1．鎖骨骨折 好發(fā)于青少年，多為間接暴力引起。如跌倒時(shí)手、肘或肩部先著地，暴力沿上肢傳導(dǎo)至鎖骨，致斜形或橫形骨折。直接暴力多導(dǎo)致粉碎性骨折，但較少見(jiàn)。骨折好發(fā)于鎖骨中段。由于胸鎖乳突肌的牽拉，骨折近端可向上、后移位；由于上肢的重力作用及胸大肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)端向前、下移位。兒童青枝骨折或成人無(wú)移位骨折可用三角巾懸吊；有移位的骨折需手法復(fù)位后再用8字形繃帶固定。
固定后可練習(xí)握拳、伸指分指、屈伸腕、屈伸肘、前臂旋前旋后、聳肩和肩后伸訓(xùn)練等，逐漸增大活動(dòng)幅度和力量。盡量保持使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置。臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸。第2周可進(jìn)行被動(dòng)或助力的肩外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。第3周可在仰臥位，頭與雙肘支撐，做挺胸訓(xùn)練。骨折愈合前，嚴(yán)禁抬臂，以免產(chǎn)生剪力影響骨折愈合。去除外固定后，患肢可用頸腕懸吊帶掛胸前，先做肩關(guān)節(jié)前后、內(nèi)外的擺動(dòng)訓(xùn)練。1周后，開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)各方向的助力、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及肩胛帶的肌力訓(xùn)練。第2周，增加肩外展和后伸的主動(dòng)牽伸。第3周可進(jìn)行肩前屈及內(nèi)外旋的主動(dòng)牽伸，逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能。
2．肱骨外科頸骨折 外科頸相當(dāng)于大小結(jié)節(jié)與肱骨干交界，是松密骨的相鄰處，易骨折。其內(nèi)側(cè)有腋神經(jīng)向后入三角肌，還有臂叢神經(jīng)和腋神經(jīng)通過(guò)。分內(nèi)收型、外展型、無(wú)移位型?？砂l(fā)生于任何年齡，但以中、老年人居多。為避免關(guān)節(jié)囊粘連、關(guān)節(jié)攣縮和肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉。
無(wú)移位時(shí)，如單純裂縫骨折或嵌插無(wú)移位骨折，無(wú)需固定，用三角巾懸吊患肢3周即可。用三角巾懸吊后，即可開(kāi)始腕手部功能活動(dòng)。1周左右，開(kāi)始做肘屈伸、前臂內(nèi)外旋主動(dòng)訓(xùn)練。3周后，以三角巾懸吊保護(hù)下，健肢托住患肢前臂做聳肩及肩胛骨內(nèi)外旋訓(xùn)練。有移位時(shí)，外展型和內(nèi)收型骨折需經(jīng)手法復(fù)位，復(fù)位后用4塊夾板超關(guān)節(jié)固定，或用石膏固定于貼胸位3周。手法復(fù)位不成功，復(fù)位不滿(mǎn)意，或骨折后3～4周經(jīng)復(fù)位，仍有明顯移位者，用骨圓針或螺釘內(nèi)固定，固定后強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉。復(fù)位固定后2～3天開(kāi)始訓(xùn)練，內(nèi)容同無(wú)移位骨折。4～6周去除外固定后，開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)訓(xùn)練，逐漸增加肩帶肌的肌力，并注意增強(qiáng)斜方肌、背闊肌和胸大肌等肌力訓(xùn)練。復(fù)位固定后，外展型骨折應(yīng)限制肩外展活動(dòng)，內(nèi)收型骨折應(yīng)限制肩內(nèi)收活動(dòng)。
3．肱骨干骨折 可由直接暴力或間接暴力引起，骨折可呈橫形、粉碎形或斜形、螺旋形，中下1／3處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。無(wú)論是手法復(fù)位外固定，還是切開(kāi)內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)早期進(jìn)行功能訓(xùn)練。
復(fù)位及固定后早期宜抬高患肢，多做握拳、屈伸手指及聳肩活動(dòng)。2～3周后，患肢可在三角巾胸前懸吊帶支持下做擺動(dòng)訓(xùn)練、肘屈或伸的等長(zhǎng)肌肉收縮訓(xùn)練及前臂內(nèi)外旋活動(dòng)。去除外固定后，逐漸增加主動(dòng)活動(dòng)的幅度，增加肩、肘關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)，加強(qiáng)恢復(fù)肩帶肌力的訓(xùn)練。要隨時(shí)檢查骨折對(duì)位、對(duì)線(xiàn)情況，若斷端出現(xiàn)分離現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)矯正。
4．肱骨髁上骨折 是指肱骨干與肱骨髁的松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界處發(fā)生的骨折。多發(fā)生在10歲以下兒童，根據(jù)暴力的不同和移位的方向，可分為伸直型、屈曲型，其中90%以上屬伸直型，屈曲型較少見(jiàn)。伸直型肱骨髁上骨折的近折端向前下移位可能損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。
復(fù)位及固定后要嚴(yán)密觀察肢體的血液循環(huán)，注意檢查有橈動(dòng)脈搏動(dòng)；觀察手的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能；觀察有無(wú)正中神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征的發(fā)生；抬高患肢。早期進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，1周后增加肩部主動(dòng)訓(xùn)練并逐漸增大運(yùn)動(dòng)幅度，對(duì)腕、手部肌肉進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。3周外固定去除后，開(kāi)始恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂內(nèi)、外旋活動(dòng)范圍的主動(dòng)訓(xùn)練，伸直型骨折主要練習(xí)屈肘位肌肉等張收縮，屈曲型骨折主要練習(xí)伸肘位肌肉等張收縮。禁止被動(dòng)強(qiáng)力屈伸肘關(guān)節(jié)，以避免骨化性肌炎的發(fā)生。
5．前臂雙骨折 也稱(chēng)尺橈骨雙骨折，多發(fā)生于青少年，可由直接、間接及扭轉(zhuǎn)等暴力引起，因治療復(fù)雜、固定時(shí)間長(zhǎng)，容易后遺前臂旋轉(zhuǎn)等功能障礙。
無(wú)論手法復(fù)位外固定或切開(kāi)內(nèi)固定，復(fù)位及固定后要抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及血液循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。復(fù)位固定后1周內(nèi)進(jìn)行握拳、伸指分指及腕關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，在健肢幫助下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。第2周始，患肢可行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練及手指抗阻訓(xùn)練。3周后進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如推墻（骨折端產(chǎn)生軸擠壓力），做肩關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。4周后可行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。外固定期間或骨折未愈合前，禁止前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，約8周后拍片證實(shí)骨折愈合，去除外固定，進(jìn)行前臂內(nèi)外旋主動(dòng)訓(xùn)練、助力訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。有旋轉(zhuǎn)功能障礙時(shí)，用前臂內(nèi)旋與外旋牽引，促進(jìn)前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)。
6．橈骨下端骨折 多為間接暴力引起，跌倒時(shí)手部著地，暴力向上傳導(dǎo)，導(dǎo)致橈骨下端骨折?？煞譃樯熘毙凸钦刍蚍Q(chēng)Colles骨折，以及屈曲型骨折或稱(chēng)Smith骨折。兩者的康復(fù)治療原則基本相同。
復(fù)位固定后肩部懸吊位擺動(dòng)訓(xùn)練。2～3天后進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)和手指屈伸、對(duì)指、對(duì)掌等主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，逐步增加動(dòng)作幅度和用力程度。第2周做手握拳行屈腕肌靜力性收縮訓(xùn)練。第3周增加屈指、對(duì)指、對(duì)掌的抗阻訓(xùn)練。4～6周后去除外固定，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，逐漸增加腕屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)抗阻訓(xùn)練和屈腕、伸腕、前臂旋前、前臂旋后牽引。
7．股骨頸骨折 是指股骨頭下至股骨基底部之間的骨折，多發(fā)生在老年人，與骨質(zhì)疏松有關(guān)。40歲以上骨質(zhì)開(kāi)始疏松，與蛋白質(zhì)缺乏、少運(yùn)動(dòng)、臥床、吸煙飲酒有關(guān)。當(dāng)遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力時(shí)可發(fā)生骨折。由于股骨頭的血液供應(yīng)差，損傷后導(dǎo)致股骨頭壞死。
非手術(shù)治療患者，由于長(zhǎng)期臥床，常引發(fā)一些全身性并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等，甚至危及患者生命。近些年來(lái)，多主張對(duì)股骨頸骨折采用手術(shù)治療，特別是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后3～5天進(jìn)行趾、踝主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練和股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練。第2周增加髖與膝屈伸訓(xùn)練，逐漸增加活動(dòng)幅度。第2月起開(kāi)始雙小腿下垂的坐位訓(xùn)練。第3～4月起，逐步增加下肢內(nèi)收、外展主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、股四頭肌抗阻訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸牽引、起坐訓(xùn)練、站立訓(xùn)練（扶桿、雙下肢同時(shí)負(fù)重）和步行訓(xùn)練（患肢不負(fù)重或部分負(fù)重的三點(diǎn)或四點(diǎn)步行）。骨性愈合后，逐漸增加扶桿站立，雙下肢交替負(fù)重訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)屈伸牽引，單拐步行，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)牽引，手杖步行等訓(xùn)練。
固定期間不盤(pán)腿、不側(cè)臥；2年內(nèi)患肢不宜過(guò)多負(fù)重；避免在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋位時(shí)從座位上坐起，避免在雙膝并攏、雙足分開(kāi)的情況下，身體向患側(cè)傾斜；避免在不平整或光滑的路面上行走；避免重體力活動(dòng)和奔跑等髖關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動(dòng)項(xiàng)目。
8．股骨干骨折 人體最長(zhǎng)最粗的管狀骨，骨干皮質(zhì)致密。在負(fù)重、跑、跳、行走中起重要作用。股骨干骨折多見(jiàn)于兒童及青壯年，由直接或間接暴力引起。骨折須較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)正常強(qiáng)度。
多數(shù)患者可用非手術(shù)療法，可用固定持續(xù)牽引（Braun架），平衡持續(xù)牽引架（Thom-as架），復(fù)位后用牽引裝置維持復(fù)位等，必要時(shí)需做切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)。無(wú)論是內(nèi)固定患者還是牽引治療患者，均應(yīng)盡早進(jìn)行股四頭肌肌力訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練。牽引治療患者，牽引后即可行踝與足部主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。3～4周后，可做髕骨被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，在牽引架上做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈訓(xùn)練。內(nèi)固定患者，可在膝下墊枕，逐漸加高，以增加膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)范圍。在骨折未愈合前，禁止直腿抬高訓(xùn)練。持續(xù)牽引8～10周后拍片證實(shí)有骨愈合，可在維持牽引條件下做髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，防止肌萎縮、粘連和關(guān)節(jié)僵硬。當(dāng)有牢固的骨愈合后，才可取消牽引，于坐位做軀干及髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。體力恢復(fù)后，可開(kāi)始扶雙拐練習(xí)不負(fù)重行走，并逐步過(guò)渡到正常行走。
9．髕骨骨折 髕骨是人體最大的子骨，三角形，為股四頭肌伸膝作用的主要支點(diǎn)。股四頭肌肌腱沿髕骨前方，向下形成髕韌帶，止于脛骨，其兩側(cè)髕旁韌帶構(gòu)成完整的伸膝裝置。
髕骨骨折無(wú)移位者，伸膝位加壓包扎。在復(fù)位、石膏托固定后，疼痛減輕時(shí)即可做髖、踝、足部主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后3～4周，可每天定時(shí)取下石膏托，由治療師做髕骨側(cè)向被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)屈膝和被動(dòng)伸膝訓(xùn)練。外固定去除后，開(kāi)始做主動(dòng)伸膝和抗阻屈膝訓(xùn)練。2周后可做股四頭肌等長(zhǎng)收縮抗阻訓(xùn)練和擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的牽引，逐漸訓(xùn)練由扶拐步行至正常步行。
10．脛腓骨骨折 脛骨中下1／3骨折，由于血液供應(yīng)不充足，很容易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合。小腿嚴(yán)重?cái)D壓傷，會(huì)引起小腿的骨筋膜室綜合征。腓骨上端骨折可能傷及腓總神經(jīng)。
對(duì)穩(wěn)定性骨折，在復(fù)位、固定術(shù)后抬高患肢，2天后開(kāi)始足趾屈伸訓(xùn)練及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。1周后做踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。2周后開(kāi)始屈膝、屈髖訓(xùn)練。6～8周后開(kāi)始扶拐不負(fù)重行走。10～12周后可部分負(fù)重行走，并逐步恢復(fù)正常行走。對(duì)不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)用持續(xù)牽引和外固定的患者，在術(shù)后3～5天開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。去除牽引后，逐步練習(xí)不負(fù)重行走、部分負(fù)重行走至正常行走。在骨折未愈合前，避免平臥位直腿抬高訓(xùn)練或屈膝位主動(dòng)伸膝訓(xùn)練，否則易產(chǎn)生骨折端剪力、成角、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力而影響骨折愈合。
完
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