肉毒毒素最常見的臨床治療適應(yīng)癥為頸部肌張力障礙、嚴(yán)重的腋窩多汗癥、斜視、神經(jīng)原性逼尿肌過度活動、慢性偏頭痛、上肢痙攣和眼瞼痙攣。肉毒毒素有廣泛的治療用途，少數(shù)情況下，接受這種治療的患者可能會出現(xiàn)肉毒中毒癥狀，包括局部甚至遠(yuǎn)距離的自主神經(jīng)癥狀。 我們曾經(jīng)討論過，肉毒毒素注射劑量對肉毒毒素中毒的影響。Ghasemi 等報道的病例在局部注射 30U 保妥適后即出現(xiàn)中毒癥狀，提出重視醫(yī)用肉毒毒素的處理、保存、溶解、注射部位選擇、最適劑量的選取等有助于減少醫(yī)源性肉毒毒素中毒的發(fā)生。 今天我們要來看一例特殊的肉毒毒素中毒案例，不同的是，該患者前幾次對劑量的應(yīng)答是完全正常的，最后一次注射的時候，劑量加倍了，于是他就出現(xiàn)了肉毒毒素注射中毒的癥狀。 患者詳情 22歲男性患者（醫(yī)學(xué)生），他抱怨腋窩多汗癥嚴(yán)重，局部涂抹治療失敗無效。他開始定期（每3~4個月）注射150 U肉毒毒素治療腋下多汗癥，雙側(cè)腋下注射。頭三次注射，他沒有任何并發(fā)癥。每次在腋下雙側(cè)注射三瓶50單位的肉毒毒素，患者對治療結(jié)果滿意。 直到最近一次，不知為何，他注射的不是三個50單位的肉毒毒素藥瓶，而是三個100單位的肉毒毒素藥瓶。注射約兩周后，在劇烈運(yùn)動后，他出現(xiàn)了全身虛弱和疲勞的癥狀。 第二天，他抱怨對固體食物吞咽困難和在夜間出現(xiàn)窒息的感覺。然后抱怨視力問題，包括復(fù)視和視野障礙。 圖：不同分型的肉毒毒素作用靶點(diǎn) 轉(zhuǎn)診經(jīng)歷 患者開始在一位眼科醫(yī)生這里進(jìn)行了所有的檢查，包括正常的視野檢查。 由于進(jìn)行性吞咽困難、喉嚨痛和以往的過敏史，他意識到吞咽困難可能與過敏有關(guān)，于是他去看了一位哮喘和過敏?？漆t(yī)生。 醫(yī)生在進(jìn)行EKG-CXR檢查后，將正常的EKG-CXR應(yīng)用于嗜酸粒細(xì)胞性食管炎的診斷，并將病人轉(zhuǎn)介給胃腸醫(yī)生作進(jìn)一步的評估。對嗜酸粒細(xì)胞性食管炎進(jìn)行了多次活檢，明確診斷為嗜酸細(xì)胞性食管炎。經(jīng)內(nèi)鏡檢查和活檢后，所有報告和病理檢查結(jié)果均為正常。 最終診斷 最后，神經(jīng)內(nèi)科意識根據(jù)他的病史和臨床檢查，他的臉上有輕微的上瞼下垂和疲勞，肌肉上可見全身無力。結(jié)合患者注射的是三瓶100單位的肉毒，而不是三瓶50單位的肉毒，醫(yī)生臨床診斷為肉毒毒素注射并發(fā)癥。 為了更好的評估，患者被轉(zhuǎn)介到有完整病史的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生那里。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師處方的吡啶替吉明，很好地緩解了患者的虛弱和疲勞癥狀。治療1個月后患者吞咽困難消失，3個月后患者癥狀得到完全緩解。 中毒的發(fā)生機(jī)制 既往普遍認(rèn)為臨床局部肌肉注射肉毒毒素，其作用只局限于注射點(diǎn)以及附近的突觸，但近年來有越來越多的證據(jù)提示肉毒毒素的局部注射后，不僅在注射部位發(fā)揮作用，并且對遠(yuǎn)隔的神經(jīng)肌肉接頭也有作用，甚至還能通過逆向軸漿運(yùn)輸?shù)姆绞竭M(jìn)入高一級神經(jīng)系統(tǒng)。這一現(xiàn)象打破了人們一直以來教條式的認(rèn)識。 過高的注射劑量對遠(yuǎn)隔肌肉產(chǎn)生了影響，可能有以下兩種發(fā)生途徑： 第一，直接途徑。 即肉毒毒素在局部注射后，通過血液循環(huán)到達(dá)遠(yuǎn)隔肌肉產(chǎn)生作用，或者通過血腦屏障進(jìn)入中樞發(fā)揮其作用，或者通過逆向軸漿運(yùn)輸，從支配該肌肉的神經(jīng)逆行到上一級神經(jīng)元； 第二，間接作用。 即肉毒毒素僅作用在局部，但是由于局部肌肉的收縮舒張性質(zhì)發(fā)生了變化，間接地導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的“重塑化”，從而影響到了其他肌肉，甚至中樞本身。 以上都可能導(dǎo)致肉毒毒素全身癥狀的發(fā)生，臨床醫(yī)師要注意高劑量可能帶來的風(fēng)險，并且做好嚴(yán)格的發(fā)配藥檢查與術(shù)前溝通。 參考文獻(xiàn) Abdolreza, Rouientan, Hamidreza, et al. Rare Complication of Botox Injection: A Case Report.[J]. World journal of plastic surgery, 2019.
