shí)是13一15時(shí)。
問(wèn)四：此患者屬于太陽(yáng)病我理解了，但為什么又屬于少陰病呢？
答：患者在不喝酒的情況下，晚上11時(shí)之后才能入睡，根據(jù)《傷寒論》第291條“少陰病，欲解時(shí)，從子至寅上”，得出屬于少陰病。
問(wèn)五：可以解釋一下第291條的含義嗎？
答：這句話的含義是少陰病患者在子丑寅這3個(gè)時(shí)辰時(shí)癥狀減輕。子時(shí)是晚上11時(shí)至次日1時(shí)，丑時(shí)是1-3時(shí)，寅時(shí)是3-5時(shí)?；颊咄砩?/span>11時(shí)之后可以入睡，符合少陰病欲解時(shí)，所以是少陰病。
問(wèn)六：患者屬于太陽(yáng)、少陰同病我明白了，那為什么要用麻黃附子細(xì)辛湯呢？
答：麻黃附子細(xì)辛湯正好是太陽(yáng)、少陰同病的解決方案。
問(wèn)七：麻黃附子甘草湯可以嗎？其他的處方呢？
答：麻黃附子細(xì)辛湯治療的是少陰表證兼飲病，其中細(xì)辛去水飲。麻黃附子甘草湯治療的是少陰表證，但患者身體虛弱，擔(dān)心麻黃配細(xì)辛后發(fā)汗力量太大，因此用甘草代替了細(xì)辛來(lái)緩和麻黃的發(fā)汗作用。
問(wèn)八：用麻黃附子細(xì)辛湯治療失眠有些意外，麻黃不是個(gè)興奮神經(jīng)的中藥嗎？
答：從西醫(yī)的角度來(lái)看，麻黃附子細(xì)辛湯確實(shí)有興奮神經(jīng)的作用。早上中午服用，會(huì)讓人更精神，晚上不服藥，則興奮的神經(jīng)可以得到休息，從而幫助人們?nèi)胨?/span>
大家可以看中醫(yī)師承實(shí)錄《中醫(yī)臨證思辨方法》中最后一段文章，原文如下：回憶30年前，筆者在成都讀書時(shí)，我校劉教授頗善醫(yī)道，唯自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城里老中醫(yī)一年四季治病，無(wú)論男女老幼，也無(wú)論所患何病，開手便麻黃附子細(xì)辛湯，竟?fàn)栭T庭若市，門診人次逾百，且經(jīng)年不衰，于是“火神菩薩”聲名鵲起，便往一試之。即至，老中醫(yī)令其伸舌，隨口吟曰:“麻黃附子細(xì)辛湯”，助手立即抄方與之。
劉教授悻悻然，又轉(zhuǎn)思何不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完1劑，當(dāng)夜竟然安睡。
筆者因訝其異，曾訪問(wèn)過(guò)一些病者。據(jù)說(shuō)此老中醫(yī)經(jīng)年累月如此開方，事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至于其觀舌之“訣竅”則是：凡舌質(zhì)不現(xiàn)明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細(xì)辛湯，此與明代張介賓治病“凡無(wú)熱象者，便常用溫補(bǔ)藥物”，豈非如出一轍？筆者附記于此，絕非欣賞這種置四診八綱于不顧的簡(jiǎn)單化、公式化的所謂“絕招”，只不過(guò)是說(shuō)明麻黃附子細(xì)辛湯適用范圍廣，運(yùn)用機(jī)會(huì)多而已。若能講究臨證思維方法，其效必彰!
上面病例，我們運(yùn)用了時(shí)間辨證的方法。針對(duì)失眠，采用時(shí)間辨證最合適，但是必須注意2點(diǎn)：第一點(diǎn)，必須以失眠為主證；第二點(diǎn)，入睡時(shí)間，必須是無(wú)藥物干擾狀態(tài)的時(shí)間，這個(gè)很關(guān)鍵。比如一位患者失眠，服用安眠藥后入睡，那么他的入睡時(shí)間就不能作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，我們需要知道患者在自然狀態(tài)下的入睡時(shí)間。
例二 主訴：失眠。入睡時(shí)間22時(shí)(不借助藥物)，但次日3時(shí)即醒，醒后就再也睡不著了，每天中午飯后能睡1小時(shí)，即13—14時(shí)。
問(wèn)九：此患者該怎么判斷呢？
答：患者13時(shí)能睡到14時(shí)，符合“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從已至未上”，即9-15時(shí)。所以患者有太陽(yáng)病。患者22時(shí)開始睡，次日3時(shí)醒，這段時(shí)間正好是亥子丑?！秱摗返?/span>275條“太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上”，即21時(shí)至次日3時(shí)。因此，患者屬于太陽(yáng)病、太陰病，也就是太陰表證。太陰表證處方是桂枝湯，因此，處以桂枝湯。
桂枝、白芍各30克，甘草20克，生姜30克，大棗8枚。5劑。
結(jié)果：5劑后次日3時(shí)不再醒來(lái)，繼服5劑鞏固。
問(wèn)十：這個(gè)方法這么簡(jiǎn)單，令人難以相信，是真的嗎？
答：只要驗(yàn)證過(guò)就會(huì)知道，利用時(shí)間來(lái)辨六經(jīng)，準(zhǔn)確度極高。對(duì)經(jīng)方來(lái)說(shuō)，判斷出患者屬于哪個(gè)經(jīng)的病至關(guān)重要。
例三 女，42歲，工人。失眠8年，日漸加劇。最近幾個(gè)月來(lái)，整夜不能入睡，患者感覺(jué)頭都要炸了一樣的難受。為了治療失眠，患者用了很多方法，時(shí)效時(shí)不效，最終的結(jié)果是越來(lái)越嚴(yán)重。因?yàn)槭?，患者痛不欲生?/span>
我問(wèn):“晚上一夜不睡，那白天呢？”
答:“白天能睡1～2小時(shí)。”
問(wèn):“白天何時(shí)能入睡？”
答:“多是上午10-11時(shí)?！?/span>
問(wèn):“還有其他不舒服的嗎？”
答:“即使睡著了夢(mèng)也特別多，平時(shí)心慌，易出汗。
處方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
桂枝15克，甘草、牡蠣、龍骨各30克。5劑。
結(jié)果：5劑后入睡好轉(zhuǎn)，又服15劑，基本正常。改為間斷服藥。
問(wèn)十ー：該患者屬于哪條經(jīng)的病呢？
答：患者整夜不能入睡，排除三陰經(jīng)。在上午10—12時(shí)之間能睡一會(huì)兒，屬于太陽(yáng)病。出汗多，屬于太陽(yáng)病之桂枝證：多夢(mèng)，屬于龍骨牡蠣湯證：心慌，屬于桂枝甘草湯證。所以患者最終處方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
《傷寒論》第118條 火逆，下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
例四 男，38歲，因生意壓力太大而失眠5年多，整夜不能入睡，只有每天早上8—9時(shí)能睡1個(gè)多小時(shí)，為此四處求醫(yī)，曾用過(guò)西藥苯巴比妥、地西泮、奮乃靜、阿米替丁、氯丙嗪等無(wú)效，后來(lái)又服用安神鎮(zhèn)靜的中藥亦無(wú)效，患者不得已加大劑量服用，睡覺(jué)不見好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)很多不良反應(yīng)。
根據(jù)《傷寒論》第272條“少陽(yáng)病，欲解時(shí)，從寅至辰上”即從上午3-9時(shí)，定為少陽(yáng)病。又詢問(wèn)患者得知：口苦，胸脅竄痛，食欲不振，心煩。
處方：柴胡加龍骨牡蠣湯。
柴胡40克，龍骨、黃芩、生姜、代赭石、人參、桂枝、茯苓、半夏各15克，大黃10克，大棗6枚。
泡半小時(shí)，煮半小時(shí)，去渣再煎，5劑。
結(jié)果：患者當(dāng)晚即入睡1～2小時(shí)，5劑用完，每晚可以入睡4～5小時(shí)，后又用藥20劑，休息基本正常，此后改為間斷用藥。
《傷寒論》第107條 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
根據(jù)欲解時(shí)，我們可以得出患者為少陽(yáng)病，再結(jié)合其他癥狀得出柴胡加龍骨牡蠣證，結(jié)果療效顯著。
例五 患者自訴22時(shí)左右入睡，最痛苦的是次日3時(shí)必醒，醒后則再也難以入睡。
根據(jù)《傷寒論》第275條，“太陰病，欲解時(shí)，從亥至丑上”，即晚上9時(shí)至次日3時(shí)。因此定為太陰病。
再問(wèn)患者癥狀：腹脹，大便稀溏。
處方：附子理中湯。
5劑后，腹脹減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，繼服10劑，可睡到早上6—7時(shí)，后改吃丸劑鞏固。
例六 女，每日2時(shí)后才能入睡，卻只能睡2～3小時(shí)，痛苦不堪。
根據(jù)《傷寒論〉第328條“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，即1-7時(shí)。該患者定為厥陰病。
其他癥狀：手腳涼，脈細(xì)無(wú)力。
處方：當(dāng)歸四逆湯。
當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛各30克，甘草、木通各20克，大棗12枚。5劑。
結(jié)果：5劑后好轉(zhuǎn)，繼服15劑，基本痊愈。
《傷寒論》第351條 手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。
例七 男，每日2時(shí)之后才能入睡，也是只能睡2～3小時(shí)，同樣定為厥陰病，但該患者舌紅少苔，平時(shí)易腹瀉。
處方：烏梅丸。
烏梅60克，細(xì)辛、黑附子、桂枝、黃柏各18克，干姜10克，黃連6克，當(dāng)歸、川椒、人參各12克。5劑。
煮時(shí)加蜜、米醋，同煮。
結(jié)果：5劑后，癥狀明顯減輕，繼服10劑鞏固，后改為丸劑維持。
失眠治療總結(jié)：失眠的治療，首先要辨病。辨病的主要方法是時(shí)間辨病。
該方法要知道患者原始狀態(tài)下的入睡時(shí)間，且患者必須是以失眠為主癥。該方法同樣適用于其他疾病，前提是有明顯時(shí)間規(guī)律性的疾病。
六經(jīng)病欲解時(shí)，《傷寒論》中的記載如下。
第9條 太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上。
第193條 陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上。
第272條 少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上。
第275條 太陽(yáng)病欲解時(shí)，從亥至丑上。
第291條 少陰病欲解時(shí)，從子至寅上。
第328條 厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上。
六經(jīng)病現(xiàn)代時(shí)刻表。
少陽(yáng)病：上午3時(shí)至9時(shí)
太陽(yáng)病：上午9時(shí)至下午15時(shí)。
陽(yáng)明病：下午15至21時(shí)。
太陰病：晚上21時(shí)至次日上午3時(shí)。
少陰病：晚上23時(shí)至次日上午5時(shí)。
厥陰病：上午1時(shí)至7時(shí)。
我們根據(jù)上面的時(shí)間可以很容易地判斷出患者屬于哪個(gè)經(jīng)的病，然后再根據(jù)脈證來(lái)判斷用什么處方。
經(jīng)方失眠辨治要點(diǎn)如下。
《傷寒論》第303條 少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。
黃連阿膠湯的特點(diǎn)是脈細(xì)，心煩，不得臥。什么叫不得臥呢？不得臥就是患者感到心中煩悶不適，活動(dòng)或游走后即感到心胸舒適。不能躺在床上，必須得活動(dòng)。有的患者說(shuō)夜里不能睡，必須得在床下或者院子里來(lái)回走才行，這就叫不得臥。
《傷寒論》第76條 發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。
梔子豉湯的特點(diǎn)是病悶亂不堪，神若無(wú)主，輾轉(zhuǎn)床褥，不得安眠?；颊叱３Ｕf(shuō)在床上翻過(guò)來(lái)倒過(guò)去，就是睡不著。臨床上小兒夜啼，夜里躁動(dòng)不安，也屬于梔子豉湯證。最基本的特點(diǎn)是：心中懊惱，在床上翻來(lái)覆去睡不著。
《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第六 虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。
酸棗仁湯的患者是虛勞病，脈浮大無(wú)力，失眠的特點(diǎn)是虛煩。
《傷寒論》第79條 傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。
臥起不安指患者一會(huì)兒躺下，一會(huì)兒又下床來(lái)回走，躺下或站著都不舒服，又叫坐臥不安，患者煩得四肢沒(méi)地方擱。此方與黃連阿膠湯不同，黃連阿膠湯是不得臥，患者不想躺在床上，下床來(lái)回走走就會(huì)感到舒服。梔子厚樸湯的患者，躺著不舒服，不躺著也不舒服，所以患者一會(huì)兒躺著，一會(huì)兒下床來(lái)回走，但不管怎么樣都不舒服。所以叫臥起不安。
《金匱要略》百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治第三 狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。
狐惑病之臥起不安，也是躺著、起來(lái)都難受，另外還默默欲眠，目不得閉，即患者想睡覺(jué)，但是不能閉眼，閉上眼睛后難受。現(xiàn)在，我們來(lái)看這個(gè)患者，患者想睡覺(jué)，躺下后不能閉眼，閉上眼睛后難受，那干脆坐起來(lái)吧，坐起來(lái)也難受，躺著坐著都難受。
《傷寒論》第112條 傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
救逆湯中也有臥起不安。那么，這3個(gè)臥起不安的方子該如何鑒別呢？梔子厚樸湯：腹?jié)M，即患者腹脹。甘草瀉心湯：目不得閉。救逆湯：驚狂。
說(shuō)到臥起不安，我想到了一則醫(yī)案。
例八 患者40多歲，大醫(yī)院診斷為抑郁癥?；颊哂袕?qiáng)烈的自殺念頭，每天會(huì)打好幾個(gè)電話給兒子，說(shuō)要跟兒子永別。在醫(yī)院住了幾個(gè)月還是不行，患者仍想自殺。找到我的時(shí)候，主訴是失眠，另外就是坐著不舒服，躺下也不舒服。
我當(dāng)時(shí)用了甘草瀉心湯，效果特別好，3日后患者就不想自殺了。但失眠無(wú)改善，這是我治療的第一個(gè)失眠患者，以前我認(rèn)為失眠是個(gè)小病，該患者讓我開了眼，真的是太難治了，我想了各種辦法，都沒(méi)能治好，至今引以為憾。也正是從這個(gè)患者開始，我開始深入探討失眠的治療方法，最終從“欲解時(shí)”找到了答案，后來(lái)用“欲解時(shí)”的方法來(lái)解決失眠，療效顯著。
前一段時(shí)間我治療了一例精神分裂癥患者，女，失眠，眼球不靈活，24時(shí)以后才能入睡，屬少陰病。又中午能午休一會(huì)兒，因此定為麻黃附子細(xì)辛湯。白天沒(méi)精神，總想睡覺(jué)，但又睡不著，總想閉眼，這叫但欲寐，因此合用四逆湯。眼球不靈活，基本上不轉(zhuǎn)動(dòng)，這叫目中不了了，屬于大黃證。又左腹股溝壓痛，因此合用桃核承氣湯。最后處方：麻黃附子細(xì)辛湯合四逆湯合桃核承氣湯，共服用50劑后痊愈。
我看過(guò)很多名家治療失眠的醫(yī)案，醫(yī)案中對(duì)患者何時(shí)入睡，何時(shí)醒來(lái)，都不重視，僅僅描述患者夜里只能睡1～2小時(shí)，然后就用藥，最后痊愈。可以說(shuō)，醫(yī)者本人也屬偶然命中，后學(xué)者更是難以掌握本質(zhì)規(guī)律。
另外有些醫(yī)案，不強(qiáng)調(diào)方證的特殊之處，似是而非，都對(duì)后學(xué)者造成了困惑。比如，醫(yī)者用黃連阿膠湯治好了一例失眠，卻沒(méi)有描述患者不能躺，需要不停地走動(dòng)這一特征，以致后學(xué)者見到這樣的患者，根本就想不到黃連阿膠湯。
最后總結(jié)一下治療失眠的經(jīng)方的特點(diǎn):
黃連阿膠湯，患者躺在床上難受，下床走動(dòng)后舒服。
梔子豉湯，患者不下床，在床上翻過(guò)來(lái)倒過(guò)去，睡不著。
梔子厚樸湯，患者躺著坐著都難受，同時(shí)肚子脹。
甘草瀉心湯，患者想睡覺(jué)，卻不能閉眼，閉上眼睛后難受，坐著難受，躺著也難受。
救逆湯，患者害怕、膽小、發(fā)狂、坐臥不安。
百合病，患者想躺，但躺下后不舒服，又想出去走走，但活動(dòng)也不舒服。
至于酸棗仁湯我還沒(méi)有搞清楚，等經(jīng)驗(yàn)成熟了再告訴大家。
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